利用術前CT評估胰腺因素對胰體尾切除術后胰瘺的影響分析

陳易平

【摘要】 目的：探討利用術前CT評估胰腺因素預測胰體尾切除術后臨床性胰瘺的發生。方法：收集福建醫科大學附屬第一醫院2011年1月-2018年1月收治的110例行胰體尾切除術的患者的臨床資料，術前CT評估包括胰腺預切線厚度、主胰管擴張情況及胰腺質地（胰腺CT值/脾臟CT值）。結果：臨床性胰瘺發生率為20%，單因素分析顯示胰腺預切線厚度[（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001]及胰腺外惡性病變（5/22 vs 6/88，P=0.027）與臨床性胰瘺顯著相關。根據受試者工作曲線確定胰腺預切線厚度截止值為15.35 mm（曲線下面積=0.895，P<0.001）。多因素分析顯示胰腺預切線厚度≥15.4 mm是臨床性胰瘺獨立危險因素（OR=28.41，P<0.001）。結論：利用術前CT測量胰腺預切線厚度有助于預測胰體尾切除術后臨床性胰瘺的發生。

【關鍵詞】 CT； 胰瘺； 胰體尾切除術

【Abstract】 Objective：To assess whether pancreatic factors obtained with preoperative computed tomography （CT） may predict the occurrence of a clinical postoperative pancreatic fistula （POPF） after distal pancreatectomy（DP）.Method：The clinical data of 110 patients who given distal pancreatectomy admitted to the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2011 to January 2018 were selected，preoperative CT evaluation included pancreatic pre-tangent thickness， main pancreatic duct dilatation and pancreatic texture （pancreatic CT value/splenic CT value）.Result：The incidence of clinical pancreatic fistula was 20%.Univariate analysis showed that the thickness of pancreatic precut line [（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001] and extrapancreatic malignant lesions （5/22 vs 6/88，P=0.027） were significantly correlated with clinical pancreatic fistula.The 15.35 mm cutoff value for TPC was determined according to the receiver operating characteristic （ROC） curve， the area under the ROC curve was 0.895（P<0.001）. TPC≥15.4 mm was identified as a significant independent risk factor of clinical POPF in multivariate analyses（OR=28.41，P<0.001）.In the subgroup of thick pancreatic cut-line，all four patients with dilated MPD developed clinical POPF.Conclusion：A preoperative CT scan evaluating the thickness of the pancreatic cut-line could help to predict the occurrence of clinically POPF after DP.

【Key words】 Computed tomography； Pancreatic fistula； Distal pancreatectomy

First-authors address：The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou 350005，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.005

胰體尾切除術后胰瘺仍然是一個臨床相關的未解決難題，在術后30 d內，有超過1/3的患者發生胰瘺，1/4的患者出現嚴重并發癥[1-3]。目前討論最多的是胰腺切除方式與胰瘺關系，國外已有3個RCT與此相關，但得到均為陰性結果，故高胰瘺發生率可能主要來自胰腺自身因素，而并非胰腺切除方式[4-6]。故此研究對在本院行胰體尾切除術患者的術前CT進行胰腺因素評估，并收集相關臨床資料進行回顧性分析，對術后臨床性胰瘺行多因素回歸分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集福建醫科大學附屬第一醫院2011年1月-2018年1月行胰體尾切除術110例患者的臨床資料。納入標準：胰腺腫塊、胰腺外惡性侵犯及創傷，無廣泛轉移、全身情況可耐受手術者。排除標準：患者臨床資料不完整或者隨訪中斷；患者有精神疾病不能配合調查者；術后死亡的患者。其中男43例，女67例；年齡16～86歲，平均（42.7±10.2）歲；BMI為16.44～27.40 kg/m2，平均（20.8±4.21）kg/m2；19例患者患有糖尿病，6例患者既往有急性胰腺炎病史。患者及家屬簽署手術知情同意書，本研究符合醫學倫理學規定。

1.2 CT資料收集方法 術前CT評估使用東芝320排CT機（Toshiba Medical Systems，Otawara，Japan），并結合術后復查CT收集以下三種因素，（1）胰腺預切線厚度：根據術前術后CT對比確定胰腺預切線位置，后于術前CT門脈期下測量胰腺預切線厚度以減少胰腺后方脾血管對該測量的誤差。（2）胰腺質地：文獻[4]研究顯示利用胰腺CT值/脾臟CT值可客觀評價胰腺質地，于CT平掃期測量記錄胰腺預切線處胰腺CT值及脾臟CT值。（3）主胰管擴張情況：對胰頭處直徑>3 mm或胰體尾處直徑>2 mm則定義為主胰管擴張[5]，記錄主胰管是否擴張。

1.3 臨床性胰瘺判定標準 根據國際胰瘺研究小組（ISGPF）2016年更新的臨床性胰瘺定義：術后>3 d時，引流液淀粉酶含量大于血清淀粉酶正常值上限的3倍，且與臨床治療預后相關，需臨床干預的胰瘺[6]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0統計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，單因素使用單因素Logistic分析，多因素分析采用二元Logistic回歸模型，采用逐步進入法。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況及術后病理情況 所有手術均由同一手術組醫生完成，70例（63.6%）行腹腔鏡手術，51例（46.4%）合并脾切除術，29例（26.4%）合并其他多器官切除（如結腸、左腎、小腸、胃等）。胰腺切除方式上83例（75.5%）使用切割閉合器切除胰腺，檢查斷端如無出血不行多余縫合處理，余27例（24.5%）使用超聲刀切除胰腺，主胰管手術刀切開，主胰管斷端用3-0 proline縫線結扎，胰腺殘端以3-0 proline縫線“魚嘴”式連續縫合關閉。術后病理：胰腺癌26例（23.6%）、黏液性囊腺瘤15例（13.6%）、漿液性囊腺瘤15例（13.6%）、神經內分泌瘤13例（11.8%）、實性假乳頭狀瘤13例（11.8%）等，因胰腺外惡性病變行胰體尾切除術11例（10.0%）。

2.2 全部患者手術均順利完成，22例（20.0%）患者出現術后臨床性胰瘺，2例患者出現C級胰瘺合并腹腔膿腫需二次手術行壞死組織清除術，術后恢復順利。對是否出現臨床性胰瘺分為胰瘺組（22例）及非胰瘺組（88例）。根據CT資料分析，胰腺預切線厚度9.0～24.0 mm，平均（14.8±8.3）mm，胰腺CT值/脾臟CT值0.43～1.47，平均（0.81±0.53），13例（11.8%）有主胰管擴張。單因素分析顯示，兩組胰腺預切線厚度[（18.1±2.8） mm vs （13.7±2.5）mm，P<0.001]及胰腺外惡性病變（5/22 vs 6/88，P=0.027）比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。胰腺CT值/脾臟CT值（P=1.000）和主胰管擴張情況（P=0.303），見表1。對胰腺預切線厚度及臨床性胰瘺行ROC曲線分析，見圖1，顯示胰腺預切線厚度截止值為15.35 mm時（曲線下面積=0.895，P<0.001），預測胰瘺的特異度為77%，靈敏度為91%，陽性預測值為50%，陰性預測值為97%。據胰腺預切線厚度截止值15.35 mm將其轉化為分類變量（胰腺預切線厚度≥15.4 mm vs 胰腺預切線厚度<15.4 mm）。多因素分析顯示胰腺預切線厚度≥15.4 mm是臨床性胰瘺獨立危險因素（OR=28.41，P<0.001）。見表2。

3 討論

胰腺切除術無論是良性還是惡性，對外科醫生都是具有挑戰性的手術，除了其手術本身難度大，術后具有高并發癥也是仍待解決的難題之一，而并發癥中最常見術后胰瘺發生，胰十二指腸切除術術后胰瘺發生率接近13%，胰體尾切除術術后胰瘺發生率則可高達30%。因此如何在手術后避免胰瘺的發生就顯得尤為重要。

通過術前CT可便捷的檢測三個因素：胰腺預切線厚度、胰腺質地（利用胰腺CT值/脾臟CT值）及主胰管擴張情況[7-8]。在2011年，首次提出了胰腺厚度可影響胰體尾切除術后胰瘺的發生[9]，隨后Okano等[10]也強調了胰腺厚度的重要性。Ecker等[11]嘗試從2 026例行胰體尾切除患者中確定胰瘺的風險評分，卻以失敗告終，但該研究中并未包含胰腺厚度。厚的胰腺預切線意味著更大的胰腺切面及更多的胰管分支，本研究中在厚的胰腺預切線患者中有4例合并主胰管擴張，該4例患者均出現了術后胰瘺，故對于厚的胰腺預切線合并主胰管擴張的患者，胰瘺風險是否有進一步增加，需待進一步研究證實。胰腺質地柔軟，在對殘端進行縫合時會使胰腺組織撕裂或者破壞造成胰瘺的發生，如果縫合過密又會造成胰腺組織缺血壞死，單縫合較松又會使胰腺縫合不全而造成胰瘺的發生，在胰體尾的手術中，多數患者殘留的胰腺主胰管不擴張或者較細，術中主胰管結扎不牢靠，從而造成了胰瘺發生的風險。因此在進行手術時，胰腺質地就顯得尤為重要，但是對胰腺質地的判斷現階段仍無有效方法，胰腺質地的判斷主要還是通過術者術中主觀觸摸判斷，該判斷因人而異，且腔鏡手術中無法判斷[12-14]。

有些學者在對胰體尾切除術后，進行胰腺殘端行胰胃吻合可以減少胰瘺的發生[15-16]。但這些附加手術具有操作復雜，手術時間延長，并且遠期效果不明確，并且也增加了其他并發癥發生的可能。如果術前影像學檢查或術中探查提示有近端胰管梗阻性因素，胰腺斷端應與空腸或胃后壁行吻合引流胰液，能防止近端胰管內高壓所導致的胰瘺，因此進行相應的影響學評估就顯得尤為重要[17-18]。故對胰腺質地需制定客觀評價標準，但目前暫無研究評價何種客觀判斷方式是最準確的。術前CT是一種可靠簡便的辦法，目前為止，尚無RCT或前瞻性研究證實對厚的胰腺使用何種切除方式是最佳的。有研究報道對厚的胰腺預切線使用切割閉合器可增加胰體尾術后胰瘺風險，因切割閉合器在胰體尾切除術中是最常用的手術方式[19-20]，故如何改進其使用十分重要。

綜上所述，胰腺預切線厚度是胰體尾切除術后臨床性胰瘺發生的獨立危險因素，利用術前CT測量胰腺預切線厚度有助于胰體尾切除術后胰瘺的風險評估。

參考文獻

[1]金瑩，陸曉燕，安勇.一例腹腔鏡膽囊切除術并發胰瘺患者的護理[J/OL].實用臨床護理學電子雜志，2017，2（48）：153-155.

[2]安勇，蔡輝華，江勇，等.腹腔鏡下胰體尾切除術術后胰瘺的危險因素分析[J].江蘇醫藥，2017，43（21）：1535-1538.

[3]魏兆榮，顧玉青，張彬，等.運用直線切割閉合器的胰體尾切除術后胰瘺的危險因素分析[J].川北醫學院學報，2017，32（5）：765-767.

[4]王有龍.胰十二指腸切除術中胰腸吻合改良及胰瘺預防策略[D].北京：中國人民解放軍軍事醫學科學院，2017.

[5]楊美文，鄧永，黃濤，等.胰十二指腸切除術后胰瘺的高危因素及胰體部平掃CT值對其預測價值的分析[J].第三軍醫大學學報，2017，39（11）：1177-1182.

[6]張浩，譚春路，李可洲.胰體尾切除術后胰瘺的危險因素分析[J].中國普外基礎與臨床雜志，2016，23（2）：192-197.

[7]楊明，王春友.胰體尾切除術后胰瘺預防及處理[J].中國實用外科雜志，2015，35（8）：834-838.

[8]毛由軍，陳鐘，賈玉清.胰十二指腸切除術中不同胰腸吻合方式和胰管引流方式對胰瘺的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（7）：111-113.

[9]吳文廣，張文杰，顧鈞，等.ERCP輔助治療胰體尾切除術后胰瘺8例報告[J].中國實用外科雜志，2014，34（11）：1080-1082.

[10] Okano K，Oshima M，Kakinoki K，et al.Pancreatic thickness as a predictive factor for postoperative pancreatic fistula after distal pancreatectomy using an endopath stapler[J].Surgery Today，2013，43（2）：141-147.

[11] Ecker B，McMillan M T，Vollmer C M.Risk Factors and Mitigation Strategies for Pancreatic Fistula after Distal Pancreatectomy： Analysis of 2，026 Resections from the International， Multi-Institution Distal Pancreatectomy Study Group[J].Journal of the American College of Surgeons，2017，225（4）：S137.

[12]張波，依馬木買買提江·阿布拉，易超，等.胰十二指腸切除術后胰瘺發生的危險因素分[J].中國普通外科雜志，2015，24（3）：327-331.

[13]包蔚雷，高圓圓，張京平，等.閉合器閉合胰腺殘端降低遠端胰腺切除術后胰瘺的發生率[J].江蘇醫藥，2014，40（12）：1414-1416.

[14] Kawai M，Hirono S，Okada K，et al.Randomized Controlled Trial of Pancreaticojejunostomy Versus Stapler Closure of the Pancreatic Stump During Distal Pancreatectomy to Reduce Pancreatic Fistula[J].Annals of Surgery，2016，264（1）：180-187.

[15] Uemura K，Satoi S，Motoi F，et al.Randomized clinical trial of duct-to-mucosa pancreaticogastrostomy versus handsewn closure after distal pancreatectomy[J].Br J Surg，2017，104（5）：536-543.

[16] Fukuda Y，Yamada D，Eguchi H，et al.A novel preoperative predictor of pancreatic fistula using computed tomography after distal pancreatectomy with staple closure[J].Surgery Today，2017，47（10）：1180-1187.

[17] Edge M D，Hoteit M，Patel A P，et al.Clinical significance of main pancreatic duct dilation on computed tomography： Single and double duct dilation[J].World Journal of Gastroenterology，2007，13（11）：1701-1705.

[18] Bassi C，Marchegiani G，Dervenis C，et al.The 2016 update of the International Study Group （ISGPS） definition and grading of postoperative pancreatic fistula：11 Years After[J].Surgery，2017，161（3）：584-591.

[19]吳明蓬，張笑，劉曦嬌，等.術前CT測量的胰管直徑和胰腺厚度對胰十二指腸切除術后胰瘺的預測價值[J].中國普外基礎與臨床雜志，2014，21（8）：1019-1023.

[20]王有財，韓廣森，王松濤，等.橫結腸系膜包裹胰腺殘端并縫扎預防全胃胰體尾脾臟切除術后胰瘺[J].實用醫學雜志，2014，30（7）：1130-1131.

（收稿日期：2018-08-20） （本文編輯：周亞杰）