PDCA循環(huán)管理對(duì)全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)及拔管依從性的影響

金宇

【摘要】 目的：探討PDCA循環(huán)管理對(duì)全身麻醉手術(shù)患者蘇醒期躁動(dòng)及拔管依從性的影響。方法：選擇2016年1月-2017年12月在鷹潭市人民醫(yī)院鐵路分院進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的患者150例，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組各75例。對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，研究組予PDCA循環(huán)管理干預(yù)，對(duì)比兩組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率、拔管依從性和不良事件發(fā)生率。結(jié)果：研究組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率為6.67%低于對(duì)照組的21.33%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組患者總依從率為93.33%高于對(duì)照組的80.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組不良事件發(fā)生率為16.00%（12/75），研究組為4.00%（3/75），研究組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PDCA循環(huán)管理全身麻醉手術(shù)患者能明顯減少蘇醒期躁動(dòng)，提升患者的拔管依從性，預(yù)防不良事件。

【關(guān)鍵詞】 PDCA循環(huán)管理； 全身麻醉手術(shù)； 蘇醒期躁動(dòng)； 拔管依從性

【Abstract】 Objective：To investigate the effect of PDCA circulation management on agitation and extubation compliance in patients undergoing general anesthesia. Method：A total of 150 patients who underwent general anesthesia in our hospital from January 2016 to December 2017 were randomly divided into the control group and the study group，75 cases in each group.The control group received routine nursing intervention，and the study group received PDCA circulation management intervention.The incidence of agitation，extubation compliance and adverse events were compared.Result：Compared with the control group，the incidence of agitation in the study group was 6.67%lower than 21.33% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The compliance of extubation in the study group was 93.33% higher than 80.00% in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.In the control group，the total incidence was 16.00%（12/75），the study group was 4.00%（3/75），the incidence of adverse events in the study group was significantly lower than that the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The implementation of PDCA circulation management in patients undergoing general anesthesia can significantly reduce the occurrence of agitation during the recovery period，improve the patients extubation compliance and avoid adverse events.

【Key words】 PDCA circulation management； General anesthesia operation； Recovery period agitation； Extubation compliance

First-authors address：The Railway Branch of Yingtan Peoples Hospital，Yingtan 335000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.039

全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)（Emergence agitation，EA）是全身麻醉恢復(fù)過程中的一個(gè)重要臨床問題，其特征是躁動(dòng)，精神錯(cuò)亂，定向障礙和可能的暴力行為。報(bào)告表明其發(fā)病率在接受耳，鼻，喉，眼科，腹部，泌尿和血管手術(shù)的成年患者中從3%～21%不等。出現(xiàn)躁動(dòng)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床后果，例如自拔管，意外移除導(dǎo)管和受傷，此外，它可能會(huì)增加對(duì)人力資源的需求并導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員受傷[1-2]。全身麻醉EA的原因是多因素的，研究發(fā)現(xiàn)疼痛，氣管插管，手術(shù)時(shí)間和抗抑郁藥長(zhǎng)期治療史是出現(xiàn)躁動(dòng)的最常見的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。近年來，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，策劃-實(shí)施-檢查-改進(jìn)循環(huán)（plan-do-check action cycle，PDCA）管理可能是減少全身麻醉EA的有效管理辦法[3-5]。因此，本研究收集了在鷹潭市人民醫(yī)院鐵路分院進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的患者150例，探究PDCA循環(huán)管理對(duì)全身麻醉手術(shù)患者EA及拔管依從性的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月-2017年12月在鷹潭市人民醫(yī)院鐵路分院進(jìn)行全身麻醉手術(shù)的患者150例，通過計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（n=75）和研究組（n=75）。研究方案均詳細(xì)告知所有患者，并經(jīng)過倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期手術(shù)治療患者，且均符合全身麻醉手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前檢查未見相關(guān)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡小于20歲，體重指數(shù)（BMI）超過35 kg/m2，患有心律不齊、精神疾病、精神發(fā)育遲滯、哮喘病史和麻醉藥物過敏的患者被排除在研究之外，懷孕患者和緊急手術(shù)也被排除在研究之外。

1.2 方法 對(duì)照組以常規(guī)方案進(jìn)行護(hù)理，進(jìn)行術(shù)前宣告，告知手術(shù)預(yù)防措施和可能的并發(fā)癥，并做好準(zhǔn)備；術(shù)后注意生命體征的變化，如呼吸和血壓等，觀察咳嗽，惡心，嘔吐，發(fā)燒，腹脹，術(shù)后出血情況。研究組則以PDCA循環(huán)管理進(jìn)行干預(yù)：

（1）PDCA循環(huán)管理團(tuán)隊(duì)由護(hù)士長(zhǎng)，復(fù)蘇室護(hù)士和麻醉師組成，團(tuán)隊(duì)成員接受麻醉恢復(fù)期和PDCA循環(huán)管理知識(shí)培訓(xùn)。（2）計(jì)劃（P）：根據(jù)EA的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)EA的原因是缺乏全身麻醉和麻醉相關(guān)知識(shí)，疼痛、術(shù)中術(shù)后管道刺激、護(hù)理知識(shí)不完備等，基于上述原因進(jìn)行有針對(duì)性的項(xiàng)目開發(fā)，并集中關(guān)注手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者。（3）實(shí)施（D）：①術(shù)前教育，向患者及其家屬解釋手術(shù)和麻醉的步驟和基本原則，回答患者的問題，并提供心理咨詢。②針對(duì)性環(huán)境護(hù)理，完善圍術(shù)期患者的保暖、清潔、溝通等相關(guān)工作。③疼痛護(hù)理，對(duì)患者術(shù)后疼痛進(jìn)行提前評(píng)估，進(jìn)行止痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥物。④減少呼吸道不良刺激，定期吸痰以及檢查各類導(dǎo)管，保持其通暢。⑤安全防護(hù)，定期巡視，合理運(yùn)用床擋和束縛帶。⑥病情觀察：注意患者的生命體征，加強(qiáng)電解質(zhì)和pH值監(jiān)測(cè)。

（4）檢查（C）：護(hù)士長(zhǎng)定期檢查和統(tǒng)計(jì)每月EA和護(hù)理不良事件的發(fā)生情況，提高護(hù)理質(zhì)量。（5）處理（A）：每周總結(jié)調(diào)整，不斷改進(jìn)護(hù)理方案。

1.3 觀察指標(biāo) 以蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分評(píng)估患者EA情況[6]，分為0～3分，安靜、無掙扎=0分、吸痰等刺激時(shí)患者出現(xiàn)反抗=1分、無刺激時(shí)患者掙扎=2分、掙扎劇烈需多名醫(yī)護(hù)人員方能制止=3分，≥2分記為出現(xiàn)EA。記錄患者的拔管依從性，包括完全依從（可與醫(yī)護(hù)人員充分合作）、部分依從（勉強(qiáng)配合醫(yī)務(wù)人員）和不依從（不能配合醫(yī)務(wù)人員，出現(xiàn)明顯抗拒），總依從率=完全依從率+部分依從率。不良事件記錄：包括意外拔管、墜床和傷口出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男50例，女25例；年齡37～72歲，平均（55.32±14.13）歲；其中甲狀腺手術(shù)25例，腹部手術(shù)30例，骨科四肢手術(shù)

20例。研究組男51例，女24例；年齡33～68歲，平均（53.12±10.43）歲；其中甲狀腺手術(shù)28例，腹部手術(shù)28例，四肢手術(shù)19例。兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者的EA情況比較 研究組患者的EA發(fā)生率為6.67%，較對(duì)照組21.33%明顯降低，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.901，P=0.032），見表1。

2.3 兩組患者的拔管依從性比較 研究組患者總依從率為93.33%，高于對(duì)照組的80.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.056，P=0.041）。見表2。

2.4 兩組患者的不良事件對(duì)比 對(duì)照組出現(xiàn)意外拔管5例，墜床3例，傷口出血4例，總發(fā)生率為16.00%（12/75）；研究組出現(xiàn)意外拔管2例，墜床0例，傷口出血1例，發(fā)生率為4.00%（3/75），研究組患者不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.128，P=0.039），見表3。

3 討論

麻醉蘇醒期是全身麻醉手術(shù)患者的術(shù)后關(guān)鍵階段，據(jù)報(bào)道全身麻醉后出現(xiàn)躁動(dòng)的發(fā)生率在成人患者中高達(dá)20%。但是，不同手術(shù)發(fā)生率差異極大，這很可能歸因于患者的特征、手術(shù)類型、麻醉方法以及評(píng)估的時(shí)間和工具。目前認(rèn)為男性、學(xué)齡前、手術(shù)類型、蘇醒時(shí)間短、吸入麻醉藥、輔助藥物、手術(shù)后疼痛和氣管導(dǎo)管的存在，均與術(shù)后EA有關(guān)，但是，出現(xiàn)躁動(dòng)的確切機(jī)制仍有待闡明。因躁動(dòng)誘發(fā)的不良事件可能導(dǎo)致患者的身體傷害，額外的治療和對(duì)患者及其家屬的壓力以及增加的護(hù)理工作量。麻醉醫(yī)師及時(shí)識(shí)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)行及時(shí)預(yù)防則是降低EA危害的關(guān)鍵[7-8]。同時(shí)EA常常發(fā)生在術(shù)后早期，與兒科患者相比，成人出現(xiàn)躁動(dòng)的發(fā)生率較低，因此對(duì)成人的研究很少。然而，成人出現(xiàn)躁動(dòng)會(huì)導(dǎo)致更大的受傷可能性，醫(yī)務(wù)人員可能無法抑制躁動(dòng)，另外EA還會(huì)加重患者心臟負(fù)擔(dān)，引起血壓、心率的一系列變化，嚴(yán)重者可造成嚴(yán)重并發(fā)癥。為此，減少EA的發(fā)生使患者安全度過麻醉蘇醒期具有重要的臨床意義[9-10]。減少或預(yù)防EA的發(fā)生需要更科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)淖o(hù)理干預(yù) [11]。

PDCA循環(huán)管理作為一種管理方法，有助于呼吸質(zhì)量的提高，并縮短患者的恢復(fù)時(shí)間[12-14]。本研究對(duì)全身麻醉手術(shù)患者給予PDCA循環(huán)管理干預(yù)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，研究組患者的EA發(fā)生率及不良事件總發(fā)生率較低，拔管依從性好，說明PDCA循環(huán)管理可降低EA和不良事件的發(fā)生率，提升拔管依從性，這與張瑛[15]研究結(jié)果相似。大多數(shù)全身麻醉手術(shù)患者手術(shù)和麻醉知識(shí)不足，術(shù)前健康宣教時(shí)間短、內(nèi)容較為片面，容易導(dǎo)致患者心理應(yīng)激，同時(shí)手術(shù)創(chuàng)傷和器械的刺激，可能增加EA發(fā)生率，而PDCA循環(huán)管理可提升醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)知識(shí)，增強(qiáng)工作目的性：計(jì)劃階段可使護(hù)理人員明確EA相關(guān)知識(shí)、制定針對(duì)性護(hù)理方案；完善的術(shù)前宣教能明顯消除患者緊張、增強(qiáng)信心；圍術(shù)期的環(huán)境護(hù)理，可使患者充分放松；疼痛護(hù)理、減少不良刺激等措施能針對(duì)性的減少或消除EA風(fēng)險(xiǎn)因素；安全防護(hù)則對(duì)患者意外落床等情況有預(yù)防作用。PDCA循環(huán)不僅僅是簡(jiǎn)單和平行重復(fù)的過程，它是升級(jí)變革的螺旋，可以不斷改善現(xiàn)狀。PDCA循環(huán)概念的應(yīng)用可以成為探究問題，分析原因以及改善醫(yī)療質(zhì)量的工具。

本研究中的PDCA循環(huán)管理也存在一定的不足，比如讓關(guān)鍵利益相關(guān)者和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與識(shí)別和改善患者護(hù)理很難協(xié)調(diào)，盡管部分醫(yī)療保健專業(yè)人員對(duì)團(tuán)隊(duì)方法的態(tài)度比其他人更積極，并且更加寬容。由于患者的治療效果和治療標(biāo)準(zhǔn)的要求，必須盡可能地提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的參與度并加強(qiáng)彼此之間的聯(lián)系。另外，由于人力和時(shí)間的限制，本研究被迫將質(zhì)量改進(jìn)過程限制在麻醉科，下一步擬在整個(gè)醫(yī)院內(nèi)啟動(dòng)并開發(fā)這種質(zhì)量改進(jìn)流程。另外，本研究來自一個(gè)單一的機(jī)構(gòu)，不同條件的多中心研究可能更能反映PDCA循環(huán)管理在全身麻醉手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)過程中的作用。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理全身麻醉手術(shù)患者，可減少EA的發(fā)生，提升患者的拔管依從性，減少不良事件。

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（收稿日期：2018-10-08） （本文編輯：周亞杰）