右美托咪定復合羅哌卡因骶管阻滯用于小兒疝囊高位結扎術圍術期鎮痛效果評估

王春光，韋應暉，韋雄麗，陳 霞

（廣西醫科大學第四附屬醫院，廣西 柳州 545005）

腹股溝斜疝為小兒常見外科疾病，發生率為1%～4%，男孩發病率約為女孩的10倍，早產兒發病率明顯高于足月兒，右側發生率明顯高于左側[1]。單純疝囊高位結扎是治療小兒腹股溝斜疝的重要手段[2]。小兒自制力與依從性較差，術后疼痛可導致其生理功能紊亂，并可誘發較強的應激反應，影響術后康復進程[3]。骶管阻滯作為一種特殊的硬膜外麻醉，操作簡單，安全性高，效果顯著，在兒童下腹、會陰、下肢手術中應用廣泛。骶管阻滯通常單次給藥，阻滯持續時間短，長效局部麻醉(簡稱局麻)藥物如羅哌卡因等仍不能滿足術后鎮痛需求，常需聯用其他藥物以延長藥效持續時間[4]。右美托咪定為高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，具有鎮痛、鎮靜、催眠、抗焦慮、維持血流動力學平穩、減輕應激反應等功效，與羅哌卡因具有協同鎮痛作用，可減少羅哌卡因用量，避免術后出現痛覺過敏，同時可降低交感神經張力，從而改善微循環[5-6]。本研究中采用不同劑量右美托咪定聯合羅哌卡因骶管阻滯用于小兒疝囊高位結扎術，以觀察其鎮痛效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡2～6歲；體質量8～25 kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級；臨床癥狀及體征提示腹股溝斜疝；擇期行單純疝囊高位結扎術；患兒監護人知情同意并簽署知情同意書，本研究內容經醫院醫學倫理委員會審核批準。

排除標準：先天性心臟病或智力障礙；肝、腎功能不全，呼吸道感染，血液系統疾病(如白血病等)；哮喘發作期；腹股溝絞窄疝與復發疝；有羅哌卡因、右美托咪定等麻醉鎮痛藥禁忌證。

病例選擇與分組：選取2013年5月至2015年10月在我院擇期行單純疝囊高位結扎術的患兒60例，采用隨機數列法分為高劑量組(A組)、常規劑量組(B組)和對照組(C組)，各20例。3組患兒一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 3組患兒一般資料比較（n＝20）

1.2 治療方法

常規術前準備，麻醉前簽署知情同意書，麻醉前無用藥，連接S/5多功能生理監護儀（美國Detox-Ohmeda 公司），監測無創血壓（NBP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）；吸入 6% ～8% 的七氟醚（日本丸石制藥株式會社，進口藥品注冊證號H20090714，規格為每瓶250 mL）進行麻醉誘導，氧流量6～8 L/min，七氟醚吸入3 min后濃度調整至3%，進入外科麻醉期后開放靜脈通道，靜脈輸注復方乳酸鈉林格氏液，靜脈給予 5 mg /（kg·h），異丙酚注射液（英國阿斯利康公司，進口藥品注冊證號H20100648，規格為每支 50 mL∶1 g），置入合適型號的喉罩，連接 Drager-Fabius麻醉機。患兒左側臥位行骶管阻滯，C組采用0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字 H20103553，規格為每支 10 mL∶75 mg）1 mL/kg，B組采用鹽酸右美托咪定注射液（四川國瑞藥業有限責任公司，國藥準字H20110097，規格為每支2 mL ∶0.2 mg）1 μg /kg 混合 0.25% 鹽酸羅哌卡因注射液 1 mL /kg，A 組采用鹽酸右美托咪定 2 μg/kg混合0.25%鹽酸羅哌卡因注射液1 mL/kg。如提睪反射消失表明骶管阻滯成功，骶管阻滯成功后讓患兒保持平臥位，術中若出現HR或收縮壓（SBP）升高幅度超過20%或體動反應，則適度靜脈注射芬太尼或酌情調整七氟醚的吸入濃度，術中若出現HR或NBP下降幅度超過30%，則酌情用血管活性藥物(如阿托品、麻黃堿等)或調整補液速度。

1.3 觀察指標

骶管阻滯起效時間：注射藥物結束時至提睪反射消失的時間；鎮痛持續時間：采用FLACC疼痛評估量表[7]評估圍術期疼痛程度，骶管注射藥物結束時至FLACC評分≥4分的時間；麻醉時間：麻醉誘導時至七氟醚停止吸入時間；FLACC評分≥4分時，口服10 mg/kg布洛芬混懸液，統計術后24 h布洛芬使用率；采用Ramsay鎮靜評分標準[8]評價患兒鎮靜狀態，若Ramsay評分＝1分則認為發生術后躁動；蘇醒時間：手術結束后至Ramsay評分≤3分的時間；比較術后惡心、嘔吐、過度鎮靜（Ramsay評分＞3分）、心動過緩等不良反應發生率。

1.4 統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件分析。計量資料以s表示，采用方差分析；計數資料以百分率表示，采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2和表3。

3 討論

小兒機體組織器官發育不成熟，疝囊壓迫、氣腹、術中創傷對小兒呼吸、循環、消化、泌尿系統影響較大，合理的麻醉方式及圍術期鎮痛是手術成功的關鍵[9]。小兒骶管裂孔較大，局部解剖標志明顯，故骶管阻滯操作簡單、安全，且小兒骶管腔容積較小，注射局麻藥物后阻滯平面可擴散至上胸段，阻斷交感-腎上腺髓質軸的傳導，抑制兒茶酚胺的釋放，保持圍術期循環的穩定；骶管阻滯肌松作用較好，可有效降低麻醉性鎮痛藥物的需求量，減少肝腎功能損傷、呼吸抑制、蘇醒延遲等并發癥，故全身麻醉(簡稱全麻)聯合骶管阻滯是目前臨床小兒腹部、會陰、下肢外科手術首選的麻醉方案[10]。

骶管阻滯常單次給藥，藥物作用時間過短，長效局麻藥物如羅哌卡因、布比卡因等作用時間僅為4～8 h，無法滿足術后的有效鎮痛。增加局麻藥物劑量可導致術后運動神經阻滯時間延長，增加潛在的毒性，連續骶管阻滯可潛在增加術后感染風險，不利于患兒術手活動及康復[11-12]。局麻藥物聯合其他藥物如阿片類藥物、腎上腺素、氯胺酮、咪達唑侖、α2腎上腺素受體激動劑、新斯的明等行骶管阻滯延長阻滯時間是目前研究的熱點。而不同的藥物各有優點和缺陷，氯胺酮所致精神副作用較大，阿片類藥物可誘發呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢等并發癥，腎上腺素延長阻滯時間有限，可樂定可誘發低血壓、心動過緩等不良反應[13]。

表2 3組患兒骶管阻滯效果比較（n＝20）

表3 3組患兒不良發應發生情況比較[例(%)，n＝20]

右美托咪定是新型高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，可作用于中腦藍斑核，并促進中樞神經γ-氨基丁酸（GABA）受體的分泌，與可樂定增強局麻藥效果相似；可促進去甲腎上腺素神經超極化，發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮等臨床效應，減少全麻藥物用量，延長藥物鎮痛時間；此外還可作用于血管平滑肌，引起微循環收縮，延緩局麻藥物吸收，阻斷神經細胞膜電壓門控鈉離子通道，抑制動作電位，產生局麻效應，同時不良反應較少[14-15]。研究顯示，右美托咪定起效時間約為15 min，藥物分布半衰期與消除半衰期分別為6min與2 h，可滿足絕大部分兒科及婦科手術術中及術后蘇醒前的鎮痛需求。目前已有較多研究證實，右美托咪定可有效減少麻醉蘇醒期的躁動，有效抑制由于氣管插管導致的血流動力學異常及胃腸道不良反應[16]。

本研究結果顯示，高劑量組和常規劑量組患兒骶管阻滯起效時間明顯短于對照組患兒，布洛芬使用率、躁動發生率均明顯低于對照組患兒，持續鎮痛時間、蘇醒時間均明顯長于對照組患兒，這充分說明右美托咪定聯合長效局麻藥效果優于單純局麻藥物。高劑量組持續鎮痛時間、蘇醒時間布洛芬使用率均明顯優于常規劑量組，說明右美托咪定的作用效果存在明顯的劑量依賴性，適當增加右美托咪定劑量可提升阻滯效果。且3組患兒不良反應發生率比較，無統計學差異，說明高劑量右美托咪定聯合羅哌卡因并未增加圍術期鎮痛的風險。

綜上所述，高劑量右美托咪定聯合羅哌卡因骶管阻滯的起效時間更短，術后鎮痛時間更長，術后躁動率與鎮痛藥的使用率更低，同時具有較高的安全性，值得推廣。但本研究納入患兒數量較少，證據等級較低，同時未對右美托咪定劑量進行更細致劃分，故仍需大樣本、高質量的前瞻性對照研究加以證實。

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