噻托溴銨吸入聯合糖皮質激素治療慢性阻塞性肺氣腫臨50例

李杰梅 ，景 裴 ，寧艷碩 ，馬小瑩 ，房 欣

（1.河北省衡水市哈勵遜國際和平醫院，河北 衡水 053000； 2.河北省新樂市醫院，河北 石家莊 050700）

慢性阻塞性肺氣腫是一種以進行性或不完全可逆性為特征的常見呼吸道疾病，臨床表現為咳痰、咳嗽等呼吸道受阻癥狀[1]。目前，臨床對該病治療常用的支氣管擴張劑異丙托溴銨療效不穩定，癥狀易反復，且由于藥效短，需長期多次給藥，患者依從性差。噻托溴銨為新型的長效M受體拮抗劑，可很好地避免上述問題，同時可改善患者肺功能，增強療效，已被《慢性阻塞性肺疾病全球倡儀（GOLD）》中《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理和預防全球策略》推薦為慢性阻塞性肺氣腫的一線治療藥物，但仍會出現咽炎、鼻竇炎及便秘等不良反應[2]。糖皮質激素可有效抑制炎性反應，提高肺功能，減輕不良反應，增強療效。本研究中觀察了噻托溴銨粉霧劑聯合糖皮質激素治療慢性阻塞性肺氣腫的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

診斷標準：臨床表現為咳痰（載液濃性痰甚至痰中帶血）、呼吸困難等癥狀，符合2013年中華醫學會呼吸病學分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的診斷標準，并結合肺功能、CT及X線攝片等檢查綜合確診[3]。

納入標準：符合上述診斷標準；年齡40～75歲；可正確掌握粉霧劑使用方法；支氣管舒張試驗結果為陰性；2個月內無急性發作，未使用抗膽堿類及糖皮質激素藥物；未合并支氣管哮喘；患者及其家屬同意參加本研究并積極配合，簽署知情同意書。

排除標準：嚴重心、肝、腎功能障礙；精神及神經系統障礙；肺結核、充血性心力衰竭及支氣管擴張癥；嚴重的呼吸道細菌、真菌感染；對噻托溴銨或糖皮質激素過敏；合并糖尿病、高血壓等疾病；肺切除史；不配合治療。

病例選擇與分組：選擇我院2016年3月至2017年5月收治的慢性阻塞性肺氣腫患者100例，隨機分為對照組和觀察組，各50例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝50）

1.2 方法

患者入院后均給予吸氧、抗感染、解痙平喘等常規治療。對照組患者于每天清晨通過專用的粉霧劑吸入裝置（Tiotropium）吸入噻托溴銨粉霧劑（正大天晴藥業集團股份有限公司，國藥準字H20060454，規格為每粒18 μg），每次 18 μg，每日 1 次；觀察組患者在對照組治療基礎上每天靜脈滴注地塞米松5～10 mg（溶于500 mL 5%葡萄糖注射液中），每日1次，另口服可的松，每次15 mg，每日2次，療程為7 d，隔周再次給藥。兩組均治療2個月。

1.3 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼吸容積（FEV1）、FEV1/FVC 以及最大通氣量（MVV）等肺功能指標；血氧分壓（PaO2）、血二氧化碳分壓（PaCO2）等血氣指標；6 min 步行距離（6MWD）；轉化生長因子 β1（TGF-β1）陽性率，采用酶聯免疫吸附（ELISA）法測定，出現褐色或黃色顆粒時即可判定為陽性[4]；治療過程中不良反應發生情況。

療效判定：依據衛生部《新藥臨床研究指導原則》，通過肺部羅音、胸悶、呼吸困難、咳嗽咳痰、喘息等指標（由輕到重分0～3級），綜合評定療效[5]。臨床癥狀改善指數＝治療前總評分值-治療后總評分值）/治療前總評分值×100%。該指數小于30%為無效，介于30% ～60%為有效，介于60%～90%為顯效；大于90%為痊愈。以后三者合計為總有效。

1.4 統計學處理

應用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料以s表示，行 t檢驗；計數資料行 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 兩組患者肺功能指標比較（s，n＝50）

表2 兩組患者肺功能指標比較（s，n＝50）

組別FVC（L）對照組觀察組t值P值治療前1.96 ± 0.51 1.99 ± 0.49 0.300 0.382治療后2.12 ± 0.50 2.48 ± 0.52 5.000＜ 0.01 t值1.584 4.849 FEV1（L）P值0.048＜ 0.01組別治療前1.15 ± 0.38 1.14 ± 0.41 0.126 0.450治療后1.36 ± 0.39 1.97 ± 0.58 8.195＜ 0.01 t值2.727 8.263 P值0.004＜ 0.01 FEV1/FVC MVV（L /min）對照組觀察組t值P值治療前0.40 ± 0.06 0.41 ± 0.07 0.767 0.222治療后0.51 ± 0.08 0.54 ± 0.07 1.996 0.024 t值7.778 9.286 P值＜ 0.01＜ 0.01治療前61.14 ± 9.15 60.34 ± 8.79 0.446 0.328治療后69.21 ± 11.48 86.16 ± 13.58 6.740＜ 0.01 t值3.887 11.286 P值＜ 0.01＜ 0.01

表3 兩組患者血氣指標及6MWD比較（s，n＝50）

表3 兩組患者血氣指標及6MWD比較（s，n＝50）

組別PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） 6MWD（m）治療前51.36 ± 4.68 51.63 ± 4.82 1.661 0.388治療后69.27 ± 7.62 85.64 ± 9.16 9.715＜ 0.01 t值14.662 23.234 P 治療前62.18 ± 6.81 63.12 ± 6.58 0.702 0.242 P 治療前271.2 ± 22.3 272.4 ± 21.7 0.273 0.393治療后43.56 ± 4.15 31.14 ± 3.69 15.815＜ 0.01對照組觀察組t值P值＜ 0.01＜ 0.01 t值16.510 29.975 P＜ 0.01＜ 0.01治療后316.4 ± 23.2 365.9 ± 24.5 10.374＜ 0.01 t值9.932 20.201＜ 0.01＜ 0.01

表4 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝50]

表5 兩組患者不良反應發生情況比較[例（%），n＝50]

表6 兩組患者TGF- 1陽性情況比較[例（%），n＝50]

3 討論

慢性阻塞性肺氣腫嚴重影響患者的生活質量，且由于氣道炎癥，痰量多且黏稠，易堵塞氣道造成窒息而危及生命，故治療時應注意抗感染治療，并采取祛痰措施緩解通氣困難[6]。《GOLD》推薦使用膽堿能受體拮抗劑與糖皮質激素聯用治療本病，兩藥協同可更好地改善患者的肺功能，增強療效。

噻托溴銨可與M1和M3受體選擇性結合，競爭性抑制乙酰膽堿，從而起到減少腺體分泌及擴張支氣管的作用[7]。另外，其結構中含有季銨基，呼吸黏膜吸收相對受限，生物利用度低，膽堿能作用較弱，同時噻托溴銨又難以通過血腦屏障，可避免中樞神經系統不良反應的發生[8]。糖皮質激素可作用于支氣管以解除其痙攣及氣道炎癥，與噻托溴銨有協同作用；可從根本上增強 M1和 M2受體基因的轉錄翻譯，增加 M1和M2受體含量，增強其敏感性；同時也可促使糖皮質激素向細胞核轉移，進一步促進基因轉錄翻譯，增強抗炎活性[9]。另外，抗膽堿藥與糖皮質激素合用對小、中、大氣道均有一定的松弛作用，協同作用可改善肺功能，提高臨床療效。

本研究結果顯示，治療后，兩組患者的肺功能指標、血氣指標及6MWD均明顯改善，且觀察組患者改善更顯著（P＜0.05），提示噻托溴銨粉霧劑可顯著增加深吸氣量，改善肺通氣功能，降低呼氣末肺容積，提高運動耐量。可能是由于噻托溴銨與M1和M2受體結合后可抑制副交感神經傳遞，改善氣道收縮，緩解平滑肌痙攣。觀察組聯用糖皮質激素可更好地控制炎性反應，減少肺部過度充氣，緩解呼吸困難，增強噻托溴銨的療效[10]。TGF-β1有調節細胞間質表達和細胞增殖分化的作用，也是引起患者肺部纖維化的關鍵細胞因子，是評價患者氣管重塑的重要指標[11]。觀察組患者TGF-β1陽性率明顯低于對照組，說明糖皮質激素聯合噻托溴銨粉霧劑可更好地避免患者受損氣道重塑，增強療效，減少不良反應發生。

綜上所述，噻托溴銨粉霧劑聯合糖皮質激素治療慢性阻塞性肺氣腫可明顯改善患者肺功能指標、血氣指標，避免氣道重塑，提高療效、運動耐量及生活質量，且不良反應少，值得推廣。

參考文獻：

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