硬膜外復合脈沖式鎮痛泵用于分娩鎮痛的臨床觀察

050011石家莊市第四醫院

近年來，剖宮產率直線上升，主要原因是產婦懼怕自然分娩的劇烈疼痛及擔心胎兒安全。分娩帶來的劇烈疼痛會導致孕婦產生分娩恐懼，引起精神緊張，產程停滯，使得胎兒過久停留于宮內，容易導致缺氧等，最終增加剖宮產率。本研究將硬膜外復合脈沖式鎮痛泵應用于分娩，探討脈沖式鎮痛泵對分娩鎮痛的效果及對產婦的影響。

資料與方法

在本院備產孕婦，臨產后自愿要求采取分娩鎮痛的首次妊娠產婦53例；另隨機抽取53例同段時期要求采取自然分娩的初產婦作為對照組。年齡19～29歲，妊娠37～42周，處于ASAⅠ級。兩組之間年齡、孕周、孕次等一般資料分布差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組孕婦均排除產道異常、明顯頭盆不稱、多胞胎、胎兒宮內窘迫及胎位異常者。

麻醉藥品：枸櫞酸舒芬太尼，甲磺酸羅哌卡因。

方法：①試驗組無痛分娩方法：試驗組53例無痛分娩的產婦，在宮口開大2.0 cm時，開放靜脈通路，給產婦常規吸氧，監測生命體征。由麻醉師常規消毒下選擇L2-3硬腰聯合穿刺，蛛網膜下腔給藥后硬膜外腔留管進行脈沖式鎮痛。見腦脊液流出后，緩慢注入鎮痛劑量藥物(藥物均用0.9%氯化鈉稀釋至1 mL)于蛛網膜下腔，退出腰麻針后向頭端置入硬膜外導管3.5 cm，用膠布固定硬膜外導管，取平臥位。硬膜外腔用藥為0.1%甲磺酸羅哌卡因+0.3 mg/mL的舒芬太尼，宮口近開全時停止用鎮痛藥，以免影響孕婦屏氣用力及預防產后出血。同時觀察產程進展情況，了解宮縮強度及詢問孕婦疼痛程度。宮口開3 cm及開全后進行連續胎心監護。如果產婦具有宮縮乏力情況，在排除骨盆異常后，靜脈緩慢滴注(8滴/min)常規劑量宮縮素，待進入第二產程后指導孕婦正確屏氣用力。觀察新生兒狀況和產后尿潴留等指標參數，若胎兒狀況不佳，則采取剖宮產。②對照組自然分娩方法：孕婦自然進入產程，未采用任何止痛方法，記錄產程中孕婦疼痛狀況和精神狀態，若出現產婦精神過度緊張，可以用鹽酸哌替啶等進行鎮靜治療。孕婦睡醒后仍宮縮乏力可行人工破膜，縮宮素加強宮縮，方法同試驗組。破膜后或者宮口開3 cm后連續胎心監護，待進入第二產程后指導，教孕婦正確屏氣用力，并記錄產時出血量，新生兒狀況和產后尿潴留等指標參數，與試驗組一致，若產婦難以忍受疼痛及胎兒狀況不佳。則采取剖宮產。

疼痛判斷指標：參照WHO疼痛分級法，鎮痛效果共分4級：①0級：無疼痛；②Ⅰ級：輕度疼痛可忍受，不影響正常生活和睡眠；③Ⅱ級：中度持續疼痛，睡眠和生活受一定程度的影響，必要時需要用止痛藥；④Ⅲ級：嚴重的持續性疼痛，并伴有血壓高及脈搏加快等，疼痛難以忍受，必須用止痛藥。判斷0級和Ⅰ級為有效，Ⅱ級和Ⅲ級為無效。

統計學方法：采用IBM SPSS 15.0軟件進行數據處理，組間率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組產婦的基本分娩狀況比較：試驗組中宮縮乏力發生率33.9%，顯著高于對照組的24.5%；試驗組的剖宮產率要低于對照組；兩組在胎兒窘迫、新生兒窒息以及尿潴留方面差異沒有統計學意義，見表1。

表1 兩組產婦的基本分娩狀況比較[n(%)]

兩組產婦疼痛比較：試驗組產婦整個產程中表現比較平靜，大多沒有因疼痛而影響日常生活和造成精神緊張，只有1例產婦可能因麻醉效果欠佳，而導致Ⅲ級疼痛。對照組中只有2例產婦沒有出現明顯的疼痛，33例產婦處于Ⅱ級和Ⅲ級疼痛級別，顯著高于試驗組。

討 論

陰道分娩相比剖宮產的優勢是非常顯著的，不僅有利于新生兒的健康，也可避免因剖宮產導致的瘢痕妊娠。歐美發達國家最常用靜脈麻醉(以多氯安酮為主)，但產婦易過度鎮靜，宮縮乏力；第二產程鎮痛不足，也容易促使新生兒窘迫。并且肌注起效慢，靜脈注射又容易產生惡心癥狀，新生兒也容易出現呼吸抑制等。我國目前多采用硬膜外鎮痛，優勢明顯，或將成為未來分娩鎮痛的首選。

在醫學疼痛指數中，分娩疼痛幾乎等同于燒灼傷痛。出于對分娩疼痛感的恐懼及緊張，很多產婦在早期出現宮縮疼痛尚未臨產時就選擇剖宮產，一部分在臨產以后因無法忍受疼痛或因疼痛、體力消耗過多而要求剖宮產，導致目前剖宮產率明顯增加。因此，分娩鎮痛可緩解甚至消除產婦產程中的疼痛，有利于陰道分娩，還能夠降低胎兒窘迫發生率，顯著降低剖宮產率。

本研究發現硬膜外進行麻醉，結合復合脈沖式鎮痛泵，能夠顯著降低產婦的疼痛，緩解產婦的緊張及恐懼情緒，提高順產率。鎮痛有助于避免產婦過度耗氧，避免胎兒因缺血缺氧導致的胎兒宮內窘迫。

總之，硬膜外復合脈沖式鎮痛泵能使孕婦在無痛的狀態下試產，促進了產程進展，值得臨床推廣應用，但需要注意發生產婦宮縮乏力。

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