羊水細胞培養(yǎng)及核型分析帶教思考

100026首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院檢驗科遺傳組

隨著二孩政策的放開，需要行產(chǎn)前診斷的高齡孕婦越來越多，因此羊水細胞培養(yǎng)及核型分析的工作量也隨之增強、增大。本文就進修生及實習生在羊水培養(yǎng)及染色體核型分析教學中的經(jīng)驗進行論述，望引起細胞遺傳相關領域教師的重視。

羊水細胞培養(yǎng)及收獲的教學方法

羊水細胞培養(yǎng)是產(chǎn)前診斷染色體病的重要手段：由于羊水細胞培養(yǎng)一直存在技術要求高、難度大、培養(yǎng)時間長、易污染、分裂相較少等問題[1]，基層單位進修生或實習生來我室學習前少有接觸羊水產(chǎn)前診斷工作。基于羊水標本的珍貴性及此項工作的特殊性，在帶教時可分4步進行：①首先需向進修生及實習生詳細闡述羊水細胞培養(yǎng)的基本原理及方法、具體實驗步驟、技術操作關鍵等信息，使其從根本上了解羊水細胞培養(yǎng)技術，為接下來的學習打下堅定的理論基礎。此外，還需重點強調細胞培養(yǎng)中的無菌操作觀念，培養(yǎng)學生的無菌操作意識。②向學生示教羊水細胞培養(yǎng)及收獲的基本步驟，示教同時再次結合基本原理讓學生加深理解，如秋水仙素的作用濃度和時間對染色體核型長短的影響，低滲液的作用機理和目的以及對核型松散程度的影響，只有充分掌握原理，在接下來的實驗中遇到問題才知如何查找失敗原因。遇到關鍵步驟時重點強調，使其能夠通觀全局，全面掌握羊水培養(yǎng)及收獲流程。羊水接種后第4～5天開始在倒置顯微鏡下觀察細胞貼壁情況，記錄細胞貼壁形成克隆的大小、密度和數(shù)目，根據(jù)培養(yǎng)瓶細胞貼壁克隆大小適時換液并保留培養(yǎng)。當培養(yǎng)瓶中至少可見2～3個大克隆或3～4個中克隆、密度適中、多數(shù)處于分裂期的圓形發(fā)亮細胞時可視為收獲時間[2]。此次羊水細胞換液及收獲時機至關重要，是細胞培養(yǎng)及收獲的重中之重，在示教過程中要采取圖文結合的方式，讓學生熟記理論的同時，又能在顯微鏡下真實地觀察細胞的生長情況并能做出準確的判斷。③在學生充分掌握并能夠完整敘述出羊水細胞培養(yǎng)及收獲步驟后，挑選生長較好的1～2例羊水標本中的一瓶細胞讓學生練習，帶教老師需同時平行做另一瓶標本，以充分保證產(chǎn)前診斷結果的順利發(fā)出。在真實標本的練習過程中，帶教老師要有足夠的耐心和責任感，充分指出學生的不足之處，及時糾正不良操作習慣和實驗中的錯誤，使其從一開始就養(yǎng)成良好的操作習慣。④根據(jù)少量標本練習結果，向學生指出實驗過程中的問題并及時調整實驗中的細節(jié)問題。少量多次練習合格后，可讓學生增加標本量以鞏固練習。鑒于羊水細胞培養(yǎng)的特殊性，在學生練習過程中，帶教老師時刻不能放松監(jiān)督、指導，充分保證實驗的順利進行，直至完全獨立操作。

核型分析教學方法

G顯帶核型分析是細胞遺傳學中最常用的顯帶方法，特性是顯帶方法簡單恒定、帶型穩(wěn)定、保存時間長。如果說羊水細胞培養(yǎng)及收獲是細胞遺傳學的重點，核型分析則是難點。不同于傳統(tǒng)的醫(yī)學檢驗工作，核型分析需要實驗室技術人員擁有豐富的經(jīng)驗和熟練程度。對于從未接觸過該領域的進修生或實習生無疑非常陌生。在核型分析方面帶教老師應該遵循以下步驟，讓學生循序漸進地學習：①初步了解人類染色體的數(shù)目、形態(tài)、顯帶技術；充分認識染色體區(qū)帶命名規(guī)則，包括染色體界標、區(qū)、帶等，全面了解并熟練掌握染色體核型的符號、術語縮寫、核型描述及書寫規(guī)則。可讓學生參考人類細胞基因組學國際命名體系《ISCN 2016》，此書為細胞遺傳及分子遺傳的重要參考書籍。②在學生充分了解核型分析的基礎知識后，帶教老師需在實際工作過程中向學生一一講解和展示核型分析的具體細節(jié)，包括軟件的分析及應用、每條染色體的條帶特征(圖1)及口訣、核型分析的技術要點等，隨后讓學生熟悉、記憶并分辨每條染色體。③待學生能夠對人類正常的46條染色體大致分辨時，需讓其通過繪畫的形式在白紙上對原始染色體核型(圖2a)進行分析并標注具體號數(shù)(圖2b)，帶教老師再對其進行批改，及時指出和講解容易混淆的染色體條帶，并應讓學生反復練習。實踐證明，此種練習方法能夠最有效地提高學生對于染色體的辨識能力。④學生有了一定的辨識能力后，可讓其分析未知結果的羊水標本，帶教老師作為初審要嚴格把關，及時審閱學生的分析結果，指導并修正學生標記有問題的染色體條帶，使學生在實踐中提高，在錯誤中成長。⑤讓學生辨識異常標本，這是染色體核型分析識別的最高境界。當正常的46條染色體辨識清楚后，可讓學生隨機抽取實驗室以前積累的所有染色體異常標本并進行判讀，寫出報告核型后再與之前的報告結果相對應，查找不足，查漏補缺，進一步提高核型分析的辨識能力，以達到全面掌握的最終目標。

圖1 46條染色體及條帶特征

圖2a 羊水細胞核型原圖

圖2b 學生標注后的圖

遺傳咨詢在產(chǎn)前診斷中的應用

原則上要求具有足夠遺傳學、胎兒學及實驗室知識背景的醫(yī)師并應通過嚴格的資格認定后才可對患者進行遺傳咨詢。而對于細胞遺傳學檢測到的羊水染色體異常的遺傳咨詢雖不是實驗室技術人員必須掌握的知識，但只有充分了解到染色體數(shù)目異常(性染色體異常、常染色體異常、mar染色體等)、染色體結構異常(易位、倒位、缺失、重復、插入等)以及嵌合體等各類染色體異常的臨床意義以及對生育結局的影響，才能更加準確地完成羊水染色體核型分析報告的發(fā)放。因此，在臨床的工作過程中，對于工作中出現(xiàn)的羊水染色體異常要及時向學生傳授講解。此外，還可讓學生通過查閱中英文文獻全面了解和掌握此種染色體異常在產(chǎn)前診斷中的意義，讓學生進一步深入了解、全面掌握，必要時還可讓學生向遺傳咨詢師請教學習。

羊水細胞培養(yǎng)及核型分析中的倫理和道德問題

以人為本，換位思考，要求進修生和實習生也必須具備一個合格醫(yī)務工作者應該具有的道德品質和行為規(guī)范[3]。因此，對于產(chǎn)前診斷中遇到的常見問題，如患病胎兒的風險大小、夫婦再懷孕的可能性大小、再次懷有疾病胎兒的風險多大，需要讓學生設身處地了解孕婦及家屬的思想負擔，權衡利弊，積極主動溝通，為孕婦提供科學可行的建議[4]。

羊水細胞培養(yǎng)及核型分析是產(chǎn)前診斷中最重要的實驗環(huán)節(jié)，責任重大，關乎每一個家庭的切身利益。因此，在帶教學生時，不僅需要帶教老師將技術全面且準確無誤地教授，也要注重學生倫理道德的培養(yǎng)，絕不觸犯法律法規(guī)，為提高國家和民族的生育質量及人口素質貢獻出自己的力量。

[1]李萍,劉珍,梁品容.產(chǎn)前診斷中羊水細胞培養(yǎng)技術的改良及應用體會[J].廣東醫(yī)學,2004,7(12):1443-1444.

[2]梁梅英,黃振宇,宋桂寧.產(chǎn)前診斷中羊水細胞培養(yǎng)方法的研究[J].中國臨床醫(yī)學,2008,15(1):103-105.

[3]張晉,呂振波.醫(yī)學倫理教育在職業(yè)生涯規(guī)劃中的實踐探索[J].中國醫(yī)學倫理學,2009,3(4):36-38.

[4]山丹,于松.產(chǎn)前診斷教學初探[J].醫(yī)學教育管理,2016,3(S2):106-108.