舒筋散結膏外敷聯合推拿治療小兒先天性肌性斜頸療效及肌肉超聲彈性成像臨床價值評價

王 欣，魯 瑛，張淋淋

（河北省唐山市中醫醫院，河北 唐山 063000）

先天性肌性斜頸（congenital muscular torticollis，CMT）是指嬰幼兒出生2周后發現的因一側胸鎖乳突肌攣縮而形成的頭頸傾斜，頭部向患側傾斜，患處常伴有大小、性狀不一的腫塊[1]。該病多因孕婦妊娠期養護不當、胎兒頸項部受損或先天稟賦不足所致，發病率為0.4% ～1.9%，若不及時治療，可繼發頭顱、面部發育不對稱，影響患兒的健康成長[2]。西醫采用手術、超聲波、佩戴矯形器具、磁療等方法治療CMT，見效較慢，最終療效不佳，而中醫推拿手法配以中藥外敷治療該病有治愈率高、安全無創等優勢[3]。超聲彈性成像技術（ultrasonic elastography，UE）是可有效評估組織硬度的新技術，已廣泛應用于甲狀腺、乳腺等疾病的診斷和治療[4]。本研究中對我院收治的CMT患兒采用推拿聯合外敷舒筋散結膏治療，并行UE檢查評估療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合《實用小兒外科學》中相關診斷標準[5]；出生時間2周至1年；頭頸向一側傾斜；患側胸鎖乳突肌處可觸及腫塊；腫塊質硬，邊界清楚，可活動，無紅腫、熱痛等癥狀；頸椎X線攝片檢查未見骨骼異常；彩超檢查顯示患側胸鎖乳突肌增厚、變粗。本研究經我院醫學倫理委員會同意，患兒家長同意參與本研究，并簽署知情同意書。

排除標準：嚴重皮膚病或患部皮膚嚴重皮損；精神異常；骨性斜頸、眼性斜頸、神經性斜頸或陣發性良性斜頸；近3個月接受過影響本研究結果的治療；嚴重心臟病或存在其他合并癥；有本研究用藥或推拿禁忌證；不可耐受或中途退出。

病例選擇與分組：選取我院2015年3月至2017年3月收治的CMT患兒90例，采用隨機單盲法分為觀察組和對照組，各45例。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

1.2 治療方法

對照組患兒接受推拿治療，參照《推拿學》[6]中按揉彈撥法、拿捏法、被動牽伸法和按揉法，患兒取仰臥位，醫師坐于患兒頭側進行推拿治療，推拿介質為強生嬰兒爽身粉，1次/日，5次/周，4周為1個療程。按揉彈撥法：以患側胸鎖乳突肌為起點，以橋弓穴為終點，采用按揉法以食指、中指、無名指來回揉動，然后輕柔彈撥胸鎖乳突肌，重點彈撥起點、終點及腫塊，以100～120次/分的頻率交替行按揉法、彈撥法，持續約10 min。拿捏法：以100～120次/分的頻率、由輕及重的手法，拇指、食指、中指相對用力，以拿、捏法拿捏患側胸鎖乳突肌，重點拿捏攣縮處和腫塊，持續約2 min。被動牽伸法：醫師一手扶著患兒患側枕后部，另一手扶著患兒健側下頜部，使患兒頭部向患側作緩慢地被動旋轉運動，以輕柔的手法逐漸拉長患側胸鎖乳突肌，各反復20～30次，持續約15 min。按揉法：配以輕拿肩井穴，輕柔按揉患兒兩側斜方肌和頸項肌，持續約2 min。研究組患兒在對照組患兒治療基礎上外敷舒筋散結膏（外用藥，我院自制，批號為20150302），組方為三七、乳香、沒藥各200g，血竭、紅花、地龍各100g，烘干、粉碎后過120目篩，凡士林100℃下滅菌0.5 h，趁熱篩入粉碎后的藥粉，不斷攪拌至軟膏狀，放涼后存于藥用分裝盒中，每盒30 g。每晚取適量，敷于患處，并外敷紗布。兩組患兒均以4周為1個療程，治療3個療程。

1.3 UE 檢查方法

采用日立HI VISION Avius L全數字化彩色超聲波診斷儀行UE檢查，高頻線陣探頭，頻率5～13 MHz，患兒取仰臥位，伸展頸部，頭頸向健側傾斜，充分顯露患側檢查部位，探頭沿患兒患側胸鎖乳突肌行常規橫切和縱切超聲掃描，觀察是否存在局部增厚，觀察腫塊大小、內部回聲、血流改變及周圍軟組織情況，選擇彈性成像模式，將感興趣區域范圍設置成大于病灶范圍，對病變軟組織與正常軟組織的硬度進行對比，根據病變區域和周圍正常組織彈性系數、應變大小的不同進行彩色編碼，判斷病變組織的彈性大小。

表1 兩組患兒一般資料比較（n＝45）

1.4 觀察指標及療效判定標準

觀察指標：1)患兒月齡與臨床療效的關系。根據患兒就診時的月齡，分為0～3個月、4～6個月、7～11個月，比較不同月齡患兒的臨床療效。2)腫塊厚度。比較兩組治療前及治療1，3個療程后行常規超聲檢查時腫塊的厚度。3)彈性評級。參考彈性評級標準[7]對病變組織硬度進行分級，若病變組織呈液性、UE為藍綠紅相間則定為0級；若病變組織質地軟，UE呈均勻的綠色則定為1級；若病變組織質地較柔軟，UE為綠藍相間、綠色為主則定為2級；若病變組織質地較硬，UE為藍綠相間、藍色為主則定為3級；若病變組織質地硬、UE為藍色則定為4級。4)肌肉彈性評分[8]。病變肌肉和周圍組織呈均勻綠色計1分；病變肌肉綠藍相間、以綠色為主計2分；病變肌肉藍綠相間、以藍色為主計3分；病變肌肉為藍色計4分；病變肌肉為藍色、其部分周圍組織也為藍色計5分。1～2分為正常，3～5分則判定為肌性斜頸陽性。

臨床療效：參照《臨床疾病診斷依據治愈好轉標準》[9]，若患兒頭頸傾斜已糾正、攣縮消除、腫塊消失、頸項活動自如則判定為痊愈，若患兒頭頸傾斜和攣縮有所改善、腫塊縮小變軟、頸項活動受限則判定為好轉，若患兒頭頸傾斜和攣縮無改善、腫塊仍存在則判定為無效。總有效＝痊愈+好轉。

1.5 統計學處理

采用SPSS 19.0統計學軟件分析。計量資料以平均數±標準差（s）表示，行 t檢驗；計數資料以例或百分率表示，行 χ2檢驗或秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表6。

表2 兩組患兒臨床療效比較[例（%），n＝45]

表3 兩組患兒治療前后腫塊厚度比較（s，mm，n＝45）

表3 兩組患兒治療前后腫塊厚度比較（s，mm，n＝45）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與本組治療1個療程后比較，bP ＜0.05。

組別觀察組對照組t值P治療前11.92 ± 2.53 11.86 ± 2.49 0.11＞ 0.05治療1個療程9.86 ± 2.28a 10.75 ± 2.36a 2.33＜ 0.05治療3個療程7.43 ± 2.21ab 8.91 ± 2.25ab 4.04＜ 0.05 F值41.372 17.805 P＜ 0.01＜ 0.01

表4 兩組患兒月齡與臨床療效關系比較[例（%），n＝45]

表5 兩組患兒病變組織彈性評級比較[例（%），n＝45]

3 討論

CMT的典型臨床表現為患兒頭部向患側傾斜、胸鎖乳突肌常伴有攣縮性腫塊，若未得到合理治療，除引起顏面部畸形加劇外，還可累及胸椎，甚至出現代償性脊柱畸形[10]。該病屬中醫“筋傷”范疇，病機為氣血瘀滯，氣血運行不通暢，致使瘀血阻滯、經絡不通，導致胎兒頸項部經筋聚集；病因復雜，與胎兒宮內胎位傾斜、出生時接生手法不當、局部軟組織缺血、遺傳等因素有關[11]。

表6 兩組患兒肌肉彈性評分比較[例（%），n＝45]

本研究中采用“四步”推拿法，即按揉彈撥法、拿捏法、被動牽伸法和按揉法，按揉手法能促進患兒患處血液循環，從而緩解患處肌肉萎縮癥狀；牽拉、旋轉手法可伸展患兒胸鎖乳突肌，改善其頸項部活動受限；彈撥、拿捏手法可盡快分離腫塊及其周圍組織，起到散結、軟堅、消腫的作用；推揉、按壓手法既能恢復萎縮肌肉的彈性，還能放松患兒患側肌肉的緊張，緩解對胸鎖乳突肌的牽拉，幫助患兒康復[12-13]。本研究中所選均為出生2周至11個月患兒，皮膚嬌嫩，為避免損傷皮膚，推拿時需局部使用嬰兒爽身粉，醫師操作中需注意手法柔和，切忌過度或粗暴牽拉患兒頸項部[14]。觀察組患兒所用舒筋散結膏，主要由三七、乳香、沒藥、血竭、紅花、地龍6味藥制成，三七、紅花均可活血、散瘀、通經、止痛，地龍有清熱、鎮痙功效，血竭可活血散瘀，配以沒藥，能增強其活血破瘀之力，配以乳香，可活血生肌。諸藥聯用，有活血散瘀、通經止痛、活絡生肌的功效，有助于患兒腫塊的軟化和消除[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組臨床療效明顯優于對照組，說明舒筋散結膏聯合推拿治療CMT療效優于單一推拿治療；觀察組0～3月齡患兒的總有效率優于7～11月齡患兒，對照組3個不同月齡段患兒間的臨床療效均存在顯著差異，對照組0～3月齡和4～6月齡患兒總有效率明顯高于7～11月齡患兒，提示CMT療效與患兒就診時月齡密切相關，越早治療，療效越佳，筆者建議最好在6月齡前接受治療，過往研究也有類似結論[17]。

UE檢查結果顯示，兩組患兒治療后腫塊厚度均明顯縮小，且觀察組患兒縮小幅度明顯大于對照組患兒，說明超聲檢查結果與臨床診斷一致，聯合治療效果更佳。治療3個療程后，兩組患兒患側病變組織彈性評級和肌肉彈性評分均明顯改善，且觀察組患兒改善幅度明顯大于對照組，兩組患兒治療前后患側與健側肌肉彈性評分均有顯著差異，說明UE檢查結果與超聲檢查結果、臨床診斷一致，可有效評估CMT患兒腫塊和肌肉病變情況，是可靠、簡單、方便的CMT診斷和預后評估手段[18]。

綜上所述，舒筋散結膏聯合推拿治療CMT療效確切，且明顯優于單一推拿治療；UE可無創、直觀地反映CMT患兒患側腫塊和肌肉病變情況，是一種有效診斷CMT和判斷其預后的影像學方法，可為CMT的診斷和治療提供有效的影像學資料。

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