超脈沖CO2點陣激光與Nd:YAG激光治療痤瘡凹陷性瘢痕的臨床療效

陳志剛，胡榮膺，伍鳳嵐

（福建省龍巖市上杭縣中醫(yī)院美容科，福建 龍巖，320004）

激光是治療痤瘡凹陷性瘢痕的主要方法，無論是安全性還是有效性都要優(yōu)于化學法、組織填充法等其他方法，并且其臨床療效及安全性已經(jīng)得到了實踐的證實。目前常用的激光治療方法有剝脫性激光療法、非剝脫性激光療法以及點陣激光療法[1]。其中，剝脫性激光可引起時間較為持久的色素沉著、水腫、紅斑、毛細血管擴張等不良反應(yīng)，而非剝脫性激光雖然也會引起上述不良反應(yīng)，但大多程度較輕且為一過性，點陣激光不良反應(yīng)程度更輕，同樣為一過性，僅有暫時性的紅斑出現(xiàn)[2]。就安全性而言，超脈沖二氧化碳點陣激光非常可靠，但是在治療行其主要適用于直徑較小的瘢痕，對直徑稍大的瘢痕的治療效果依然有待進一步研究。本文選擇2017年1月至次年1月期間收治的80例痤瘡凹陷性瘢痕患者，試探究超脈沖二氧化碳點陣激光及Nd:YAG激光這兩種激光療法的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取2017年1月至次年1月期間收治的80例痤瘡凹陷性瘢痕患者，按照其采取的不同方法將其分入研究組與對照組。為兩組患者進行臨床資料的對比：對照組：女性患者31例，男性患者9例；年齡20～36歲，平均（28.3±8.1）歲；病程1～11年，平均（6.1±5.4）年。研究組：女性患者32例，男性患者8例；年齡19～37歲，平均（28.1±9.0）歲；病程2～10年，平均（6.2±4.9）年。對比兩組患者的年齡分布、性別構(gòu)成、病程長短等基線資料，差異全部不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可進行統(tǒng)計學對比。

1.2 方 法

治療前，為兩組患者使用中性洗面奶——資生堂珊珂綿潤潔面泡沫作面部清潔并以清水沖洗干凈，于相同光照條件下對面部進行拍照并存檔。在面部瘢痕處涂抹利多卡因軟膏，并以塑料保鮮膜給予1～2h的封包，隨后以蒸餾水沖洗殘存的麻醉劑乳膏，以碘伏消毒瘢痕處及周圍皮膚[3]。

研究組使用JZ - 2型治療儀行超脈沖二氧化碳點陣激光治療。治療時根據(jù)瘢痕大小、深淺對上述參數(shù)進行調(diào)節(jié)，首次治療確保光斑間距在1毫米左右，穿透度在2mm左右，行圓形掃描，光斑直徑在4mm左右，頻率為280至350Hz，能量密度為每平方厘米40至60MJ，密度為10%，激光掃描次數(shù)為2次左右。掃描可以令瘢痕和周邊皮膚形成自然的過渡。最后，按照疤痕大小確定掃描范圍，點陣間距則取決于瘢痕大小。若瘢痕直徑小于5mm則設(shè)定為1到1.2，若瘢痕直徑大于等于5mm則設(shè)定為1.1到1.3，覆蓋率為1%～1.8%[4]。若首次治療患者未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則可將治療能量調(diào)整到20至40MJ，其他參數(shù)不變。治療間隔為3～4w，1個療程為4次。

對照組使用鉺激光治療儀行Nd:YAG激光治療。治療前先測試皮膚溫度，控制溫度在30到35℃之間，隨后以低流量測試光斑反映皮膚表面溫度，治療過程中確保皮膚表面溫度在42到45℃之間，根據(jù)實際狀況在“前冷-激光模式，能量10MJ”、“中冷--激光模式，能量13MJ”、“后冷-激光模式，能量18MJ”中進行調(diào)節(jié)，給予2到3輪的治療，若患者皮膚出現(xiàn)均勻的輕微紅斑則證明療效最佳[5]。此方法治療間隔同樣為3～4w，1個療程為4次。

術(shù)后，為患者冰敷2h手術(shù)部位，以減輕熱損傷；同時，每日早晚各外敷一次丙酸氟替卡松軟膏、每日外敷4次重組人表皮生長因子凝膠、口服3次維生素C和維生素E。術(shù)后每4小時換藥一次，1日后才可洗臉且只能使用中性洗面奶，不得涂抹化妝品，避免暴曬，禁食刺激食物[6]。

1.3 觀察指標

對比兩組患者的溫哥華瘢痕量表評分與不良反應(yīng)發(fā)生率。溫哥華瘢痕量表可以用于評估患者瘢痕的厚度、色澤、柔軟度及血管分布，分值越高則瘢痕表現(xiàn)越明顯，此量表評分的評估時間為治療前及治療后1個月[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

納入到實驗研究中的患者其所有臨床數(shù)據(jù)均以21.0版本的SPSS統(tǒng)計學軟件包進行檢驗。其中的不良反應(yīng)發(fā)生率等計數(shù)資料均以（n，%）表示，行卡方值檢驗。而溫哥華瘢痕量表評分等計量資料則以（x±s）表示，行t值檢驗。若兩組數(shù)據(jù)在統(tǒng)計計算后P＜0.05，則分組結(jié)果均存在統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 溫哥華瘢痕量表評分

治療前，研究組與對照組的溫哥華瘢痕量表評分分別為（8.0±2.0）分與（8.0±1.0）分，二者較為相近，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 0.0，P＞0.05）；治療后，兩組患者的溫哥華瘢痕量表評分均有下降，研究組為（4.0±1.0）分，對照組為（6.0±1.0）分，研究組的評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 8.9，P＜0.05）。

2.2 不良反應(yīng)

研究組有1例患者發(fā)生紅斑，2例患者色素沉著，0例患者毛細血管擴張，共有3例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，該組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為7.5%；對照組有1例患者發(fā)生紅斑，0例患者色素沉著，1例患者毛細血管擴張，共有2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，該組的不良反應(yīng)總發(fā)生率為5%，研究組稍高于對照組但不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.2，P＞0.05）。

3 討 論

痤瘡是一種常見的慢性炎癥與毛囊皮脂腺疾病，多發(fā)生于青春期，患者多有粉刺、膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)等臨床表現(xiàn)。痤瘡患者中有95%左右存在不同程度瘢痕，按照其表現(xiàn)形式可以分為凹陷性痤瘡瘢痕、肥大性痤瘡瘢痕、瘢痕疙瘩三種，其中又以凹陷性瘢痕最為常見[7]。如果說瘢痕形成于修復(fù)過程中膠原蛋白結(jié)構(gòu)的錯亂、由膠原蛋白所構(gòu)成的真皮層的缺損以及肌纖維細胞的異常增生，那么凹陷性瘢痕便是皮膚細胞在膠原酶、多種蛋白水解酶的降解作用下細胞外基質(zhì)被吸收和分解、細胞組織液過少所導致的[8]。

對于痤瘡凹陷性瘢痕，目前臨床常用的治療方法有：①填充治療法：這種方法主要適用于碾壓型和箱車型凹陷瘢痕，術(shù)前需要進行皮膚磨削處理，術(shù)中將脂肪、自體培養(yǎng)的成纖維細胞、透明質(zhì)酸、牛膠原蛋白、整形用膠原、硅制劑等填充到皮下，以恢復(fù)皮膚的正常輪廓。但是由于填充劑種類不同，材料各異，因此容易引發(fā)不良反應(yīng)，不推薦使用。②化學剝脫法：使用三氯乙酸、水楊酸或果酸等化學剝脫劑來破壞皮膚表皮細胞，使受損的皮膚得以修復(fù)，實現(xiàn)對皮膚質(zhì)地的改善。其中三氯乙酸酸性與腐蝕性較強，可導致蛋白質(zhì)變性，若濃度較大容易使患者出現(xiàn)瘢痕；果酸可使角質(zhì)層變薄，分散基底層黑色素，促表皮化，但是其酸性較弱，療效不是非常明顯；水楊酸可以去除角質(zhì)上皮細胞之間靠共價鍵相連接的間脂質(zhì)，適用于膚色較深的患者，但是用量過大可引起水楊酸中毒。這些特性使得化學剝脫法并不推薦使用。③激光療法：激光療法可分為傳統(tǒng)激光與點陣激光兩種，而傳統(tǒng)激光又可以分為剝脫性激光與非剝脫性激光兩種，其中常規(guī)二氧化碳激光、Nd:YAG激光為剝脫性激光，532nmKTP激光（綠光）、585nm脈沖染料激光（黃光）、1064/1320nm Nd：YAG激光（紅外光）、1450nm二極管激光（紅外光）則為非剝脫性激光療法，而本文所涉及的超脈沖二氧化碳點陣激光、點陣Nd:YAG激光則為點陣激光。

傳統(tǒng)二氧化碳激光的波長為10600nm，作用深度可達20～30μm,在不引起出血的同時可以剝脫皮膚表皮與部分真皮，通過熱刺激來修復(fù)損傷的皮膚，使新的膠原纖維與網(wǎng)狀纖維不斷增生，但是這種激光療法需要較長的恢復(fù)時間，可能需要1～3個月或者更長時間；常規(guī)Er：YAG激光具有比二氧化碳激光更溫和的剝脫作用，其靶組織為水，具有比二氧化碳激光強16倍的吸收能量，但是其穿透深度較淺，在重塑真皮和刺激膠原組織增生方面不如二氧化碳激光，并且剝脫性激光可導致時間較為持久的紅斑等不良反應(yīng)，因此臨床應(yīng)用受限。585nm脈沖染料激光主要用于治療I類或II類皮膚的瘢痕增生患者，這類患者皮膚顏色較淺，不參與能量競爭，血管供應(yīng)減少，可以促進膠原重排；1064/1320nm Nd：YAG激光對中輕度凹陷性痤瘡瘢痕有一定療效；1450nm二極管激光可用于刺激膠原重排與改善皮膚紋理，同樣可以用于治療凹陷性瘢痕。就安全性而言，這些非剝脫性激光療法都是基于選擇性光熱作用的原理，將不同波長的激光作用在水、黑色素、血紅蛋白等靶組織上，使真皮的膠原纖維得以在選擇性刺激下再生，由于這種方法侵襲性較弱，因此有效率僅有40%到50%，相較于膚色較淺的患者，對膚色較深的患者更有治療價值，因此臨床應(yīng)用有限。與上述激光療法相比，點陣激光無論是療效還是安全性都要更加顯著。點陣Nd:YAG則是將釔鋁石榴石晶體作為激活物質(zhì)，發(fā)射出連續(xù)的激光，其借助點陣式激光所具有的機械效應(yīng)與局部光熱效應(yīng)來使真皮及其血管受到損傷，從而使膠原蛋白變形，激活組織修復(fù)能力，增加真皮層膠原纖維含量，促進纖維細胞增殖[10]。而超脈沖二氧化碳點陣激光則是基于點陣式光熱解作用原理將排列成矩陣形式的激光打倒皮膚表面，形成具有一定深度的微孔，通過熱刺激激活皮膚組織的愈合機制，使瘢痕組織氣化，使膠原纖維得以重新排列與增生，達到修復(fù)瘢痕的目的[11]。其治療中形成了許多細小的微孔，這些微孔具有適當?shù)纳疃?、寬度與密度，既能實現(xiàn)對痤瘡瘢痕的有效治療，也能獲得良好的散熱效果，不易引起熱損傷，因此被用作治療痤瘡凹陷性瘢痕的一線療法與“金標準”[12]。當然，值得注意的是點陣Nd:YAG激光的侵襲性不如超脈沖二氧化碳點陣激光，其治療是借助機械熱效應(yīng)，因此療效要稍遜于超脈沖二氧化碳點陣激光。結(jié)合本文結(jié)果與他人研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，研究組的溫哥華瘢痕評分與劉孝兵研究結(jié)果較為相近并且低于對照組（P＜0.05），可見研究組的超脈沖二氧化碳點陣激光對凹陷性痤瘡瘢痕有更加顯著的治療效果；而兩組在不良反應(yīng)率上較為相近（7.5% vs 5%），這意味著在安全性上兩種方法都比較可靠，因此臨床可優(yōu)選超脈沖二氧化碳點陣激光。

在痤瘡凹陷性瘢痕的治療上，超脈沖二氧化碳點陣激光、Nd:YAG激光均有比較顯著的療效與安全性，但是相比之下，超脈沖二氧化碳點陣激光療效更加顯著，因此臨床應(yīng)為符合手術(shù)指征的患者優(yōu)先選擇這種治療方法。

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