姜曼蕾 許飛

【摘要】 目的：探討瞬時彈性成像技術（TE）動態監測評估代償期肝硬化患者短期內食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）風險。方法：選取2016年7月-2018年7月本院收治的代償期肝硬化患者200例。根據6個月內是否發生EVB將其分為對照組（未發生）和觀察組（發生），各100例。分別測量患者入院時及治療3、6個月的肝臟彈性硬度值（LSM）并進行比較。結果：兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；入院時，兩組LSM值比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療3、6個月時，兩組LSM值均高于入院時，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：TE動態監測評估代償期肝硬化患者短期內EVB風險價值高，值得在臨床推廣應用。

【關鍵詞】 瞬時彈性成像技術； 代償期肝硬化； 短期內； 食管胃靜脈曲張破裂出血； 風險；動態監測評估

【Abstract】 Objective：To evaluate the short-term risk of esophagogastric variceal bleeding（EVB） of compensated cirrhosis patients by transient elastography（TE） dynamic monitoring.Method：A total of 200 patients with compensated cirrhosis in our hospital from July 2016 to July 2018 were selected.According to whether EVB happened within 6 months，they were divided into control group（not happened） and observation group（happened），100 cases in each group.The elastic hardness values （LSM） of the patients at admission and 3 and 6 months after treatment were measured and compared.Result：The general information between two groups of patients was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.At admission，the LSM values of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Treatment for 3，6 months，the LSM values of two groups were all higher than those of at admission，and the observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TE has a high value in the assessment of short-term risk of EVB of cirrhotic patients，so it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Transient elastography； Compensated cirrhosis； Short-term； Esophagogastric variceal bleeding； Risk； Dynamic monitoring and evaluation

First-authors address：Ganzhou Fifth Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.036

慢性肝病是威脅全世界人類健康的常見疾病。食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）是失代償期肝硬化最危險和最常見并發癥，臨床治療風險大，死亡率高，因此如果能在代償期肝硬化患者出血前評估肝纖維化分期、監測門靜脈高壓，預判出血風險將對臨床預防、優化治療和評估預后有重要意義[1]；侵襲性血管造影技術是評估門靜脈高壓的金標準。但是肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測是通過經皮穿刺插管、置入帶有球囊導管的方式進行，該方法為侵入性操作，在國內尚未廣泛應用[2]。瞬時彈性成像技術（TE）臨床應用專家共識（2015）推薦意見：肝臟彈性硬度值（LSM）可預測門脈高壓、食管靜脈曲張風險，可作為需要內鏡篩查的指征（A1）[3]。本院擬將開展瞬時彈性成像技術（TE）動態監測肝硬化患者LSM值及變化與出血相關性研究，了解門靜脈高壓進展情況，判斷近期出血風險，為預測肝硬化食管、EVB出血風險探索有效的檢查方法。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2018年7月本院收治的代償期肝硬化患者200例。納入標準：符合《內科學（第八版）》、中華醫學會肝病分會、中華醫學會感染病學分會《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》、中華醫學會肝病分會，中華醫學會消化病學分會、中華醫學會內鏡學分會《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中代償期肝硬化的診斷標準[4]；病因不限、既往無消化道出血病史、胃鏡檢查提示食管、胃底靜脈曲張。排除標準：不符合診斷標準；膽紅素>3倍正常值、ALT>3倍正常值、肝臟急性炎癥期、肝性腦病、Child-Pugh C級肝硬化患者、腎功能損害、水電解質紊亂；合并全身其他嚴重疾病及嚴重營養不良者；細菌感染和無確切聯系地址及聯系方式。根據6個月內是否發生EVB將其分為對照組（未發生）和觀察組（發生），各100例。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 幫助患者取仰臥位，將右臂放置于頭部，充分暴露肋間隙，采用肝臟瞬時彈性檢測儀（Fibro-touch，無錫海斯凱爾肝臟彈性檢測儀），使探頭和皮膚表面垂直，對右側腋前線到腋中線之間第7～9肋間隙進行LSM值檢測；檢測10次，將最終檢查結果設定為中位數，檢查期間應該保證肝脾組織厚度足夠，且沒有大血管組織結構存在，大血管組織結構和肝脾組織具有較遠的邊緣，如果檢查結果偏差中位數的1/3以上或操作成功率在6次以下，則重新檢查。在6個月的觀察期間兩組均采用相同或相似的內科治療，保持相對穩定的飲食、運動和生活習慣。

1.3 觀察指標 測量患者自入院時及治療3、6個月的LSM值，觀察兩組6個月內的LSM值及其變化，以預測代償期肝硬化EVB風險評估，其中LSM值越大，表示代償期肝硬化EVB風險越高。

1.4 統計學處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組LSM值比較 入院時，兩組LSM值比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療3、6個月時，兩組LSM值均高于入院時，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）屬中醫學積、脅痛、黃疸、臌脹等范疇。是由感受疫毒，情志郁結，勞欲過度，飲食不節等傷及肝經、損及肝絡、遷延日久、漸積而成。是由“毒、痰、熱、瘀”綜合而復雜的病機所致，多種病機交織纏綿貫穿于該病的全過程，只是在不同階段和具體證型中有所側重而已。臨床癥候虛實相兼，錯綜復雜，以肝功損害、肝纖維化為主要病理改變；本虛標實，瘀熱痰毒阻滯肝絡為其病機特點。

乙型肝炎肝硬化患者，除了堅持長期抗病毒治療，還要注意定期復查，以監測抗病毒療效、副作用以及是否耐藥等，同時也是為了當出現肝硬化并發癥以及肝細胞癌時能夠做到早期發現，從而及時干預。檢查項目中，除了乙肝兩對半、乙肝DNA、肝功能等常規檢查，對于肝硬化患者，應每3個月檢測AFP和腹部超聲顯像，必要時做CT或MRI以早期發現肝癌。對肝硬化患者還應每1～2年進行胃鏡檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進展情況[5]。

肝硬化患者中食管靜脈曲張者占12%～85%，而門脈高壓癥患者發生胃腸道出血時，由曲張靜脈破裂而引起者約50%（41%～80%），其余病例由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍等引起。TE具有無創、無痛、快捷、方便床邊和門診的檢查等優點，其檢測結果不依賴于操作人員，有較好的重復性，不僅可用于肝纖維化的非創傷性診斷，也可用于監測肝臟疾病的發展，還可用于評價抗纖維化療法的效果。TE是以超聲檢查為基礎，測量時，實際取樣時間不到0.1 s，充分避免了呼吸運動的影響，整個檢查不到10 min。儀器根據脈沖回聲測出低頻彈性回波在肝臟組織中的傳導速度，通過計算可以得到組織的彈性數值，以千帕（kPa）表示。剪切波在組織中的傳導速度越快，彈性數值越大，表明肝組織質地越硬[6-14]。但是，現階段相關醫學研究報道通過監測LSM值及其變化來預測EVB風險的文章還較少[7]。

乙肝肝硬化患者的一個主要并發癥為食管靜脈曲張，且EVB極易造成患者死亡，要想促進肝硬化患者EVB發生風險的有效降低，就應該對食管靜脈曲張進行早期診斷和治療。TE能夠對肝硬化嚴重程度進行判斷，判斷過程中嚴格依據患者的LSM與脾臟硬度值（Spleen hardness value，SSM）。相關醫學研究表明，通過TE測量LSM及變化，反映肝臟纖維化程度，預測EVB風險有無創、簡便、易于操作、快速、安全、可重復性、耐受性、患者無痛苦、易接受、減輕診療支出的優勢，為肝硬化EVB患者進行早期臨床干預、優化治療、降低出血風險、延長生存期提供新的途徑[15-20]。本研究結果表明，兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）；入院時，兩組LSM值比較差異無統計學意義（P>0.05）；治療3、6個月時，兩組LSM值均高于入院時，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，TE動態監測評估肝硬化患者短期內EVB風險價值高，值得在臨床推廣應用。

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（收稿日期：2018-10-10） （本文編輯：董悅）