胎盤植入患者行剖宮產(chǎn)緊急子宮切除時機及結局分析

朱曉童, 孔 祥, 王亭婷, 嚴 謹, 胡金菊

(1. 揚州大學醫(yī)學院 醫(yī)學系, 江蘇 揚州, 225001;2. 江蘇省揚州市婦幼保健院, 江蘇 揚州, 225001)

胎盤植入患者行剖宮產(chǎn)緊急子宮切除時機及結局分析

朱曉童1, 孔 祥1, 王亭婷1, 嚴 謹1, 胡金菊2

(1. 揚州大學醫(yī)學院 醫(yī)學系, 江蘇 揚州, 225001;2. 江蘇省揚州市婦幼保健院, 江蘇 揚州, 225001)

胎盤植入; 剖宮產(chǎn)子宮切除; 母嬰結局

胎盤植入是指因前置胎盤、剖宮產(chǎn)史等多種因素導致的異常胎盤種植[1-2]。目前對于胎盤植入處理還缺乏標準治療[3], 尤其是緊急剖宮產(chǎn)子宮切除的手術時機選擇尚缺乏經(jīng)驗。本研究分析胎盤植入發(fā)生的危險因素及行緊急剖宮產(chǎn)子宮切除術的時機和臨床結局，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

選取揚州大學臨床醫(yī)學院和揚州市婦幼保健院2012年9月—2015年8月收治的47例病例。胎盤植入通過ICD-9編碼系統(tǒng)確診。實驗室和病理結果通過醫(yī)院數(shù)據(jù)系統(tǒng)獲得，孕婦年齡、孕產(chǎn)次、孕周、剖宮產(chǎn)時間、剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史、前置胎盤及產(chǎn)前超聲結果、手術失血量、PRBC輸入單位等資料均保存完整。將胎盤植入患者根據(jù)分娩時機分為擇期剖宮產(chǎn)組，即無緊急情況發(fā)生至少提前1 d入院準備剖宮產(chǎn); 急診剖宮產(chǎn)組，即因陰道出血或胎兒窘迫等原因緊急進行的剖宮產(chǎn)。

剖宮產(chǎn)時胎兒娩出后常規(guī)應用催產(chǎn)素，子宮收縮不良后繼續(xù)應用欣母沛和米索，發(fā)現(xiàn)胎盤植入經(jīng)過小心剝離困難則停止剝離，如剝離后出現(xiàn)活動性出血，通常采用局部壓迫縫合、子宮捆綁式縫合、盆腔血管結扎等保守性手術治療，如仍然出血，出血迅速，短時間內(nèi)估計出血量大于1 500 mL, 當上述保守性手術治療方法失敗時，及時與家屬溝通后，行緊急子宮切除術。

2 結 果

3年間兩家三級醫(yī)院的分娩總數(shù)為29 220例，剖宮產(chǎn)14 529例(49.7%), 胎盤植入47例，發(fā)病率為0.16%。在47例胎盤植入病例中, 44例(94%)有人工流產(chǎn)史, 33例(70%)有1～3次或以上剖宮產(chǎn)史, 28例(60%)有剖宮產(chǎn)史合并前置胎盤史。所有患者均至少有1次產(chǎn)前超聲，產(chǎn)前超聲診出率為21例(45%)。擇期剖宮產(chǎn)與急診剖宮產(chǎn)患者一般情況分別如下: 平均年齡分別為30.2歲和31.2歲，平均孕周為36.1周和33.1周，人工流產(chǎn)史病例為27例(93%)和17例(94%), 剖宮產(chǎn)病例為20例(68%)和13例(72%), 前置胎盤史為19例(66%)和15例(83%), 產(chǎn)前超聲診斷病例為12例(41%)和9例(50%)。

胎盤植入的母兒結局見表1。47例患者術中在胎兒分娩后出現(xiàn)難治性產(chǎn)后出血，給予催產(chǎn)素、欣母沛和米索應用后，若仍無效，通常采用局部壓迫縫合及子宮捆綁式縫合、盆腔血管結扎等保守性手術治療。如保守性手術治療無效，當短時間內(nèi)出血超過1 500 mL, 并出現(xiàn)休克癥狀，與家屬溝通后緊急行子宮切除控制出血。29例擇期剖宮產(chǎn)患者中, 12例行子宮切除術，平均失血量1.5 L, 18例急診剖宮產(chǎn)患者中，其中6例行子宮切除術，平均失血量2.4 L。擇期剖宮產(chǎn)中21例新生兒主要因低體質(zhì)量需進NICU治療。急診剖宮產(chǎn)組中, 16例新生兒主要因低體質(zhì)量或Apgar評分低需進NICU治療。

表1 2組胎盤植入產(chǎn)婦和新生兒臨床結局比較(n=47)

與擇期剖宮產(chǎn)比較, *P<0.05。

3 討 論

3.1 胎盤植入的高危因素

有研究[1-2, 4]表明，胎盤植入發(fā)病率為0.3%,胎盤植入的發(fā)病率逐年上升。Eller[5]發(fā)現(xiàn)兩家三級醫(yī)院胎盤植入的發(fā)病率在十二年的研究中從0.054%增加到0.119%, 發(fā)病率增高超過了120%。有剖宮產(chǎn)史的孕婦此次妊娠合并前置胎盤更容易發(fā)生胎盤植入。本項研究中, 3年間胎盤植入的發(fā)病率為0.16%, 與相關報道[6]近似。本研究表明，胎盤植入的相關危險因素有人工流產(chǎn)史(94%)、剖宮產(chǎn)史(72%)、前置胎盤史(70%)。因此，除了剖宮產(chǎn)和前置胎盤，人工流產(chǎn)史在胎盤植入的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要的角色。指導和教育患者進行安全有效的避和降低剖宮產(chǎn)率，進而減少胎盤植入的發(fā)生是婦產(chǎn)科醫(yī)生的一項重要責任[1-2]。

3.2 胎盤植入的產(chǎn)前診斷

胎盤植入的產(chǎn)前診斷對于準確和及時圍產(chǎn)期處理具有積極的意義。大量研究[7]表明，超聲檢查對胎盤植入具有較肯定的產(chǎn)前診斷作用。超聲診斷胎盤植入的敏感性為93%, 特異性為71%。本項研究中，超聲診斷胎盤植入的敏感性僅為45%(21/47), 其主要原因是產(chǎn)前超聲時胎盤植入發(fā)生率較低, B超室醫(yī)生可能缺乏相應的診斷經(jīng)驗，不了解病史，從而導致漏診，必要時聯(lián)合MIR檢查，以提高產(chǎn)前診斷結果，有助于合理選擇剖宮產(chǎn)時機，制定手術方案，減少母兒并發(fā)癥[8]。

3.3 胎盤植入剖宮產(chǎn)時緊急子宮切除時機和 臨床結局

大樣本的臨床研究[9]均顯示對于圍產(chǎn)期緊急子宮切除，胎盤植入已經(jīng)取代子宮收縮乏力上升為首位的手術指征。文獻[9]報道圍產(chǎn)期緊急子宮切除患者中胎盤因素所致者占45%～73.3%, 子宮收縮乏力占26.6%～35.6%。隨著剖宮產(chǎn)率的增加，前置胎盤和胎盤植入的發(fā)生率也會增加。胎盤植入、瘢痕子宮及凝血功能障礙是止血失敗的主要原因。當剖宮產(chǎn)時出現(xiàn)以下情況需考慮立即行子宮切除術: 廣泛的胎盤植入或穿透性胎盤甚至累積膀胱無法分離; 有剖宮產(chǎn)手術史患者出現(xiàn)完全性前置胎盤合并胎盤植入子宮下段及宮頸肌層; 采取系列保守手術治療方法失敗時，出血難以控制需果斷行子宮切除[3]。本項研究中，當短時間內(nèi)，出血迅速，出血量超過1 500 mL, 伴有休克癥狀時，及時與家屬溝通準備實施子宮切除術。Al-Khan等[1]通過比較發(fā)現(xiàn)急診子宮切除術中失血量遠大于擇期子宮切除術中失血量。本項研究中，子宮切除率雖在2組中接近(41%、33%), 但急診剖宮產(chǎn)組患者失血量、新生兒ICU監(jiān)護率均高于擇期剖宮產(chǎn)組，故子宮切除的時機應根據(jù)出血原因、出血量、出血速度、休克程度綜合考慮。并發(fā)癥的預防需要多學科的密切配合和精心的分娩準備，特別是剖宮產(chǎn)術前產(chǎn)科醫(yī)生需要盡可能和家屬溝通，做好相應應急準備，包括圍產(chǎn)醫(yī)學、麻醉學、血管外科，泌尿外科等在內(nèi)的多學科需密切配合，從而減少母兒并發(fā)癥[10-11]。由于子宮切除雖能達到止血的目的，但患者將喪失生殖功能，引起一系列生理、心理的變化，影響患者的生活質(zhì)量，所以子宮切除應根據(jù)病情和患者意愿個體化考慮。

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A

1672-2353(2017)24-090-02

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2017-06-28

江蘇省研究生科研與實踐創(chuàng)新項目(SJCX17_0633)

孔祥