姜曼蕾 許飛

【摘要】 目的：探討瞬時彈性成像技術(shù)（TE）動態(tài)監(jiān)測評估代償期肝硬化患者短期內(nèi)食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）風(fēng)險。方法：選取2016年7月-2018年7月本院收治的代償期肝硬化患者200例。根據(jù)6個月內(nèi)是否發(fā)生EVB將其分為對照組（未發(fā)生）和觀察組（發(fā)生），各100例。分別測量患者入院時及治療3、6個月的肝臟彈性硬度值（LSM）并進(jìn)行比較。結(jié)果：兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；入院時，兩組LSM值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3、6個月時，兩組LSM值均高于入院時，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：TE動態(tài)監(jiān)測評估代償期肝硬化患者短期內(nèi)EVB風(fēng)險價值高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 瞬時彈性成像技術(shù)； 代償期肝硬化； 短期內(nèi)； 食管胃靜脈曲張破裂出血； 風(fēng)險；動態(tài)監(jiān)測評估

【Abstract】 Objective：To evaluate the short-term risk of esophagogastric variceal bleeding（EVB） of compensated cirrhosis patients by transient elastography（TE） dynamic monitoring.Method：A total of 200 patients with compensated cirrhosis in our hospital from July 2016 to July 2018 were selected.According to whether EVB happened within 6 months，they were divided into control group（not happened） and observation group（happened），100 cases in each group.The elastic hardness values （LSM） of the patients at admission and 3 and 6 months after treatment were measured and compared.Result：The general information between two groups of patients was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.At admission，the LSM values of two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Treatment for 3，6 months，the LSM values of two groups were all higher than those of at admission，and the observation group were higher than those of control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：TE has a high value in the assessment of short-term risk of EVB of cirrhotic patients，so it is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Transient elastography； Compensated cirrhosis； Short-term； Esophagogastric variceal bleeding； Risk； Dynamic monitoring and evaluation

First-authors address：Ganzhou Fifth Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.036

慢性肝病是威脅全世界人類健康的常見疾病。食管胃靜脈曲張破裂出血（EVB）是失代償期肝硬化最危險和最常見并發(fā)癥，臨床治療風(fēng)險大，死亡率高，因此如果能在代償期肝硬化患者出血前評估肝纖維化分期、監(jiān)測門靜脈高壓，預(yù)判出血風(fēng)險將對臨床預(yù)防、優(yōu)化治療和評估預(yù)后有重要意義[1]；侵襲性血管造影技術(shù)是評估門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。但是肝靜脈壓力梯度（HVPG）檢測是通過經(jīng)皮穿刺插管、置入帶有球囊導(dǎo)管的方式進(jìn)行，該方法為侵入性操作，在國內(nèi)尚未廣泛應(yīng)用[2]。瞬時彈性成像技術(shù)（TE）臨床應(yīng)用專家共識（2015）推薦意見：肝臟彈性硬度值（LSM）可預(yù)測門脈高壓、食管靜脈曲張風(fēng)險，可作為需要內(nèi)鏡篩查的指征（A1）[3]。本院擬將開展瞬時彈性成像技術(shù)（TE）動態(tài)監(jiān)測肝硬化患者LSM值及變化與出血相關(guān)性研究，了解門靜脈高壓進(jìn)展情況，判斷近期出血風(fēng)險，為預(yù)測肝硬化食管、EVB出血風(fēng)險探索有效的檢查方法。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年7月-2018年7月本院收治的代償期肝硬化患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)（第八版）》、中華醫(yī)學(xué)會肝病分會、中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會《慢性乙型肝炎防治指南（2015版）》、中華醫(yī)學(xué)會肝病分會，中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)鏡學(xué)分會《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》中代償期肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；病因不限、既往無消化道出血病史、胃鏡檢查提示食管、胃底靜脈曲張。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；膽紅素>3倍正常值、ALT>3倍正常值、肝臟急性炎癥期、肝性腦病、Child-Pugh C級肝硬化患者、腎功能損害、水電解質(zhì)紊亂；合并全身其他嚴(yán)重疾病及嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；細(xì)菌感染和無確切聯(lián)系地址及聯(lián)系方式。根據(jù)6個月內(nèi)是否發(fā)生EVB將其分為對照組（未發(fā)生）和觀察組（發(fā)生），各100例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 幫助患者取仰臥位，將右臂放置于頭部，充分暴露肋間隙，采用肝臟瞬時彈性檢測儀（Fibro-touch，無錫海斯凱爾肝臟彈性檢測儀），使探頭和皮膚表面垂直，對右側(cè)腋前線到腋中線之間第7～9肋間隙進(jìn)行LSM值檢測；檢測10次，將最終檢查結(jié)果設(shè)定為中位數(shù)，檢查期間應(yīng)該保證肝脾組織厚度足夠，且沒有大血管組織結(jié)構(gòu)存在，大血管組織結(jié)構(gòu)和肝脾組織具有較遠(yuǎn)的邊緣，如果檢查結(jié)果偏差中位數(shù)的1/3以上或操作成功率在6次以下，則重新檢查。在6個月的觀察期間兩組均采用相同或相似的內(nèi)科治療，保持相對穩(wěn)定的飲食、運(yùn)動和生活習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo) 測量患者自入院時及治療3、6個月的LSM值，觀察兩組6個月內(nèi)的LSM值及其變化，以預(yù)測代償期肝硬化EVB風(fēng)險評估，其中LSM值越大，表示代償期肝硬化EVB風(fēng)險越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組LSM值比較 入院時，兩組LSM值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3、6個月時，兩組LSM值均高于入院時，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

慢性肝病（慢性肝炎、肝硬化）屬中醫(yī)學(xué)積、脅痛、黃疸、臌脹等范疇。是由感受疫毒，情志郁結(jié)，勞欲過度，飲食不節(jié)等傷及肝經(jīng)、損及肝絡(luò)、遷延日久、漸積而成。是由“毒、痰、熱、瘀”綜合而復(fù)雜的病機(jī)所致，多種病機(jī)交織纏綿貫穿于該病的全過程，只是在不同階段和具體證型中有所側(cè)重而已。臨床癥候虛實(shí)相兼，錯綜復(fù)雜，以肝功損害、肝纖維化為主要病理改變；本虛標(biāo)實(shí)，瘀熱痰毒阻滯肝絡(luò)為其病機(jī)特點(diǎn)。

乙型肝炎肝硬化患者，除了堅(jiān)持長期抗病毒治療，還要注意定期復(fù)查，以監(jiān)測抗病毒療效、副作用以及是否耐藥等，同時也是為了當(dāng)出現(xiàn)肝硬化并發(fā)癥以及肝細(xì)胞癌時能夠做到早期發(fā)現(xiàn)，從而及時干預(yù)。檢查項(xiàng)目中，除了乙肝兩對半、乙肝DNA、肝功能等常規(guī)檢查，對于肝硬化患者，應(yīng)每3個月檢測AFP和腹部超聲顯像，必要時做CT或MRI以早期發(fā)現(xiàn)肝癌。對肝硬化患者還應(yīng)每1～2年進(jìn)行胃鏡檢查，以觀察有無食管胃底靜脈曲張及其進(jìn)展情況[5]。

肝硬化患者中食管靜脈曲張者占12%～85%，而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時，由曲張靜脈破裂而引起者約50%（41%～80%），其余病例由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍等引起。TE具有無創(chuàng)、無痛、快捷、方便床邊和門診的檢查等優(yōu)點(diǎn)，其檢測結(jié)果不依賴于操作人員，有較好的重復(fù)性，不僅可用于肝纖維化的非創(chuàng)傷性診斷，也可用于監(jiān)測肝臟疾病的發(fā)展，還可用于評價抗纖維化療法的效果。TE是以超聲檢查為基礎(chǔ)，測量時，實(shí)際取樣時間不到0.1 s，充分避免了呼吸運(yùn)動的影響，整個檢查不到10 min。儀器根據(jù)脈沖回聲測出低頻彈性回波在肝臟組織中的傳導(dǎo)速度，通過計(jì)算可以得到組織的彈性數(shù)值，以千帕（kPa）表示。剪切波在組織中的傳導(dǎo)速度越快，彈性數(shù)值越大，表明肝組織質(zhì)地越硬[6-14]。但是，現(xiàn)階段相關(guān)醫(yī)學(xué)研究報道通過監(jiān)測LSM值及其變化來預(yù)測EVB風(fēng)險的文章還較少[7]。

乙肝肝硬化患者的一個主要并發(fā)癥為食管靜脈曲張，且EVB極易造成患者死亡，要想促進(jìn)肝硬化患者EVB發(fā)生風(fēng)險的有效降低，就應(yīng)該對食管靜脈曲張進(jìn)行早期診斷和治療。TE能夠?qū)Ω斡不瘒?yán)重程度進(jìn)行判斷，判斷過程中嚴(yán)格依據(jù)患者的LSM與脾臟硬度值（Spleen hardness value，SSM）。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究表明，通過TE測量LSM及變化，反映肝臟纖維化程度，預(yù)測EVB風(fēng)險有無創(chuàng)、簡便、易于操作、快速、安全、可重復(fù)性、耐受性、患者無痛苦、易接受、減輕診療支出的優(yōu)勢，為肝硬化EVB患者進(jìn)行早期臨床干預(yù)、優(yōu)化治療、降低出血風(fēng)險、延長生存期提供新的途徑[15-20]。本研究結(jié)果表明，兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；入院時，兩組LSM值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療3、6個月時，兩組LSM值均高于入院時，且觀察組均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，TE動態(tài)監(jiān)測評估肝硬化患者短期內(nèi)EVB風(fēng)險價值高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-10-10） （本文編輯：董悅）