醫院靜脈用藥調配中心運營問題探討

唐仕煒，鄭詠池 ，劉澤玉

（四川省都江堰市人民醫院藥劑科，四川 成都 611830）

靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合《靜脈用藥集中調配質量管理規范》(以下簡稱《規范》)，依據藥物性狀設計的操作環境下，由培訓合格的藥學等專業技術人員，按照標準操作規程對全靜脈營養液、細胞毒性藥物和抗生素等進行藥物調配，是集藥學、臨床、研究為一體的機構。全球最早的PIVAS于20世紀60年代末在美國成立，上海靜安區中心醫院于1999年建立了我國首個PIVAS，此后在廣東、上海、江蘇、山東等地也相繼開展起來[1]。在當前醫藥衛生體制改革的背景下，我國醫院藥學的重心已開始從藥品保障向藥學服務轉變，PIVAS服務將是其發展與價值體現的重要方面[2]。雖然PIVAS在我國已有近20年的歷史，但推廣范圍仍不大，運營過程中也存在不少問題。筆者結合對四川大學華西醫院、中國人民解放軍成都軍區總醫院、西南醫科大學附屬醫院、簡陽市人民醫院PIVAS的調查情況，就我國醫院PIVAS運營過程中存在的主要問題進行探討，并提出建議，為進一步推廣提供參考。

1 可適當收取調配服務費

目前如按國家衛生部《規范》(2010年版)標準建立PIVAS，其投入和運行成本非常高，若全部由醫療機構自行承擔，勢必給大多數醫療機構帶來沉重負擔。收取PIVAS服務費幾乎不會影響患者的醫療成本，但可顯著提高患者的用藥安全，有其合理性。對云南省某三甲醫院的調查發現，2009年1月至10月，該院接受PIVAS服務的患者無一例發生輸液反應，說明患者享受到了安全、有效的PIVAS服務，同時該時間段內接受PIVAS服務患者的人均調配費用只有約77元（可醫保支付），只占人均住院費用的0.88%，該院也從未有因對調配費用有異議而投訴的患者[3]。但當前我國對PIVAS服務仍無可執行的統一收費標準，只有云南等少數省份出臺了相應的收費政策，大部分省份中已開展PIVAS業務的醫院只能自行向其屬地發改委、物價局等部門申請業務收費項目，且不易獲得批準。呼吁從國家層面出臺相應的PIVAS收費標準，使醫院的PIVAS服務可以獲得合理收入，以便更好地保證臨床需求。

影響PIVAS服務價格的因素很多，需根據各地物價水平、醫院等級、人員數量、工作效率、調配總量等，將業務費、勞務費、醫療儀器購置和使用費、間接費4項成本相加來核算[4]。在綜合醫院，普通藥品、抗菌藥物占注射劑使用總量的95%以上，而化學治療（簡稱化療）藥物、腸外營養輸液使用量相對較少。如2015年1月1日至2016年5月31日，第二軍醫大學附屬長海醫院的PIVAS調配普通藥物、抗菌藥物、化療藥物、腸外營養液的數量占比分別為 78.09% ，19.94% ，1.31% ，0.66%[5]。其中普通藥物、抗菌藥物服務費最低而數量占比最高，如該類藥物收費合理，還是容易使開展全院科室調配的PIVAS實現營收平衡。腸外營養液的調配時間長、耗材價格高，各地的收費相差較大，在廣東、山東、河南、云南4省及中南大學湘雅三醫院的價格分別為 35.00，34.49，68.00，20.00，50.00 元 /組，但因用藥數量少，對整體收支影響相對較小，化療藥物調配費的收取情況也類似于腸外營養液[6]。對于可收費的省份，醫院在開展PIVAS業務時，只要能保證調配量達到一定規模就可能實現營收平衡，進而實現盈利；對于完全沒有辦法收取PIVAS服務費的醫院，應依據自身具體情況和能力，決定是否建設PIVAS項目，是否只對部分品種進行調配，服務對象是否也局限于部分科室，否則會成為醫院和藥學部門的沉重包袱。

2 結余藥品可納入醫院營收

在遇到患者處方劑量小于單包裝劑量時，醫院PIVAS可通過拼用多個患者的共用藥品而結余出部分藥品。2001年，某兒童醫學中心1個月內結余藥品的金額達10余萬元，但這些節省出來的藥品由于沒有相應的法律、法規支持而不能重新入庫銷售，只能堆在庫房等著失效，最終作為醫療廢物處理[7]。對前述四川大學華西醫院等4家醫院的走訪中發現，其也只能按報廢流程處理結余藥品。這樣限制了PIVAS發揮整合藥物的優勢，醫院只能被動接受藥品浪費的現實，同時也增加了醫療廢棄物處理費用。雖然絕大多數醫院對臨床科室結余藥品直接采取了報廢措施，但也有少數醫院錄入了電腦。如許安有等[8]報道，其所在廈門大學附屬第一醫院杏林分院護理部與藥劑科聯合制訂了《剩余藥品管理制度》，規范了剩余藥品處理流程，對于因不可避免因素產生的剩余藥品，由護理人員根據病區的實際藥品數量，直接將結余錄入電腦，并認為此項措施可有效減少多余藥品在病區的存放，降低藥品儲存和使用的風險。

在此呼吁有關行政主管部門正視PIVAS合理結余藥品現象的存在，并制訂相應的政策，比如將結余藥品金額的一部分作為利潤劃歸醫院，部分重新收入社保基金，以實現患者、醫院、社保基金的三方共贏。另外，醫院還應對在醫院信息管理系統（HIS）中藥品使用量的數據進行調整，允許對一些藥品進行開零，或將其更換為單劑量規格，從而減少患者的醫療費用。

3 全由藥學人員進行PIVAS調配有獨特優勢

在已運營PIVAS的人事安排上，我國大部分醫院基本實行藥師審方、調配工作全部由護士承擔的模式，本次走訪的四川大學華西醫院等前述4家醫院也均采用了這種方式。但還有部分醫院在除物流轉運外的PIVAS其他崗位全部使用藥學人員，李志宏等[9]調研山西已開展PIVAS業務的醫院時發現，該省2年內新建的7家PIVAS中，已有3家全部選用藥學專業人員開展工作且運行良好，說明藥學人員經過培訓后可以勝任過去由護士完成的加藥調配工作。這種人員構成具有以下優勢：首先，可以使PIVAS在人員的安排上打破專業限制而更具靈活性，也可為藥學專業畢業生提供更多就業崗位；其次，藥師能運用藥學專業知識在PIVAS這個平臺充分保證合理用藥，同時這種模式也符合《規范》要求的“負責擺藥、加藥混合調配、成品輸液核對的人員，應當具有藥士以上專業技術職務任職資格”；再次，由于人員專業構成比較單一，更有利于藥學部門統一管理，減少了藥護部門共管的麻煩[10]。

然而在醫改推進過程中，除私營醫院外的全國絕大部分醫院目前均已取消了藥品加成，部分醫院管理者認為藥劑科不再是能為醫院創造利潤的部門，必須考慮削減成本，從而不愿再招聘藥學技術人員，進而造成藥學部門嚴重缺編，PIVAS藥師崗位缺編很大[11]，目前完全采用藥師替代護士承擔加藥工作還有相當難度。

4 PIVAS應與臨床科室良好溝通

在日常工作中，PIVAS工作人員常需與臨床科室保持良好溝通，這對保障工作質量至關重要。藥師在審方過程中一旦發現不合理用藥情況，如病區醫囑錄入錯誤、溶劑的種類或體積不合適、配伍禁忌、醫囑執行的遺漏、重復執行醫囑等問題，審方藥師應及時與相關科室溝通，告知問題，提出建議，盡快糾正錯誤。對于有爭議的醫囑，PIVAS應不調配，“打包”由病房自行處理。為促進合理用藥，應定期對不規范用藥的情況進行總結，上報藥劑科管理人員、院醫務處、護理部，并將有代表性的案例整理后提交院有關會議討論分析，提示各病區避免發生類似錯誤，確保患者用藥安全[12]。另外，大部分醫院的PIVAS主要對長期醫囑進行調配，在調配的前一天下午就已將藥排好，且PIVAS與一般臨床科室護士站的工作程序不同，醫生的查房時間晚于配制時間，故醫師換藥、停藥后需及時退藥，一旦停藥易導致已配好藥物無法再次使用而導致浪費。為此，需定期組織對醫師特別是新近人員的培訓，使其藥物處方更加規范，避免隨意停換藥物。同時，為減少PIVAS常見的成品丟失或送藥不及時問題，PIVAS工作人員需常溝通、查問題、找原因，以持續改進PIVAS工作流程[13]。

5 一體化病區藥房是未來PIVAS構成的主要模式

近年來，國內的PIVAS與病區藥房大致存在2種配合模式[14]，一種是PIVAS作為獨立藥房，醫師下達的醫囑均由其單獨調配，該模式缺點是因PIVAS需要24 h值班而增加了運營成本，本次走訪的四川大學華西醫院、簡陽市人民醫院、西南醫科大學附屬醫院均為該模式；另一種是PIVAS與病區藥房結合的方式，成都總醫院的PIVAS就是與藥房結合的一體化藥房模式。一體化模式的優勢在于：首先，PIVAS與病區藥房可共用藥品二級庫，能減少對占地面積、管理人員、相應設備，電力的需求，降低藥品庫存量，提高藥品周轉率，減少資金占用量，節省水電費用和藥架、儀器等日常維護費用；其次，一體化病區藥房有利于人力資源的合理安排，不同崗位錯峰工作和相互支援可更有效地使用人力資源；再次，一體化病區藥房可將PIVAS的打包工作與病區藥房的發藥工作合為一體，使PIVAS能更專注于藥品的調配，可大大提高工作質量和效率[15]。然而，一體化病區藥房也存在人員流動過多而影響PIVAS的潔凈度、藥品庫存及賬物相符率低等問題。同時，一體化病區藥房對房屋的空間布局要求高，已建好的醫院建筑不一定都能滿足要求，但在新院設計建設之初就加以考慮，則可較好地滿足以后一體化病區藥房的布局需求。

除上述2種主要模式外，傅若秋等[16]提出，大型綜合醫院應在全院總PIVAS的基礎上設立“衛星”調配中心或調配室，以實現對靜脈藥物調配的全覆蓋。如在門診部設立1個門急診靜脈藥物調配室，在住院病區根據科室類別或位置（如相鄰的病區或樓層）設置2～3個靜脈藥物調配室配制臨時醫囑，其人員也均由總PIVAS安排人員進行輪流值班。這種模式可更好地調配臨時醫囑，但運營成本顯著增高，故幾乎沒有醫院采用。

6 結語

PIVAS服務保障了安全用藥，全面提升了臨床醫療及護理質量，順應了醫院藥學從傳統的藥品供應模式轉變為以患者為中心的發展趨向。設立統一的收費標準，將有利于提高醫院建設PIVAS的積極性，確保醫院和患者的利益。為此，呼吁積極推動行政主管部門盡快設立統一的收費標準。各醫院PIVAS的運行模式各有特點，加強相關研究，將為各醫院的新建PIVAS設計提供參考。同時，醫院也需進一步精細控制運行成本，使PIVAS運行成本合理化，有助于PIVAS普及，以便更好地服務患者。

參考文獻：

[1] 賈亮亮，徐 幫，趙 倩，等.國外靜脈用藥集中調配相關藥事服務費情況概述[J].藥品評價，2015，12（18）：19-24.

[2] 劉新春，徐 恒，馬亞兵.建立醫院靜脈藥物配置中心的意義及其進展[J].中國藥業，2005，14（12）：23-25.

[3] 張 峻，施 瑩，殷家福.云南省PIVAS驗收和收費標準的建立及實施[J].藥品評價，2010，7（2）：55-58.

[4] 王云龍，向在永.我院靜脈藥物集中調配中心成本-效益分析[J].中國藥房，2016，27（10）：1430-1432.

[5] 楊 婷，楊樟衛，高 申.靜脈用藥調配中心輸液調配成本測算與減出增入方案探討[J].藥學服務與研究，2016，16（5）：342-345.

[6] 龔 婷，郭 韌，吳翠芳，等.靜脈用藥調配中心的建設與收費標準探討[J].藥品評價，2012，9（14）：38-40.

[7] 李 震，焦靜珂.靜脈用藥調配中心工作中遇到的問題及建議[J].中外醫療，2013，32（9）：184-185.

[8] 許安有，于 闐，許麗麗.臨床結余藥品調查分析與護理管理對策[J].中外醫學研究，2015，13（31）：151-153.

[9] 李志宏，陳維紅，李 芳.山西省醫院靜脈用藥調配中心運行現狀和工作模式調查比較[J].中國藥房，2015，26（7）：945-948.

[10] 陳紅燕，劉濱豪，韓慶福，等.靜脈用藥調配中心藥師的主要工作及臨床意義[J].中國藥業，2013，22（20）：73-74.

[11] 解慶東，姚紅衛.對取消醫療機構銷售藥品加成提法的商榷[J].中國藥業，2010，19（12）：3-4.

[12] 陳玉皇，趙春芝，閆鐵丹，等.靜脈藥物配置中心退藥問題思考[J].中國藥業，2009，18（20）：61-62.

[13] 龍 項，馮 默，陳小敏，等.對靜脈藥物配置中心若干問題的思考和建議[J].中國藥房，2008，19（13）：1030-1032.

[14] 岳紅霞，趙忠傾，溫 娜.靜脈用藥調配中心與住院藥房合并工作模式探討[J].中國藥業，2014，23（20）：83-84.

[15] 李 靜，鐘沁月.中小型醫院靜脈用藥集中調配中心與藥房結合的綜合藥房管理模式探討[J].成都醫學院學報，2017，12（2）：224-227.

[16] 傅若秋，孟德勝，盧來春.關于靜脈藥物配置中心建立與運行的幾個關鍵問題的思考和建議[J].中國藥房，2010，21（13）：1191-1192.