胡小芳教授運用左歸丸加減預治療卵巢低反應臨證經驗

1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450000；2.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000

由于女性生育年齡的延后，導致越來越多的高齡女性采取輔助生殖技術助孕。體外受精-胚胎移植作為一項日漸成熟的輔助生殖技術，在生殖醫學科的應用越來越廣泛。控制性卵巢刺激(Controlled Ovarian Stimulation，COS)是通過促性腺激素使用，在可控條件下刺激卵巢，使其同時生長發育和成熟多個卵泡，從而獲得一定數量的高質量卵母細胞。但有研究表明, 在COS中, 卵巢低反應的發生率為9%～24%[1]。而此類患者在COS中，周期取消率高達76%，臨床妊娠率低至3.2%～14%[2]。卵巢低反應(Poor Ovarian Response，POR)是卵巢對于促性腺激素(Gn)的刺激反應不良的病理狀態，此病主要有COS過程中Gn用藥天數多及劑量大、發育及成熟的卵泡數量少、獲取的卵泡數少、優質胚胎率低和臨床妊娠率低、周期取消率高等特點[3]。

胡小芳教授從事中醫婦產科臨床及研究30余載，尤其對女性生殖內分泌疾病的治療經驗豐富。對采取輔助生殖技術的不孕患者，胡小芳教授在左歸丸加減的基礎上，通過辨證論治對POR患者進行預治療，與促排卵藥物序貫協同作用，從而提高獲卵數、受精率及優質胚胎率，同時為胚胎提供優渥的著床及生長條件。

1 病因病機

POR是輔助生殖技術過程中衍生的病名,古代醫書并無專門論述。依據POR患者臨床證候，可歸屬于傳統醫學“ 月經不調”、 “血枯”、“不孕”等病。傳統醫學認為腎藏精，主生長發育與生殖，為機體陰陽之根本。《素問·上古天真論》中論述“天癸”，發于先天之精，養于后天之精。天癸充盛，則月事以時下，故有子；若天癸衰竭，則天癸竭，形壞而無子也。前人有“經水出諸腎”之說。故臨床上醫家認為，POR的主要病機應以腎虛為本,兼后天失養之脾虛、氣機不暢之肝郁、氣陰損耗之氣陰兩虛等[7]。胡小芳教授認為，此病的發生原因有二：一是基礎物質不足；二是推行動力不足。而腎精是人體的基本物質基礎，腎精化腎氣，是機體功能活動的原動力。若腎精腎氣充盛, 則可潤養胞宮胞脈，促進卵子發育及成熟和子宮內膜的生長；若腎精腎氣匱乏，潤養不足，則卵子數少且質量欠佳。“女子以血為本”，是故婦人一生，經胎產褥，皆以血為物質基礎，血盛則女性生理機能正常，血衰則女性生理機能低下。而COS是在藥物影響下，取得數量較多的高質量卵子的過程，需要更多的物質儲備和合成動力。因此胡小芳教授主張，可將本病病機概括為腎精虧虛，氣血兩虛，以補腎填精，益氣養血為治則，選方左歸丸加減。

2 左歸丸加減預治療

組方：熟地黃、山萸肉、麩炒山藥、龜板、阿膠、枸杞子、菟絲子、牛膝、女貞子、墨旱蓮、甘草。于COS前服用3個月經周期。

方解：左歸丸加減重用熟地滋腎填精，大補真陰；山茱萸滋補肝腎而澀精；山藥滋腎固精而養陰；龜板、阿膠均為血肉有情之品，龜板重于補陰，阿膠大補氣血；川牛膝益肝腎而強腰膝；枸杞子、女貞子、墨旱蓮補益肝腎，滋陰止血；菟絲子陰陽雙補，補腎固精，補肝明目，補脾止瀉。現代研究發現[8]，補腎中藥對女性生理的干預作用，主要體現在對性腺軸的調節、卵泡的發育成熟及排卵機制的干預、卵巢局部細胞因子及特異性受體水平的調控、整體調節性激素水平及受體和改善子宮內膜容受性等幾個方面。

3 驗案舉隅

患者朱某，女，39歲。2017年8月10日初診。末次月經：2017年8月1日，月經色淡質稀，少量血塊，舌淡暗，脈沉弦。就診時因屢次促排失敗而見胸悶不舒，情志抑郁，疲倦，乏力，食欲不振，眠差。病史：因“男方弱精癥”于某醫院行體外受精-胚胎移植。2016年9月長方案促排取卵11枚，配成優質胚胎0枚，移植后未著床。2017年1月微刺激方案促排共取卵20枚，配成1枚囊胚。2017年5月移植囊胚1枚，未著床。2017年8月3日查性激素：FSH：18 mIU/mL，LH：8 mIU/mL。診斷為POR,左歸丸加減治療：熟地黃30 g，山萸肉20 g，麩炒山藥20 g，牛膝12 g，龜板10 g，阿膠12 g，菟絲子20 g，枸杞20 g，女貞子20 g，墨旱蓮20 g，柴胡12 g，黃芩12 g，鉤藤20 g，甘草6 g。20劑，水煎服，日1劑。

2017年9月3日經來潮復診，訴情緒好轉，疲倦乏力改善，但自覺夜間燥熱，多夢。守上方加制首烏20 g，黃芩加至20 g。

2017年10月10日月經來潮復診，訴諸癥好轉，守上方繼服。

2018年3月1日隨訪：訴于2017年11月月經第3天查FSH：10 mIU/mL，LH：8 mIU/mL。當月微刺激方案促排取卵12枚，配成3枚凍胚，1枚囊胚，于2018年2月8日移植1枚囊胚，2018年2月23日測血HCG：204 mIU/mL。

按語：胡小芳教授運用中醫臨床思維，認為本病應補腎為大法，兼以益氣養血，選用大補腎精之左歸丸為基礎方，運用整體觀念，辨證論治。血瘀：加丹參、雞血藤；血熱：加黃芩，丹皮；肝郁：加柴胡、黃芩。本案根據患者既往病史，可診斷為POR。結合患者就診時癥狀體征，辨屬腎精不足，氣血虧虛，兼見肝郁氣滯。是故在左歸丸基礎上給予疏肝理氣之黃芩、柴胡，并予鉤藤以鎮靜安神。然左歸丸滋膩厚重，不免礙胃生熱，故加大黃芩之量以清熱瀉火。同時給予制首烏輔助鉤藤安神之效。既根于本源求治，又不忘兼癥施治，標本兼治，以達到預期的治療目標。

4 小結

胡小芳教授采用補腎填精、益氣養血之左歸丸加減對POR患者進行預治療，給予患者個體化的治療方案，不僅針對胞宮胞脈等生殖系統來調整激素水平，提高卵巢反應性，提高獲卵率及獲卵數，更是對患者臨床癥狀及體征進行了改善，為POR患者治療質量提供保障，也為提高POR患者COS質量及效率提供了一種可供臨床參考的思路與方法。