不同間隙腰硬聯合麻醉在婦產科手術中的應用效果比較

李帆 畢生龍 陳艾瓊

【摘要】 目的：比較不同間隙腰硬聯合麻醉在婦產科手術中的應用效果。方法：選取2016年6月-2018年6月本院收治的100例婦產科手術患者，均接受腰硬聯合麻醉。根據不同麻醉間隙將其分成A組（n=50）和B組（n=50）。A組于L2～3間隙行穿刺麻醉，B組于L3～4間隙行穿刺麻醉，比較兩組麻醉效果、麻醉恢復及不良反應發生情況。結果：A組麻醉優良率為96.00%，高于B組的82.00%，比較差異有統計學意義（P<0.05）；A組術后蘇醒時間、拔管時間分別為（12.25±4.73）、（20.13±4.62）min，均短于B組的（15.86±4.58）、（32.57±4.07）min，比較差異均有統計學意義（P<0.05），但兩組麻醉后恢復室停留時間比較差異無統計學意義（P>0.05）；A組不良反應發生率為6.00%，低于B組的24.00%，比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：L2～3間隙與L3～4間隙行腰硬聯合麻醉方式相比較，前者能夠有效提高麻醉效果，降低不良反應發生率，縮短患者術后意識恢復時間，因此在婦產科手術中首推L2～3間隙腰硬聯合麻醉。

【關鍵詞】 不同間隙； 腰硬聯合麻醉； 婦產科手術； 不良反應

【Abstract】 Objective：To compare the effect of combined spinal epidural anesthesia with different space in obstetrics and gynecology surgery.Method：A total of 100 patients with obstetrics and gynecology surgery from June 2016 to June 2018 in our hospital were selected，they were treated with combined spinal epidural anesthesia.According to different anesthesia spaces，they were divided into A group（n=50） and B group（n=50）.A group underwent puncture anesthesia at L2-3 space.B group underwent puncture anesthesia at L3-4 space.The anesthetic effect，anesthetic recovery and adverse reactions between two groups were compared.Result：The excellent and good rate of anesthesia in A group was 96.00%，which was higher than 82.00% in B group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The recovery time and extubation time of A group were（12.25±4.73） and（20.13±4.62） min respectively，which were shorter than （15.86±4.58） and （32.57±4.07）min in B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.But the anesthesia recovery room stay time in two groups was compared，the difference was not statistically significant（P>0.05）.The incidence of adverse reactions in A group was 6.00%，which was lower than 24.00% in B group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with the combined spinal epidural anesthesia in L2-3 space and L3-4 space，the combined spinal epidural anesthesia in L2-3 space can effectively improve the anesthetic effect，reduce the incidence of adverse reactions and shorten the recovery time of postoperative consciousness.Therefore，the combined spinal epidural anesthesia in L2-3 space is the first choice in gynecological and obstetric surgery.

【Key words】 Different spaces； Combined spinal epidural anesthesia； Obstetrics and gynecology surgery； Adverse reactions

First-authors address：Ganzhou Maternal and Child Health Care Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.33.028

腰硬聯合麻醉作為一種融硬膜外和脊椎麻醉于一體的全新麻醉方法，在臨床應用中具有麻醉起效快、使用劑量小、麻醉持續性強、麻醉平面控制效果佳、術后鎮痛效果優良的顯著特點，因此在臨床手術中受到了醫師和患者的廣泛青睞[1]。婦科手術需要較大的麻醉組織范圍，對腹部肌肉松弛的程度要求較高，導致患者術中極易發生骶神經牽拉反應，因此必須不斷完善骶神經阻滯方案。硬膜外間隙血管極其豐富，在給藥過程中易被機體吸收，而臨床中硬膜外麻醉的實施效果受到穿刺點、局部麻藥劑量、容積等因素的影響，在穿刺置管操作中易損傷血管，引發受損血管出血、導管留滯情況，導致麻醉失敗[2-3]。為了探索更加科學、合理的麻醉方式，有效保障婦產科手術治療安全，以本院近兩年收治的100例婦產科手術治療患者為研究對象，分組后就不同間隙腰硬聯合麻醉的應用效果進行了探索，以供借鑒。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月-2018年6月本院收治的100例婦產科手術患者。（1）納入標準：①年齡≥22歲；②均行婦產科手術治療；③術中接受腰硬聯合麻醉。（2）排除標準：①藥物過敏；②帕金森、認知功能障礙、精神病；③心肺及腎臟嚴重功能障礙；④手術禁忌證；⑤椎管內麻醉禁忌證。患者均為女性，均接受腰硬聯合麻醉，根據不同麻醉間隙將其分成A組（n=50）和B組（n=50）。本次研究經醫院倫理委員會審核批準，患者均獲知情權。

1.2 方法 （1）A組于L2～3間隙給予腰硬聯合麻醉，術前8 h禁食，術前6 h禁飲，入手術室后常規建立靜脈通路，監測心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP）、心率等常規生命體征指標。術前30 min肌內注射硫酸阿托品注射液（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324）0.5 mg、苯巴比妥鈉注射液（哈藥集團三精制藥股份有限公司，國藥準字H23021167）0.1 g。患者取左側仰臥位，對需穿刺L2～3間隙局部皮膚處進行消毒，取兩側髂嵴最高點連線，于脊柱交匯處定位，確認L2～3間隙，行硬膜外腔穿刺，待穿刺完成后，將穿刺針置入蛛網膜下腔隙，待有腦脊液回流后，行腰椎間硬膜外麻醉，注入濃度0.75%的注射用甲磺酸羅哌卡因（山西普德藥業股份有限公司，國藥準字H20090271）1.6 mL，注射速率0.1 mL/s。在靠頭側方向安置硬膜外導管，完成麻醉后協助患者取仰臥位，保持向左側傾斜約15°，調整麻醉平面，維持在T0下方，當發生麻醉平面欠佳情況時，可及時注入濃度3.0%注射用甲磺酸羅哌卡因，觀測麻醉平面，同時注意避免麻醉平面過高。在患者血壓水平降幅>30%時，使腹部偏靠左側，再快速注入濃度6.0%的羥乙基淀粉40氯化鈉注射液（山東齊都藥業有限公司，國藥準字H20033772），滴注速率100滴/min。擴容后當患者收縮壓（SBP）<80 mm Hg時，給予患者麻黃素10 mg靜脈注射，完成快速擴容，使位置SBP>90 mm Hg，舒張壓（DBP）>50 mm Hg。術后采用鎮痛泵給予患者持續鎮痛48 h，持續速度2 mL/h，藥方成分包括鹽酸羅哌卡因注射液（AstraZeneca AB，進口藥品注冊證號H20140763）100 mg/10 mL，酒石酸布托啡諾注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20020454）2 mg，鹽酸托烷司瓊注射液（山西普德藥業有限公司，國藥準字H20080601）5 mg，配以濃度0.9%氯化鈉注射液100 mL，稀釋成藥液100 mL。（2）B組于L3～4間隙給予腰硬聯合麻醉，麻醉方法同A組。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組麻醉效果，判定標準如下，①優秀：患者肌肉松弛，無不適反應，未感覺到疼痛；②良好：肌肉松弛，存在輕微不適感，伴有輕度內臟牽拉反應，不影響手術正常進行；③較差：患者肌肉緊張，明顯感受到疼痛，存在明顯的內臟牽拉反應，無法順利進行手術。優良=優秀+良好[4]。（2）比較兩組麻醉恢復情況，包括術后蘇醒時間、拔管時間、麻醉后恢復室停留時間。（3）根據醫師記錄的治療報告，統計兩組不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、躁動、認知功能障礙。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 A組年齡23～45歲，平均（32.25±3.34）歲；包括子宮肌瘤切除術23例，卵巢囊腫切除術15例，子宮部分切除術8例，子宮全切術4例。B組年齡22～44歲，平均（32.49±3.58）歲；包括子宮肌瘤切除術22例，卵巢囊腫切除術16例，子宮部分切除術9例，子宮全切術3例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較 A組麻醉優良率為96.00%，明顯高于對照組的82.00%，比較差異有統計學意義（字2=5.005，P=0.025），見表1。

2.3 兩組麻醉恢復情況比較 A組術后蘇醒時間、拔管時間均短于B組（P<0.05），兩組麻醉后恢復室停留時間比較差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.4 兩組不良反應發生情況比較 A組不良反應發生率為24.00%，明顯低于B組的6.00%，比較差異有統計學意義（字2=6.353，P=0.012），見表3。

3 討論

目前，在婦產科手術中大多數醫師多采用L3～4間隙行腰硬聯合麻醉[5]。但結合大量文獻資料可知，該種麻醉間隙選取方式極易導致下述問題：（1）穿刺成功率相對較低，患者在穿刺后腦脊液滲出較少，無法有效判斷是否穿刺成功，影響麻醉師準確判斷穿刺情況[6-11]；（2）難以有效控制麻醉平面，使其達到理想狀態，導致患者手術時間被動延長，部分患者在麻醉藥物追加過程中，受L3～4間隙位置偏低因素影響，致使麻醉平面難以完全覆蓋，直接導致患者術中被動承受極大痛苦[10-13]；（3）由于L3～4間隙位置問題，導致患者術后鎮痛難以達到預期效果[14]。本研究結果顯示，A組麻醉優良率為96.00%明顯高于對照組的82.00%（P<0.05），顯示A組采用的麻醉方案麻醉效果更加優良，與上述分析一致。結合本組研究結果可知，部分患者在患有重癥婦科疾病時，由于L3～4間隙和病灶處距離較短，導致間隙縮小，難以準確完成腰麻穿刺，嚴重影響手術順利進行及治療時效性。

研究發現，選擇L2～3間隙進行腰硬聯合麻醉不僅能夠有效增加麻醉平面，提升麻醉效果，同時鎮痛效果相對穩定，安全性可靠，患者在麻醉期間不適感較輕[15-19]。有學者研究發現，采用L2～3間隙行腰硬聯合麻醉可有效縮短患者術后恢復時間，降低麻醉不良反應發生率，麻醉效果優良[20]。本研究結果顯示，A組術后蘇醒時間、拔管時間均短于B組（P<0.05），兩組麻醉后恢復室停留時間比較差異無統計學意義（P>0.05），表明兩種麻醉方案患者麻醉后恢復室停留時間相當，但A組患者術后蘇醒和拔管時間更短，術后意識清醒更快。A組不良反應發生率為24.00%明顯低于B組的6.00%（P<0.05），說明A組采用的麻醉方案能夠有效控制惡心嘔吐、躁動等不良反應事件發生，安全性更加可靠。

綜上所述，在婦產科手術中應用腰硬聯合麻醉時，與L3～4間隙穿刺麻醉方式相比較，采用L2～3間隙穿刺麻醉方案能夠有效縮短患者術后恢復時間，提高麻醉效果，改善患者不良反應發生情況，安全性良好，因此在婦產科手術中首推L2～3間隙腰硬聯合麻醉。

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（收稿日期：2018-10-08） （本文編輯：董悅）