關于社區全科醫師對咽喉反流性疾病認識現狀的調查

龔宏勛 陳十燕 陳賢明

【摘要】 目的：了解社區全科醫師對咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）的認知現狀。方法：2018年6月抽取福州市中心城區10家社區衛生服務中心50名從事全科醫學專業工作的執業醫師，分別從LPRD疾病名稱、臨床表現、反流癥狀指數（reflux symptom index，RSI）評分量表、質子泵抑制劑（proton pump Inhibitor，PPI）使用、生活飲食指導的意義等5個方面，采取問卷調查形式進行LPRD認知現狀的橫斷面調查。并針對調查對象開展LPRD相關診療知識培訓，并于培訓結束時對以上對象再次進行調查評估培訓效果。結果：培訓前，共回收有效問卷45份，97.8%（44/45）的醫師了解LPRD疾病名稱，66.7%（30/45）的醫師掌握LPRD的臨床表現，28.9%（13/45）的醫師掌握RSI評分量表，33.3%（15/45）的醫師掌握LPRD診治過程中PPI的正確使用方法，60.0%（27/45）的醫師了解生活飲食指導意義。培訓后，共回收有效問卷47份，100%（47/47）的醫師了解了LPRD疾病名稱，對LPRD臨床表現（89.4% vs 66.7%）、RSI評分量表（63.8% vs 28.9%）、PPI正確使用方法（74.5% vs 33.3%）和生活飲食指導意義（85.1% vs 60.0%）的知曉率均較培訓前顯著提高，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：當前，社區全科醫師對LPRD的認識仍不足。今后，應加強該領域繼續醫學教育以提高對該病的認識水平。

【關鍵詞】 社區； 全科醫師； 咽喉反流性疾病

【Abstract】 Objective：To investigate the knowledge status of community general practitioner about laryngopharyngeal reflux disease（LPRD）.Method：In June 2018，50 practitioners of general medicine in 10 community health service centers in Fuzhou City were selected.A cross-sectional survey of LPRD cognition status was conducted by questionnaire.A questionnaire regarding LPRD，the clinical manifestation，the reflux symptom index（RSI），the use of proton pump inhibitor（PPI），and the significance of living diet guidance was supplied to those practitioners. LPRD-related knowledge training was carried out for the respondents.At the end of the training，the respondents were investigated and evaluated again.Result：Before training，45 valid questionnaires were collected.97.8%（44/45） of the doctors knew the name of LPRD，66.7%（30/45） of the doctors knew the clinical manifestations of LPRD，28.9%（13/45） of the doctors mastered the RSI scale，33.3%（15/45） of the doctors mastered the correct use of PPI in the diagnosis and treatment of LPRD，and 60.0%（27/45） of the doctors understand the meaning of life diet guidance.After training， 47 valid questionnaires were retrieved.100%（47/47） of the doctors knew the name of LPRD.The awareness rate of LPRD clinical manifestation，RSI score，correct use of PPI and the significance of life and diet guidance were significantly improved（P<0.05）.Conclusion：The knowledge of community general practitioners about LPRD is still insufficient.In the future，continuing medical education in this field should be strengthened to raise awareness of the disease.

【Key words】 Community； General practitioner； Laryngopharyngeal reflux disease

First-authors address：Fuzhou General Hospital of PLA，Fuzhou 350025，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.017

咽喉反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）是指胃內容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱[1-2]。該病與許多耳鼻咽喉疾病存在密切聯系，癥狀和體征多種多樣，缺乏特異性，常常呈現出不典型癥狀，加上國內外尚未形成統一的診斷和治療標準，臨床上容易出現誤診、漏診[3-4]。另外，LPRD首次被描述報道至今不過短短數十年時間，國外也只是近十余年來才逐漸引起了咽喉科醫師的關注，國內直到2015年底才討論制定了該病的專家共識[5]。因此，國內外對該病的理解和認識尚不夠全面深入，臨床診療過程中仍存在很大程度的治療不足或診治過度的現象。前期，筆者課題組調查發現福州地區LPRD的總體患病率為5.00%，而在駐閩某部官兵中的患病比例更是高達10.5%[6-7]。可見，國內LPRD患病率較高，嚴重影響患者生活質量和身心健康，應引起足夠重視。該病患者常因呼吸道癥狀而就診，社區衛生服務中心作為醫療服務體系的第一線，承擔了大量常見病、多發病的診治工作，因此掌握LPRD診療相關理論知識對早期準確診斷和治療具有重要意義。本研究旨在了解社區全科醫師對LPRD的認知現狀，并通過培訓干預以期提高認知水平。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2018年6月抽取福州市中心城區10家社區衛生服務中心50名從事全科醫學專業工作的執業醫師，其中男19名，女31名；年齡23～54歲；大專8名，本科42名；初級職稱18名，中級職稱32名；工作年限1～30年。先采取問卷調查形式進行LPRD認知現狀的橫斷面調查，遂針對調查對象開展LPRD相關診療知識培訓，并于培訓結束時對以上對象再次進行調查評估培訓效果。本組調查對象構成比情況，見表1。

1.2 培訓目標 （1）了解LPRD的發病情況及危險因素；（2）掌握LPRD典型和不典型的臨床表現；（3）掌握反流癥狀指數（reflux symptom index，RSI）評分量表和反流體征評分量表（reflux finding score，RFS）的條目內容及使用方法；（4）熟悉pH值監測在LPRD診治中的應用情況；（5）掌握LPRD內科治療原則及藥物使用方案，其中質子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）的用法用量、療程和減量停藥是重中之重；（6）掌握不良生活方式和飲食習慣是LPRD發病和復發的高危因素，生活飲食指導是LPRD治療中的主要環節之一。

1.3 培訓方法 參照《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識（2015年）》[5]編寫培訓講義，采用PPT多媒體教學，分為理論知識部分、臨床病例分享兩個部分。其中，理論知識部分內容涉及LPRD定義、診斷依據、治療原則、療效評估等方面，結合國內外最新研究進展講授《LPRD發病及其危險因素》《評分量表在LPRD診斷和治療中的應用》《LPRD治療現狀與進展》《pH值監測在LPRD診治中的應用》，共4個課時，每個課時30 min。臨床病例分享部分結合實際病例通過穿插誤診教訓、成功經驗來講授LPRD典型和不典型的臨床表現以及規范化診治流程，共2個課時，每個課時30 min。

1.4 調查方法 采用問卷調查的形式，分別從LPRD疾病名稱、臨床表現、RSI評分量表、PPI使用、生活飲食指導意義等5個方面，進行LPRD認知狀況調查。由一名經過培訓的研究者發放問卷并使用統一指導語進行填寫說明，調查對象被要求以匿名形式填寫問卷。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 社區全科醫師對LPRD的認知現狀 培訓前問卷調查，共回收有效問卷45份，有效回收率為90.0%（45/50）。本組97.8%（44/45）的全科醫師了解LPRD疾病名稱，66.7%（30/45）的全科醫師掌握LPRD的臨床表現，60.0%（27/45）的全科醫師了解生活飲食指導意義。但是，僅有28.9%（13/45）的全科醫師掌握RSI評分量表，僅有33.3%（15/45）的全科醫師掌握LPRD診治過程中PPI的正確使用方法。

2.2 培訓干預對認知水平的影響 培訓后再次調查，共回收有效問卷47份，有效回收率94.0%（47/50）。其中，100%（47/47）的全科醫師了解了LPRD疾病名稱，本組全科醫師對LPRD臨床表現、RSI評分量表、PPI正確使用方法和生活飲食指導意義的知曉率均較培訓前顯著提高，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

LPRD是胃食管反流病的一種食管外表現形式，通常是指胃內容物包括液體、氣體和氣液混合成分反流至咽部和喉部進而引起的一系列癥狀和體征的總稱，食管上括約肌功能、暴露時間和局部組織敏感性的變化均可能引起LPRD的出現[8]。研究顯示，胃內容物反流可直接和間接造成咽喉部的損傷。直接損傷多由于胃酸和胃蛋白酶與咽喉部黏膜組織的接觸，酸性環境下膽汁鹽同樣會對咽喉黏膜造成損傷；胃酸刺激遠端食管進而觸發迷走神經反射，誘發慢性咳嗽和干咳，從而間接導致咽喉部損傷[9-10]。然而，目前能夠反映以上LPRD發病機制的客觀證據并不足。

前期，筆者團隊通過隨機整群抽樣方式對福州市4 100名常住居民進行調查，通過RSI評分量表和問卷來了解LPRD的患病情況和相關危險因素，結果發現RSI評分量表得分大于13分疑似LPRD的患病率高達5.00%[6]。與此同時，對3 560名駐閩某部官兵的調查結果則發現，LPRD的患病率更是高達10.5%[7]。因此，該病較高的患病率不容忽視。尤其是隨著飲食生活方式、氣候環境的改變，耳鼻咽喉疾病日益增多，臨床醫務工作者應當引起足夠重視[11-12]。但是，當前不管是普通百姓還是基層醫務工作者對LPRD的認識水平和重視程度均明顯不足。社區衛生服務中心作為我國醫療服務體系的第一線，不僅承擔著防病治病的重任，也肩負著普及衛生健康知識的義務。所以，了解社區全科醫師對LPRD認知現狀并加以有效提高具有重要意義。本研究發現，盡管有97.8%的全科醫師了解LPRD疾病名稱，但是僅有66.7%的全科醫師掌握LPRD的臨床表現，60.0%的全科醫師了解生活飲食指導的意義。更為嚴峻的是，僅有28.9%的全科醫師掌握RSI評分量表，僅有33.3%的全科醫師掌握LPRD診治過程中PPI的正確使用方法。因此，當前社區全科醫師對LPRD的認識水平亟待提高。本組全科醫師經過培訓，對LPRD臨床表現、RSI評分量表、PPI正確使用方法和生活飲食指導意義的知曉率均較培訓前顯著提高，提示該領域的繼續醫學教育有待加強。

目前，我國普通百姓的健康意識雖較以往整體有所增強，但是對很多疾病的常識了解極其有限。由于對很多病癥缺乏足夠的認識和重視，所以對于常常表現為呼吸道癥狀的LPRD容易掉以輕心，第一時間多就診社區衛生服務中心，而非各級醫院的專科門診。這就給社區全科醫師提出了更高的要求和任務，那就是必須全面掌握LPRD的規范診治流程，最大限度降低漏診和誤診，既要防止診治不足又要避免診療過度[13-14]。前期筆者團隊的兩個調查研究均證實，不良生活飲食習慣如吸煙、飲酒、油膩飲食、辛辣、油炸食物，碳酸飲料、濃茶、咖啡、甜食等屬于LPRD發病的高危因素[6-7]。現有研究表明，不良生活方式和飲食習慣不僅是導致LPRD發病的相關危險因素，而是也是影響LPRD治療效果的相關因素，同時也可能是增加LPRD治療有效后癥狀再次復發的危險因素[15-16]。毋庸置疑，飲食生活指導的重要性已經成為LPRD疾病治療過程中的基礎環節，不管是哪種藥物治療，改變不良的生活方式和飲食習慣都應該是臨床醫師給予患者的常規醫囑[17-18]。RSI評分量表是擬診LPRD的重要工具之一，全科醫師必須全面掌握其項目內容和使用方法，以客觀評判患者是否存在陽性癥狀[19-20]。PPI治療必須使用標準劑量，2次/d，于餐前0.5～1 h服用，且停藥時要逐漸減量后停藥，避免直接停藥。對于診斷性治療，PPI至少應用8周。

綜上所述，本研究結果表明當前社區衛生服務中心全科醫師對LPRD的認識仍不足。今后，應加強該領域繼續醫學教育以提高對該病的認識水平，增強對該病的診治管理水平。

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（收稿日期：2018-09-04） （本文編輯：程旭然）