品管圈在提高胎頭位置異常自然分娩率中的效果觀察

魏貞艷 張利華

（濟寧醫(yī)學院附屬醫(yī)院產(chǎn)房 山東 濟寧 272029）

分娩時胎兒所處的胎方位對頭位順利分娩具有重要的意義，頭先露時胎頭不以枕前位俯屈通過產(chǎn)道稱為胎頭位置異常[1]。胎頭位置異常是引起頭位難產(chǎn)的最常見原因，頭位難產(chǎn)則可造成陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)率的升高，影響著自然分娩率。如何及早診斷胎頭位置異常并及時處理，可避免陰道助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)的發(fā)生或降低其對母兒的危害[2]。為提高自然分娩率及降低對母兒的危害，將胎方位轉(zhuǎn)變到有利于順產(chǎn)的枕前位是正確處理產(chǎn)程的重要措施。基線調(diào)研我院2016年2月36例胎頭位置異常產(chǎn)婦的自然分娩率為30.6%。為了更好的提高胎頭位置異常產(chǎn)婦的自然分娩率，我科運用了品管圈來對此進行了一個長期的持續(xù)質(zhì)量改進。眾所周知，品管圈已是一項比較成熟的管理模式，它利用一些管理工具科學有效對工作場所內(nèi)出現(xiàn)的某一問題制定改進措施或方法，達到進一步提高質(zhì)量及成功率的目標。我們通過確定品管圈活動的精神，確立活動目的：提高胎頭位置異常自然分娩率，成立質(zhì)量改進小組,通過各項活動的開展，最終達到了活動目標,現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究對品管圈活動前即2016年2月胎頭位置異常進行數(shù)據(jù)收集，其自然分娩率30.6%。選擇2016年4月-2016年7月實施品管圈活動后入住我院分娩的產(chǎn)婦，實施針對性干預措施，觀察干預措施對提高胎頭位置異常自然分娩率的影響。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈 品管圈由12名護理人員組成。其中副主任護師1名，主管護師1名，由1名副主任護師職稱的護士長擔任圈長，另一名主管護師擔任副圈長。圈名為“團結(jié)圈”。

1.2.2 課題類型 在產(chǎn)程中實施體位管理可降低頭位難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的發(fā)生率，提高陰道分娩率和產(chǎn)科質(zhì)量，保證母嬰安全，減輕產(chǎn)婦的痛苦，減少住院費用[3]，基線調(diào)研：我們的胎頭位置異常產(chǎn)婦的自然分娩率僅為30.6%，故將提高胎頭位置異常自然分娩率作為本次品管圈要解決的課題。并對品管圈成員 進行分工，由圈長負責全面的項目統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)及總體規(guī)劃；由副圈長具體負責制定問題的對策，設(shè)定目標；由1名主管護師與3名護師主要負責數(shù)據(jù)收集、效果檢查；由全體圈員共同參與現(xiàn)場的驗證、數(shù)據(jù)收集、實施對策和鞏固措施。

1.2.3 現(xiàn)狀分析 制定胎頭位置異常自然分娩率低原因查檢表，對胎頭位置異常自然分娩率低原因進行分析。根據(jù)80/20原則改善重點設(shè)定為：“不能及早診斷胎頭位置異常，胎頭位置異常體位干預措施不到位”。

1.2.4 設(shè)立課題目標 根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查及回顧性歷史數(shù)據(jù)分析，山西醫(yī)學科學院附屬醫(yī)院產(chǎn)科對胎頭位置異常產(chǎn)婦采取對側(cè)側(cè)俯臥位，使自然分娩率為69.54%；江西省婦幼保健院產(chǎn)房對胎頭位置異常產(chǎn)婦采取對側(cè)側(cè)俯臥位，使自然分娩率為71.76%；結(jié)合我院工作實際，在評估安全的基礎(chǔ)上，確立了此次活動的目標：選擇胎頭位置異常自然分娩率為≥70.0%，改善幅度為提高近40%。

1.2.5 要因確定 運用5W1H（Why-目的；What-對象；Where-地點；When-時間；Who-人員；How-方法）管理工具，對現(xiàn)場實際情況進行調(diào)查的基礎(chǔ)上，查閱大量文獻，收集現(xiàn)場資料，并對掌握的信息進行了全面認真的研究，綜合分析各方面的因素，針對因果關(guān)系制作胎頭位置異常自然分娩率低特性要因圖。從人、物、環(huán)、法4個方面進行分析。然后根據(jù)團隊共識法；由小組成員根據(jù)迫切性、重要性、可行性進行賦分，每項分值重要原因5分，次要原因3分，一般原因1分；總分180分，根據(jù)80/20原則，主要原因≥144分，見表1。

表1 抬頭位置異常干預措施不到位要因確定

1.2.6 對策選定及方案分析針對要因，逐條分析，最終確定將真因：無體位干預措施的健康教育規(guī)范，對體位干預方法不掌握，健康宣教不到位

作為本研究的主要干擾因素。召開“頭腦風暴會議”品管圈成員探討護理對策，征詢?nèi)漆t(yī)護專家意見，查閱相關(guān)文獻，針對主要干擾因素，逐一制定出方案。見表2。

表2

1.3 實施對策

1.3.1 進行胎頭位置異常診斷能力的培訓和指導，建立雙人診斷機制。對策有以下幾點：將宮口開大3cm時診斷胎頭位置的操作，作為第一產(chǎn)程護理常規(guī)內(nèi)容；修訂陰道檢查操作評分標準；學習B超檢查技術(shù)診斷胎方位：臨床應用超聲早診斷、早處理，盡早找出胎位不正的原因，及時作出正確的處理方法，甚至可在超聲監(jiān)測下手法旋轉(zhuǎn)胎位，使檢查的準確率、轉(zhuǎn)胎位成功率明顯升高，為保證陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)有一定的臨床價值[4]。因此制定了產(chǎn)時B超檢查操作流程；產(chǎn)時應用B超診斷胎頭位置異常，獲得2016年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的臨床技術(shù)準入。

具體過程：a、制作PP課件，進行B超、陰查診斷胎頭位置方法的培訓；b、陰查宮口開大3cm時必須診斷胎頭位置，進行雙人檢查診斷；c、增加實踐機會，每人當班行B超診斷胎頭位置一次；d、完善護理記錄：制定胎頭位置異常記錄模板，完善病歷中護理評估、健康宣教記錄內(nèi)容。

對策效果確認：經(jīng)過培訓后考核，科室37名助產(chǎn)士早期診斷胎頭位置異常的正確率由改善前的21.62%，增加至94.59%（8人→35人）。

1.3.2 制定胎頭位置異常體位干預的健康教育規(guī)范，并進行培訓、考核、督導

對策處置：將《胎頭位置異常體位干預健康教育規(guī)范》作為科室常規(guī)健康宣教內(nèi)容，繼續(xù)定期培訓、考核、現(xiàn)場督導。

具體過程：a、制定胎頭位置異常體位干預的健康教育規(guī)范，并組織學習；b、培訓助產(chǎn)士的溝通技巧，增加產(chǎn)婦依從性；c、制定胎頭位置異常體位干預健康宣教考核評價表，進行現(xiàn)場考核；d、實施胎頭位置異常診斷獎勵機制 每月根據(jù)胎頭位置異常登記，查閱病歷中的護理記錄、健康宣教記錄是否完整，統(tǒng)計個人胎頭位置異常檢查例數(shù)，與績效掛鉤。

對策效果確認：培訓后進行胎頭位置異常體位干預健康宣教現(xiàn)場考核,合格率100%；胎頭位置異常體位干預措施落實有效，胎頭位置異常自然分娩率達80.95%。

2.結(jié)果（表3）

表3

3.討論

品管圈活動改變了護理人員的工作方式，能夠充分發(fā)揮自己的主觀能動性、管理能力和應對問題能力，使工作熱情及積極性有了根本轉(zhuǎn)變[5-6]。此項目通過運用持續(xù)的品管圈活動優(yōu)質(zhì)高效的對胎頭位置異常的產(chǎn)婦進行合理規(guī)范的干預措施，按目標完成了“提高胎頭位置異常自然分娩率”。我科在此次品管圈活動中修訂了陰道檢查操作評分標準；制定了產(chǎn)時B超檢查操作流程，并將產(chǎn)時應用B超診斷胎頭位置異常的技術(shù)，在醫(yī)院里獲得2016年醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的臨床技術(shù)準入；制定了《胎頭位置異常體位干預健康教育規(guī)范》等，使檢查診斷胎頭位置有了一定科學的依據(jù)，通過不斷地培訓學習，做到更有效的診斷胎頭位置的異常與否，并且也可以依據(jù)各項流程和規(guī)范正確的做出指導教育，而不是單純憑著臨床工作經(jīng)驗去給予判斷和干預。

綜上所述，科室通過此質(zhì)量改進項目，提高助產(chǎn)士及早正確診斷和糾正胎頭位置異常的能力，提高胎頭位置異常自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率，減少對母嬰的傷害，促進產(chǎn)科質(zhì)量提高。

[1]郭勝斌，江秀敏，劉秀武等.產(chǎn)程體位干預配合視頻宣教對枕后位產(chǎn)婦分娩的影響[J].中華護理雜志,2015,50（10）:1199-1202.

[2]曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學.北京：人民衛(wèi)生出版社：1999,773.

[3]李東英.產(chǎn)程中產(chǎn)婦采取對側(cè)俯臥位糾正胎方位效果觀察[J].基層醫(yī)學論壇，2013，17（35）:4698-4699.

[4]陳燕紅，張金艷，陳曉嵐.超聲監(jiān)測在頭位難產(chǎn)監(jiān)測中的臨床應用價值[J].《中外醫(yī)學研究》2015 , 10（13）:10-11.

[5]王耕.剖宮產(chǎn)嬰兒早吸吮與母親乳汁分泌研究[J].中國婦幼保健, 2012.23(13):1820-1821.

[6]周杏仙,張慧.以問題為基礎(chǔ)的教學模式在孕期母乳喂養(yǎng)中的教學 應用[J].中華護理雜志,2013,41(7):624-626.