腹腔鏡低位直腸癌保肛術中雙吻合器技術與經肛門拖出式吻合術臨床療效比較

李 亮

(遼寧省人民醫院，遼寧 沈陽 110016)

腹腔鏡低位直腸癌保肛術中雙吻合器技術與經肛門拖出式吻合術臨床療效比較

李 亮

(遼寧省人民醫院，遼寧 沈陽 110016)

目的探究腹腔鏡低位直腸癌保肛術中雙吻合器技術與經肛門拖出式吻合技術的療效差異。方法根據治療方法不同，將83例在腹腔鏡下行低位直腸癌保肛手術患者分為2組，其中43例采用雙吻合器技術治療為實驗組，40例使用經肛門拖出式吻合技術治療為對照組。分別于術后3個月、6個月采用本土化大腸癌患者生命質量測定量表QLQ-CR68中文版問卷對2組患者生活質量進行評估。結果實驗組手術時間、術中出血量、腹腔引流量、腸功能恢復時間、術后留置尿管時間和術后住院時間均明顯短于或少于對照組(P均<0.05)，淋巴結清掃數明顯多于對照組(P<0.05)，術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。術后3個月，2組QLQ-CR68問卷中軀體功能、角色功能等13項指標比較差異存在統計學意義(P均<0.05)；術后6個月，2組間差異越來越大，有顯著性差異的指標達到17項；實驗組術后3個月計20項指標與6個月時比較差異有統計學意義(P均<0.05)；對照組術后3個月有15項指標與6個月時比較差異有統計學意義(P均<0.05)。結論與經肛門拖出式吻合技術相比，雙吻合器技術的手術時間、術中出血量、腹腔引流量、術后留置尿管時間、術后住院時間和并發癥發生率顯著縮減，清掃淋巴結數更多，且可獲得更好的術后生活質量。

腹腔鏡；低位直腸癌保肛術；雙吻合器技術；經肛門拖出式吻合技術

結直腸癌是我國常見的惡性腫瘤之一。據近幾年調查顯示，結直腸癌在我國發病率呈逐年增高的趨勢[1]。我國結直腸癌患者較西方人有“三高”的特點：①我國中青年人發病率高；②直腸癌的發病率顯著高于結腸癌；③在直腸癌中，低位直腸癌發病比例最高。基于以上特點，保肛術的發展對于我國直腸癌患者尤為重要。因為，年輕勞動力對于一個家庭，乃至整個社會都有重要的意義。然而，目前對于低位直腸癌的治療，還沒有統一的標準術式。只是有研究顯示，保肛術與其他術式相比病死率沒有差異[2]。隨著科學技術的進步與創新，腔鏡技術越來越成熟，對低位直腸癌的治療也日臻完善，使得保肛手術取得良好臨床效果[3]，但腹腔鏡直腸癌保肛術中仍以吻合技術為難點[4]。因此，選擇一個恰當的吻合術對保肛手術的預后至關重要。本研究就腹腔鏡低位直腸癌保肛手術中雙吻合器技術與經肛門拖出式吻合技術的臨床療效進行評價，以期獲得良好的臨床效果。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取遼寧省人民醫院2013年8月—2014年6月共83例行低位直腸癌保肛手術患者，MRI、CT及直腸超聲內鏡等檢查示患者均無腫瘤侵犯、轉移情況；腫瘤距齒狀線3 cm以內，最近1 cm。排除其他腸道疾病，且無嚴重的心腦肝腎等功能障礙和其他不能耐受手術的情況，并簽署知情同意書。根據入選患者治療方法不同分為對照組40例和實驗組43例，2組基線資料比較差異均無統計學意義(P均>0. 05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線情況比較

1.2手術方法 所有患者術前1 d進行腸道準備，術前預防性應用抗生素。所有患者取頭低腳高截石位，采用氣管插管全身麻醉。在患者右側臍部作10 mm切口，穿刺氣腹，氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。分別于臍部置觀察孔，左、右麥氏點及右鎖骨中線平臍3個操作孔。腹腔鏡下手術操作嚴格遵循無瘤原則。實驗組：在右下腹麥氏點置入可彎曲的直線切割閉合器，并在腫瘤下方2～3 cm處將封閉直腸切斷，左下腹切口縱向延長至5 cm 左右，將塑料保護套放入，并將標本移出。于結腸處置入一次性管型吻合器抵釘座，荷包縫合予以固定，縫合關閉左下腹切口，于肛門置入管型吻合器與抵釘座對接擊發, 最后完成結腸與直腸吻合。對照組：采用肛門拖出式直腸遠端閉合技術，將卵圓鉗經肛門伸入, 游離乙狀結腸、直腸并經肛門套疊翻出。在腫瘤遠端2～3 cm處將直腸切斷并將吻合器抵釘座置入近端腸管，荷包縫合固定，隨后還納腹腔。遠端直腸使用閉合器閉合，縫合閉合端。經直腸還納，最后將吻合器經肛門插入完成直腸與結腸吻合。

1.3觀察指標 對比實驗組和對照組在手術時間、術中出血量、腹腔引流量、腸功能恢復時間、術后留置尿管時間、清掃淋巴結數和術后住院時間等方面差異，同時分析2組患者術后并發癥發生情況[5]。肛門功能評價：患者術后隨訪1，3和6個月時依文獻[6]方法評價肛門功能狀況。優：排糞前有排糞意識，能控制2 min以上，排糞1～4次/1～3 d；良：干糞能自行控制，偶有稀糞隨排氣流出及夜間失禁，能區別糞與氣，排糞意識不明顯，能控制1～2 min，排糞1～10次/1～3 d；差：干稀糞失禁，不能區別排糞排氣，排糞前無排糞意識，術后排糞持續無規律。生活質量問卷: 采用由姜丹等制定的本土化大腸癌患者生命質量測定量表QLQ-CR68中文版分別于術后3個月、6個月進行生活質量評估，共26個單項，各單項積分越高表示整體生活質量越好[7]。

2 結 果

2.1手術情況 83例患者均一次手術成功，無需中轉開腹。實驗組手術時間、術中出血量、腹腔引流量、腸功能恢復時間、術后留置尿管時間和術后住院時間均明顯少于或短于對照組(P均<0.05)，淋巴結清掃數明顯多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術情況比較

2.2術后并發癥 實驗組患者的術后并發癥發生率明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后并發癥比較

2.3肛門功能評估 2組術后肛門功能評價均無統計學意義(P均>0.05)。見表4。

表4 2組術后肛門評估結果比較 例

2.4不同時間生存質量QLQ-CR68比較 2組術后3個月生存質量QLQ-CR68比較，軀體功能、角色功能與情緒功能等13項差異存在統計學意義(P<0.05)；術后6個月比較，存在顯著性差異的項目更多，達到17項；實驗組術后3個月計有20項生存質量QLQ-CR68單項評分與術后6個月時比較差異有統計學意義(P均<0.05)；對照組術后3個月有15項指標與術后6個月比較差異存在統計學意義(P<0.05)。見表5。

3 討 論

隨著科學技術的進步，達芬奇手術系統于2002年在美國完成了第1例機器人結直腸癌手術。近些年，達芬奇手術系統在國內也掀起一股熱潮。但是，由于使用費用較高等原因，限制了機器人的推廣[8]。相關研究表明，腹腔鏡直腸癌保肛術的療效與開腹效果相同[9]。因此，在直腸癌治療方面，腹腔鏡仍然是主流[10-11]。目前腹腔鏡吻合技術主要有以下3種：①雙吻合器技術；②人工吻合技術；③經肛門拖出式吻合技術。當前最具爭議的是第一種與第三種。

本研究結果發現，雙吻合器技術與經肛門拖出式吻合技術在保留肛門功能方面療效差異沒有統計學意義，都取得良好效果。從總體來講，這兩種吻合技術沒有差異，都能達到保肛效果。但是，就某些細節來看，這兩者之間，還是存在許多差異。實驗組手術時間、術中出血量、腹腔引流量、術后留置尿管時間和術后住院時間明顯少于對照組。手術時間的縮短，既可以減少患者術中的創傷，又節約術者時間，為其他患者服務。而術中出血量、腹腔引流量、術后留置尿管時間和術后住院時間的減少，更是有利于患者術后的恢復以及減少患者的住院費用，增加醫院病床的周轉。另外，實驗組淋巴結清掃數比對照組多，減少了腫瘤復發轉移的風險。值得注意的是，對照組術后并發癥發生率明顯高于對照組，無論是實驗組還是對照組，切口感染往往更容易合并其他并發癥，因此，術后應該合理使用抗菌藥物，防止細菌感染。由于手術部位的特殊，對這些并發癥的處理尤為困難[12]。并且，切口感染容易伴隨其他術后并發癥，增加術后恢復難度。因此，手術時操作要輕柔，充分擴肛，避免暴力擴肛而致使肛門括約功能損傷。而在術后2組肛門功能評估方面無論是術后1個月、3個月還是6個月，差異均無統計學意義。可能與樣本量有關，也可能兩種術式在保留肛門功能上差異不明顯。術后3個月，2組差異主要體現在功能項目方面。而術后6個月，則體現在臨床癥狀的改善。可能原因是雙吻合器較經肛門拖出式吻合所需住院時間少，可使患者更早的恢復軀體活動、融入日常生活有關。本研究實驗組術后3個月與術后6個月有22項指標存在顯著性差異，對照組有18項存在差異。并且無論是實驗組還是對照組，術后的生活質量隨著時間延長趨于好轉。這種情況的出現，可能與胃腸道功能的代償性適應、自我心理的調節和化療的調整等有關。因此，在臨床實踐中，并發癥發生率低的吻合技術更具有適用性。

表5 2組QLQ-CR68生活質量問卷積分比較分)

注：①與對照組比較，P<0.05；②與術后3個月比較，P<0.05。

總而言之，低位直腸癌保肛術中，保留肛門功能是關鍵，而肛門括約能力主要依賴于直腸肌環、直腸周圍自主神經及直腸黏膜的神經感受器等功能的完整性。在保留肛門功能方面，雙吻合器技術與經肛門拖出式吻合技術的臨床效果相似。但是，雙吻合器技術術后并發癥發生率更低一些，而且在手術時間、術中出血量、腹腔引流量、術后留置尿管時間、清掃淋巴結數和住院時間等方面更具有優勢，并且雙吻合器技術可以提高患者的術后生活質量。因此在腹腔鏡低位直腸癌保肛手術中推薦使用雙吻合技術。但是，術者一定要根據患者腫瘤的具體位置及大小選擇適當的吻合技術，不可以一味地套用，這樣才可以有效地提高腹腔鏡低位直腸癌保肛術的成功率。除此之外，在術中操作時，雖然腹腔鏡技術是微創的，但術者在操作過程中一定要輕柔，避免過度牽拉，以免造成腸道功能紊亂以及腸瘺的危險等不良后果。遺憾的是，本研究沒能對兩種吻合技術進行1年、3年和5年生存率的相關研究，以致在術后腫瘤轉移復發方面缺乏相關資料。但是，筆者相信，隨著研究的深入，科學技術的發展，低位直腸癌的保肛手術一定會越來越完美。不僅在腫瘤治療方面取得突破，還能更好地提高患者的生活質量。

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