淺析接受經皮腎鏡碎石取石術的患者發生術中及術后出血的危險因素和防治措施

吳久龍，李巧星，鄭紅芳，黃振華

（江蘇省昆山市第一人民醫院泌尿外科，江蘇 昆山 215300）

淺析接受經皮腎鏡碎石取石術的患者發生術中及術后出血的危險因素和防治措施

吳久龍，李巧星，鄭紅芳，黃振華

（江蘇省昆山市第一人民醫院泌尿外科，江蘇 昆山 215300）

目的：分析進行經皮腎鏡碎石取石術的腎結石患者發生術中及術后出血的危險因素，總結相應的防治措施。方法：對近年來在江蘇省昆山市第一人民醫院泌尿外科接受經皮腎鏡碎石取石術的380例腎結石患者的臨床資料進行回顧性研究，分析其發生術中及術后出血的危險因素，總結相應的防治措施。結果：在這380例患者中，有69例患者發生術中及術后出血。女性、年齡≥60歲、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術前存在尿路感染、手術持續的時間＞100 min、結石的直徑＞2 cm、腎積水的程度為輕度和中度患者術中及術后出血的發生率均高于男性、年齡＜60歲、未合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術前不存在尿路感染、手術持續的時間≤100 min、結石的直徑≤2 cm及腎積水的程度為重度的患者（P＜0.05）結論：高齡、女性、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術前存在尿路感染、手術持續時間較長、結石直徑較大、腎積水的程度較輕都是進行經皮腎鏡碎石取石術的患者發生術中及術后出血的危險因素。醫護人員應通過綜合評估患者的病情、做好風險預案、嚴格遵守手術的流程、積極有效地處理術中及術后出血，減輕患者的痛苦，確保其手術的效果。醫護人員應做好術前評估，嚴格遵守手術指征及手術流程。

經皮腎鏡碎石取石術；出血；術中；術后；防治措施

經皮腎鏡碎石取石術是目前臨床上治療腎結石的常用方法。不過，進行該手術的患者極易發生術中及術后出血，不僅增加其痛苦，而且影響其手術的效果。在本次研究中，筆者通過對近年來在江蘇省昆山市第一人民醫院泌尿外科就診的380例腎結石患者的臨床資料進行回顧性研究，分析接受經皮腎鏡碎石取石術的腎結石患者發生術中及術后出血的危險因素，總結相應的防治措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月至2016年1月期間在江蘇省昆山市第一人民醫院泌尿外科就診的380例腎結石患者為研究對象。在這380例患者中，有208例男性，172例女性，其年齡在16～72歲之間，平均年齡為50.91歲；其中，有352例發生單側腎結石的患者，有38例發生雙側腎結石的患者；有58例合并有輸尿管結石的患者，有89例合并有糖尿病的患者，有101例合并有高血壓的患者；在他們中，有40例患者接受過開放手術治療，有152例患者接受過體外沖擊波碎石術治療。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 對35例患者均采用經皮腎鏡碎石取石術進行治療。具體的手術方法為：對患者進行全身麻醉及氣管插管。待麻醉起效后，將患者擺放為截石位。將輸尿管硬鏡經尿道插入患者的膀胱，在鏡下找到其患側的輸尿管口。經患側輸尿管口為患者逆行插入5F輸尿管導管（插入長度為20～25 cm）至腎盂后，固定好該導管，退出輸尿管硬鏡，然后經輸尿管導管為其逆行灌注生理鹽水。將患者擺放為俯臥位，使其身體呈“拱橋狀”，然后在B超引導下對其進行穿刺。選取第11肋間隙或腋后線至肩胛線間肋緣下為穿刺點。根據患者結石的大小、形狀及分布情況將18 G穿刺針刺入其腎后組中盞（患者腎臟的位置若較低，或其腎上盞內積水的癥狀若較明顯，則將穿刺針刺入其腎上盞），然后引入斑馬導絲、退出穿刺針，用筋膜擴張器將穿刺口擴張至14～16F，建立經皮腎取石通道。在該取石通道內留置F14-F20剝脫鞘，并置入F20.8標準經皮腎鏡，在導絲牽引下進入腎盂內，觀察腎盂腎盞內和輸尿管內結石的情況。使用鈥激光進行碎石，經剝脫鞘將結石沖出患者的體外。術后為患者常規留置雙J導管和F14腎造瘺管。在患者回到病房后，要求其絕對臥床休息，并使用抗生素對其進行預防感染的治療。

1.2.2 判斷患者發生術中及術后出血的方法 在患者接受手術的過程中及手術結束后，觀察其腎造瘺管、輸尿管導管管腔內液體的顏色和量。上述的管腔內若有洗肉水樣液體流出，且持續的時間較長，或有大量鮮紅色液體流出，可判斷患者發生了術中及術后出血。

1.3 統計學分析

本次研究所有數據用SPSS20.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 380例患者術中及術后出血的發生情況

在這380例患者中，共有50例患者在術中及術后發生出血，占患者總數的13.2%。其中，有19例患者在術中（有9例患者在進行經皮腎穿刺的過程中發生出血，有6例患者在接受鈥激光碎石及取石過程中發生出血，有4例患者在進行穿刺口擴張的過程中發生出血）發生出血，占患者總數的5%。有31例患者在術后發生出血，占患者總數的8.2%。在這31例患者中，有16例患者在術后的第1 d發生出血，有15例患者在術后的第2 d或第2 d后發生出血。在這50例發生出血的患者中，有31例患者的出血量＜400 ml，有8例患者的出血量在400～800 ml之間，有10例患者的出血量＞800 ml。在這50例患者發生出血后，有38例患者在經過積極的止血、輸血及制動治療后停止出血，有12例患者在進行介入血管栓塞治療后停止出血。

2.2 對380例患者發生術中及術后出血影響因素的分析

女性、年齡≥60歲、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術前存在尿路感染、手術持續的時間＞100 min、結石的直徑＞2 cm、腎積水的程度為輕度和中度患者術中及術后出血的發生率均高于男性、年齡＜60歲、未合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術前不存在尿路感染、手術持續的時間≤100 min、結石的直徑≤2 cm及腎積水的程度為重度的患者（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對380例患者發生術中及術后出血影響因素的分析

3 討論

近年來，隨著微創外科技術的發展，經皮腎鏡碎石取石術成為臨床上治療腎結石的首選方法。該手術具有碎石、取石徹底、對患者機體造成的創傷較小等優點，受到患者的青睞[2]。不過，患者在接受該手術的過程中及手術結束后均易發生出血，嚴重影響其手術的效果。因此，分析接受經皮腎鏡碎石取石術的患者發生術中及術后出血的危險因素，并總結相應的防治措施具有重要的意義。

通過進行本次研究可知，高齡、女性、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術前存在尿路感染、手術持續時間較長、結石直徑較大、腎積水的程度較輕都是進行經皮腎鏡碎石取石術的患者發生術中及術后出血的危險因素。另外，患者的病情較復雜（如結石的形狀為鹿角形、患有多發結石等）也可導致其發生術后出血[3]。

筆者認為，臨床上在對腎結石患者進行經皮腎鏡碎石取石術治療時，應從以下幾方面對其術中及術后出血進行防治：1）在為患者進行手術前，醫護人員應詳細詢問其病情，并對其進行尿細菌培養等檢查，確保其在身體狀態良好的情況下接受手術[4]。2）在患者接受手術的過程中，醫護人員應嚴密觀察其輸尿管導管及引流管內液體的顏色。患者導管或引流管內的液體若在短時間內變成鮮紅色，或其術野出現紅染，應立即進行處理[5]。在為患者進行鏡下操作時，應盡量減小鏡體擺動的幅度，以減少對其腎段或葉間動脈、靜脈的損傷，避免其發生出血。3）在患者的手術結束后，醫護人員應在其易發生出血的時間段采取相應的防范措施。比如在術后的第1～2 d內，患者若出現血尿，可采取讓其適量飲水、及時夾閉其腎造瘺管、為其使用止血藥等措施對其進行處理。在術后的第3～12 d內，患者若發生遲發性出血（多因術后患者用力不當或過早進行活動所致，故術后應使其絕對臥床休息，禁止其進行劇烈運動）[6]，且出血的量較大，可使用血液制品對其進行治療，以糾正其失血的狀態。對于在短時間內出血較多的患者，應及時使用超選擇腎動脈分支栓塞術對其進行治療。

綜上所述，高齡、女性、合并有糖尿病、肝臟疾病、高血壓、術前存在尿路感染、手術持續時間較長、結石直徑較大、腎積水的程度較輕等都是進行經皮腎鏡碎石取石術的患者發生術中及術后出血的危險因素。醫護人員應通過術前綜合評價患者的病情、做好風險預案、嚴格遵守手術的流程、積極有效地處理術中及術后出血，減輕患者的痛苦，確保其手術的效果。

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