CBL結合PBL教學模式在腫瘤科留學生臨床教學中的應用

陳心 夏靜宇 曹德東 何曉琴 徐細明

[摘要] 目的 探討以案例為基礎的教學模式（CBL）結合問題為導向的教學模式（PBL）在腫瘤科留學生臨床教學中的應用效果。 方法 選擇2016年2月～2017年2月武漢大學人民醫院實習的60名留學生，采用隨機數字表法分為實驗組（30名）和對照組（30名）。對照組采用傳統教學法，實驗組采取CBL結合PBL教學模式。通過對腫瘤理論知識，病例分析能力和臨床操作技能的考試評價教學效果，同時采用問卷調查的方式對教學滿意度進行評價。 結果 兩組留學生實習前腫瘤理論知識、病例分析能力和臨床操作技能成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）；實習結束后實驗組理論知識及病例分析考試成績明顯高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；兩組臨床操作技能考試成績比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。此外，實驗組在提升學習興趣、自主學習能力、提高臨床思維以及增強溝通協調能力方面的滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 在腫瘤科留學生臨床教學中CBL結合PBL教學模式提高了臨床帶教質量，增強了留學生的學習主動性，提高了臨床思維能力和實踐應用能力。

[關鍵詞] 案例教學法；問題教學法；留學生；臨床教學；腫瘤學

[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）10（a）-0053-04

Application of CBL combined with PBL teaching method in clinical oncology practice teaching for international students

CHEN Xin1 XIA Jingyu2 CAO Dedong1 HE Xiaoqin1 XU Ximing1

1.Cancer Center， Renmin Hospital of Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430060， China； 2.School of Foreign Languages and Literature， Wuhan University， Hubei Province， Wuhan 430072， China

[Abstract] Objective To investigate the application effect of case-based learning （CBL） combined with problem-based learning （PBL） teaching method in clinical oncology practice teaching for international students. Methods From February 2016 to February 2017， 60 international students in Renmin Hospital of Wuhan University were selected， and they were divided into the experiment group （30 cases） and the control group （30 cases） by random number table. The experiment group was given CBL combined with PBL teaching method， while the control group was given the traditional teaching method. Theoretical knowledge examination， case analysis， clinical operating examination and questionnaire investigation were used to evaluate the teaching effect and satisfaction. Results Before teaching， theoretical knowledge， case analysis and clinical operating scores in two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Theoretical knowledge scores and case analysis scores in experiment group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. There was no statistically significant difference in the clinical operating scores of two groups （P > 0.05）. In addition， the satisfaction rate of improving learning interest， autonomous learning ability， improving clinical thinking and enhancing communication and coordination ability in the experiment group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion CBL combined with PBL teaching mode in clinical oncology international students teaching can improved the quality of clinical teaching，

近年來，隨著我國經濟及教育水平的不斷發展，越來越多的海外留學生選擇在我國學習和深造，醫學專業的留學生人數也在逐年攀升。努力提高醫學留學生的臨床實習質量一直是每個臨床帶教老師的責任和宗旨。除了臨床教學自身的教學難點外，文化差異、語言交流障礙特別是專業詞匯的理解與溝通，日常臨床工作繁重是每個帶教老師所面臨的問題[1]。傳統的教學模式是每日常規查房和教學查房的帶教模式。由于存在以上的諸多問題，帶教老師和留學生之間，留學生與患者之間缺乏深入、暢通的交流。不能對臨床問題展開深入的溝通與交流，從而對留學生學習的興趣和帶教老師的積極性均產生負面影響，影響臨床教學質量[2]。目前國內許多學者對臨床教學模式進行了大量的探索和研究，其中以問題為導向的教學模式（PBL）[3]和以案例為基礎的教學模式（CBL）[4-5]被許多醫學高等院校所采用并應用于以漢語為母語的本科生教學中[6]。然而，由于國際留學生的帶教通用語言為英語，不僅包括日常用語交流，也包括醫學專業詞匯術語的應用[7]，PBL和CBL教學模式對英文水平要求較高，因而較少被應用于留學生教學中。本研究中筆者聯合CBL和PBL來指導留學生臨床學習，探索提高留學生腫瘤科臨床教學水平的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月～2017年2月在武漢大學人民醫院腫瘤科臨床實習的留學生共60名。將實習留學生按入科時間順序編號，同一時間相同序號，采用隨機數字表法隨機分為兩組。實驗組30名，其中女10名，男20名，平均年齡（20.70±0.22）歲；對照組30名，女8名，男22名，平均年齡（20.63±0.21）歲。兩組留學生均為同一年級，國籍主要包括印度、巴勒斯坦、伊朗等西亞國家，熟練掌握英文，但不能用中文進行日常對話，已完成基礎理論課學習。兩組學生性別、年齡、英文水平、中文水平、學習基礎等一般資料比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

兩組實習教學均由1名副主任醫師+1名主治醫師+1名住院醫師組成的團隊進行臨床帶教，實習周期均為2周。教學活動結束后，進行腫瘤理論知識，病例分析能力和臨床操作技能考試，同時采用問卷調查的方式對教學效果和教學滿意度進行評價。

1.2.1 實驗組 每周組織3次教學查房，主治醫師提前準備好1～2份病例，選擇有典型癥狀、體征且輔助檢查完善、并能積極配合的患者，提前征得患者及家屬同意。事先向留學生布置學習內容和問題，留學生自行查找文獻。住院醫師帶領留學生對患者進行病史詢問及體格檢查，每人完成一份住院病歷書寫。最后，由副主任醫師主持下引導留學生對病例進行分析和提問，留學生通過討論發表各自對問題的理解和解決方法，對病例提出的自己的診斷，鑒別診斷和診療計劃。副主任醫師進行課堂總結，梳理三基（基本知識、基本理論和基本技能）知識要點和相關知識新進展。例如查房主題是“肝占位待查”時，主治醫師可以事先提出以下問題：根據“肝占位”的病史，如何進行問診和體格檢查，需要完善哪些檢查，與“肝占位”相關的診斷和鑒別診斷，肝癌的診斷標準和治療原則。然后由住院醫師帶領留學生對患者進行病史采集，體格檢查，病歷書寫。副主任引導留學生回答上述問題，討論并提出新的問題，各級醫師對教學查房各個環節進行點評，副主任醫師對知識要點進行總結，并闡述新的醫學進展。

1.2.2 對照組 按照三級醫師查房制度，副主任醫師每周2次，主治醫師每天1次，住院醫師每天2次，帶領留學生進行床邊問診，查體，收集輔助檢查資料，隨后提出診斷和治療方案，并對相關的臨床知識進行講解。每周3次講課，講課時長為1 h，主要內容為腫瘤科常見病、多發病的診療規范和最新進展。

1.3 效果評價

所有學生均實習2周，實習結束后兩組采用相同的試卷考試。其中理論知識40分，病例分析能力40分，臨床操作技能20分，滿分100分。理論知識和病例分析能力采用筆試，臨床操作技能采用現場模擬操作評分。此外，自主設計包括學習興趣提升、自主學習能力提升、臨床思維能力提高、溝通能力提高和團隊協作能力增強內容的問卷，采用不記名問卷調查的方式在學習結束時對學生展開調查，在調查過程中排除一切干擾，獨立和如實完成后，迅速收集問卷。共發放問卷60份，回收有效問卷60份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組實習前成績比較

實習前兩組理論知識，病例分析能力和臨床操作技能比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組實習后成績比較

實習后實驗組理論知識、病例分析能力和總分成績均高于對照組，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。而兩組臨床操作技能比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.3 兩組實習后滿意度比較

實驗組在提升學習興趣、自主學習能力、臨床思維以及增強溝通能力和團隊協作能力方面的滿意率高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

近20年來，隨著我國高等教育水平提升、經濟實力增強、社會日益開放和國際地位彰顯，來華留學教育，特別是醫學教育的發展取得了較好成績。《2010年度來華留學報告》顯示我國本科教育中對自費留學生吸引力最大的專業是醫學，47.2%準備自費來華留學的國際學生申請接受醫學本科教育，15年間西醫留學生人數增長近25倍，從1999年的1402人增至2013年的34 899人[8]。盡管醫學專業學生規模日益壯大，然而與我國的出國留學生數相比，來華留學生人數仍有較大差距，如何發展來華留學醫學教育，提高留學生醫學教育質量對我國具有重要的現實意義。目前，留學生均熟練掌握英語，但漢語水平普遍較低，與我國目前尚未重視漢語水平測試有關。留學生進入臨床后基本不能與患者交流，阻礙其參與臨床實踐，減低學習興趣，使臨床教學質量大大降低。另一方面，我國大部分醫學院的留學生醫學教育的模式仍以授課老師講授為主，照本宣科，不注重與留學生互動交流及反饋[9]。沒有一種方法是適用于所有課程的，教師需要根據本課程的特點來擇優選用，甚至在一門課程中的不同階段采用不同的教學方法。目前國內外主要的醫學教學方法有講課[10]、小組討論[11]、翻轉課堂[12]、PBL[13-14]、CBL[15-16]、計算機輔助教學（CAI）[17-18]等。除此之外，對反饋評價的認真分析也是找準改進方向的一個有效途徑。留學生一般比較樂于表達自己的學習感受，教師通過設計適合本課程特點的教學調查表，在教學進程中的口頭交流與結束時的反饋調查，收集到本課程教學長處與不足的豐富信息，從中發現有價值的線索，對于促進教師提高教學質量大有幫助。

傳統的教學模式是以授課為基礎的學習模式（LBL）[19]，這種方法對語言的要求相對較低，能節省教學時間，一次性將教學內容灌輸給學生，但是由于留學生處于被動地位，缺乏主觀能動性，從而使獲取信息有限，也缺乏獨立思考和應用實踐的機會。

在本研究中，根據腫瘤科的教學要求，筆者摸索了針對外國留學生的教學方法。首先，由帶教老師選取典型的案例，住院醫師帶領留學生對患者進行病史詢問及體格檢查，每人完成一份住院病歷書寫，并對病例進行獨立判斷，做出診斷和診療計劃，然后向留學生布置學習內容和問題，留學生帶著問題自行復習腫瘤科基礎知識要點，腫瘤科常見病、多發病的癥狀、體征、輔助檢查、診斷、鑒別診斷及治療預后。教科書不能解答的問題，通過查閱文獻來尋找答案，并通過這樣的學習方式產生新的問題。最后，在主任醫師主持下進行討論分析，引導留學生發表自己對問題的理解和解決方法，對病例提出的自己的診斷、鑒別診斷和診療計劃。主任醫師進行課堂總結，梳理三基（基本知識、基本理論和基本技能）知識要點和相關知識新進展。通過學習前后的考察和留學生的調查問卷反饋，筆者發現實習前兩組無論是理論知識成績、病例分析能力考試成績還是臨床操作技能差異都沒有統計學意義，而實習后，CBL與PBL相結合的教學模式較傳統授課對照組能顯著提高留學生的理論知識和病例分析能力，但是對留學生的臨床操作能力較對照組無顯著差異。從教學反饋來看，CBL與PBL聯合組的留學生在提升學習興趣、自主學習能力、臨床思維能力以及溝通能力和團隊協作能力方面的滿意度明顯高于對照組。

留學生大多從小學階段開始就已經適應了討論式的教學方式，而國內通常的LBL模式讓他們難以長時間集中精力聽課。同時留學生習慣在講課過程中提問，這種情況往往會打斷老師的思路，而老師若不能及時回答他們的問題，又會減低他們的學習熱情和興趣。CBL與PBL相結合的教學模式充分調動學生的積極性，通過發現問題，提出問題，解決問題達到幫助幫助留學生訓練臨床思維能力和建立夯實的理論知識體系的目的。此外，這種模式生動有趣，實現師生雙方良好的互動，使留學生對學習產生濃厚的興趣和成就感。通過對典型病例的直接接觸，使留學生能理論聯系實際，不但建立正確的臨床思維方式，掌握常見疾病的診斷，鑒別診斷和治療方法，還能使留學生通過具體的工作事務，對醫生這個特殊的職業產生使命感和榮譽感。CBL與PBL相結合的教學模式不僅提高了留學生的學習積極性，增強了學習效果，也提升了教師的教學水平，開拓了教學思路，為不斷探索新的、高效的、有學科特色的教學模式提供依據。

雖然CBL與PBL相結合的教學模式有較為明顯的優勢和特色，但需要帶教老師投入大量的時間和精力，且對帶教老師的個人素質有較高的要求；對留學生方面，學生也需要具有較強的學習興趣和學習能力。因此，如何應用CBL與PBL相結合的教學模式來提高留學生的臨床操作能力將是筆者未來教學工作中的難點和重點。在當前互聯網蓬勃發展的時代，微信平臺[20-21]、慕課[22-25]等新興的技術手段層出不窮，對傳統的教學模式帶來了巨大的挑戰，如何運用這些新技術更好的為留學生服務，如何提高留學生醫學教育質量將值得筆者未來進一步的探索。

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（收稿日期：2018-03-26 本文編輯：蘇 暢）