腹腔鏡治療成人臍尿管瘺的臨床效果

劉洪福　曾祥福　張蕾

[摘要]目的 探討腹腔鏡治療成人臍尿管瘺（UF）的臨床效果。方法 選取2011年1月～2017年5月贛南醫學院第一附屬醫院收治的30例成人UF患者，隨機分為實驗組、對照組，每組15例。實驗組采用腹腔鏡下臍尿管切除術，對照組采用開放UF切除術治療。結果 實驗組的手術時間為（35.4±4.2）min，明顯短于對照組的（56.1±6.2）min，術后下床時間為（1.20±0.52）d，明顯短于對照組的（2.50±0.64）d，完全康復時間為（4.30±0.84）d，明顯短于對照組的（10.50±1.32）d （P<0.05）。實驗組術中出血量為（6.20±0.54）ml，明顯少于對照組的（25.60±3.45）ml，總有效率為100.00%，高于對照組的66.67%，切口感染率為0，低于對照組的33.33% （P<0.05）。結論 腹腔鏡手術治療臍尿管瘺具有手術時間短、康復快、出血量少、切口感染率低、治療有效率高等優點，值得在臨床大力推廣。

[關鍵詞]腹腔鏡手術；成人臍尿管瘺；保留臍部

[中圖分類號] R693+.13 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）12（b）-0008-04

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of laparoscope treating adult urachal fistula.Methods From January 2011 to May 2017，30 adults with urachal fistula treated in the First Affiliated Hospital of Gannan Medical College were selected and they were randomly divided into the experimental group （n=15） and control group （n=15）.The experimental group was given laparoscopic resection of urachus，whilde the control group was given open UF resection.Results The operation time in the experimental group was （35.4±4.2） min，which was significantly shorter than that in the control group [（56.1±6.2） min]，and the time to be off bed after surgery in the experimental group was （1.20±0.52） d，which was significantly shorter than that in the control group [（2.50±0.64） d]，and the complete recovery time was （4.30±0.84） d in the experimental group，which was significantly shorter than that in the control group [（10.50±1.32） d） （P<0.05）.The intraoperative amount of bleeding in the experimental group was （6.2±00.54） ml，which was fewer than that in the control group [（25.60±3.45） ml]，and the total effective rate of the experimental group （100.00%） was higher than that of the control group （66.67%），and the incision infection rate in the experimental group was 0，which was lower than that of the control group （33.33%） （P<0.05）.Conclusion Laparoscopic surgery treating UF has the advantages of short operation time，fast recovery，few bleeding，low incision infection rate，and high therapeutic effective rate，which is worthy of extensive promotion in clinic.

[Key words]Laparoscopic surgery；Adult urachal fistula；Preserve the umbilical region

臍尿管瘺（urachal fistula，UF）為臍部發育異常的先天性疾病，此病的臨床表現為臍孔漏尿。成人UF發病率很低，近0.3/10萬，多見于男性。UF患兒于胚胎期10～24 mm時，膀胱擴大至臍部，然后沿前腹壁下降，在下降過程中留1個與尿囊相通的細管。此管自臍部連至膀胱前壁，逐漸變細、閉塞、成一纖維索條。如果未全閉塞仍有管腔相通，則成為UF[1-3]。其臨床表現主要有臍部漏尿，臍部反復疼痛，臍部和臍周皮膚急慢性炎癥等。其治療手段主要是手術切除瘺管。傳統開放式手術治療UF必須在腹部做1個較長的切口，切除臍尿管，此術創傷較大，術后腹部瘢痕明顯，臍部外觀損毀嚴重，對患者造成心理影響。而腹腔鏡手術治療UF則是在臍上及平臍左右兩側腹部打孔。本研究收集于我院確診為成人UF的患者30例進行研究，腹腔鏡手術切除臍尿管取得了較好的效果，現報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2011年1月～2017年5月我院收治的30例UF患者，其中男22例，女8例，年齡17～46歲，平均29.5歲。隨機分為對照組、實驗組，各15例。患者都是以反復流膿、臍部紅腫、滲液就診，經抗感染、換藥后效果不佳。研究前，首先對患者進行全面的CT檢查，以排除其他因素造成上述癥狀。經瘺口注入造影劑，可見瘺管走向顯影。兩組的性別、年齡等基礎資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理學委員會批準實施，并與患者簽訂知情同意書。

1.2 方法

入院后先予臍部換藥、抗感染等治療，待臍部滲液、紅腫等癥狀緩解后再手術。實驗組采用腹腔鏡下臍尿管切除術，對照組采用開放UF切除術治療。

實驗組：腹腔鏡手術，術者和助手立于患者右側，助手位于主刀左側，腹腔鏡位于患者足端左側。于臍中做1個縱形切口，大小約1 cm，布巾鉗牽拉兩側皮膚，氣腹針穿刺進入腹腔，建立腹壓13 mmHg。置入10 mm套管，置入腹腔鏡，探查腹腔，可見臍正中襞擴張，臍部腹膜輕微紅腫，向膀胱尖延伸。診斷UF。于臍水平腋前線交點以及麥氏點做5 mm小切口，置入5 mm套管2個，使用抓鉗牽拉臍正中劈，超聲刀分離臍尿管周圍1cm腹膜組織，向上至臍部，向下達膀胱頸部。于膀胱頸部上方0.5 cm使用結扎鎖結扎，切斷臍尿管后向臍部分離并切斷。標本于套管取出，檢查腹腔無出血，腸管損傷[4-5]。鏡下仔細檢查是否有腹腔出血、腸管破損情況，停止氣腹，直視下拔除各穿刺孔套管，臍部組織用可吸收線縫合，根據感染嚴重情況置入膠片引流，手術結束。

對照組采用開放手術，患者取仰臥位，利用電刀在臍下正中位置切開皮下組織，向下到達恥骨聯合上2 cm，止血處理，找到臍尿管，可見擴張、紅腫之臍尿管，上端切開后插入細導管。通過導管的指引，可觀察到其間的臍尿管，向下分離周圍腹膜組織至膀胱頂部，邊切邊用血管鉗提拉切緣，將臍尿管從膀胱壁上切除[6-8]。下端使用可吸收線縫扎。向上游離到臍中央，切除手術部位的肉芽和壞死部分，拔掉導管，再切除臍尿管和閉鎖的臍動脈[9-11]。由內至外縫合臍孔腹壁，處理臍部缺損。術后，用生理鹽水等處理創口，最后將傷口進行縫合。

1.3 觀察指標及療效判定及標準

觀察、記錄兩組患者切口感染、疼痛程度、出血量及恢復周期等指標。治療后臨床癥狀消失，無傷口感染等并發癥，為治療有效，術后無滲液、切口滲液、紅腫等并發癥，同樣判定為治療有效；治療后患者的臨床表現和體征不明顯，并發癥更嚴重，為治療無效。應用WHO疼痛分級標準評定手術后切口疼痛程度。分級標準如下。0級：切口不痛；1級：平靜時切口不痛，咳嗽和深呼吸時切口輕痛； 2級：平靜時切口疼痛較劇，但尚能忍受；3級：切口疼痛難以忍受。

1.4 統計學方法

采用統計學軟件SPSS 19.0分析數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 兩組患者治療過程中相關時間的比較

實驗組的手術時間、術后下床時間、完全康復時間均明顯短于對照組（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者術中出血量和總有效率的比較

實驗組術中出血量明顯少于對照組，總有效率高于對照組（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者切口疼痛程度和切口感染率的比較

實驗組患者切口疼痛程度多集中在0級，而對照組多集中在1級。實驗組患者切口疼痛程度情況明顯優于對照組（P<0.05），而實驗組的切口感染率為0，低于對照組的33.33%（表3）。

3討論

3.1 UF的臨床表現

UF是臍帶脫落后發生的臍尿管未閉合畸形，發病率很低，男性發病率明顯高于女性，患者多半以臍部滲出帶有臭味的液體而就診。臨床表現為：①臍部周邊皮膚有濕疹樣變化；②臍部滲出帶有臭味的液體，有不同程度的肉芽組織突出于臍孔；③合并感染時可見臍部及其周圍腹壁組織紅腫，同時有觸痛。以上癥狀可根據B超，臍尿管造影，CT及膀胱鏡檢查等方式來進行診斷[12-15]。具體檢測的方法如下。①臍尿管造影：可發現竇道或瘺管，可疑者由臍孔插入細導管即有液體流出，檢測滲出液尿液分析可發現是否尿液；②瘺孔內加入造影劑亞甲藍，可見臍部或尿道流出藍色的液體；③臍下正中檢查發現腫塊，或者B超檢測出現平段現象，則確診是臍尿管囊腫[16]。

3.2傳統療法和腹腔鏡手術療法的比較

傳統手術療法的優點：①一般以臍部瘺孔為中心，做梭形切口，并于腹中線部向下延長切口，達恥骨聯合上緣；②術中切開皮膚、皮下組織及腹直肌前鞘，于腹膜外游離瘺管，直達膀胱頂部；③如果出現合并囊腫感染的癥狀，應先其切開引流，感染控制后再行將其切除。傳統手術療法的缺陷：①切口長，創面深；②此種方式對機體損傷重，都導致的住院時間長；③術后臍部毀損嚴重，腹部瘢痕大，美觀效果差；④有些患者還因失去臍窩及腹部留下明顯疤痕造成心理影響[17-19]。

UF的主要治療方法是手術切除瘺管以及清除臍部壞死的組織和肉芽組織。應注意手術發現部分患者可能存在的尿路梗阻。隨著醫學技術的革新，現在已經可以進行完全的切除術，極大提高了傳統治療效果[20]。

腹腔鏡等現代化醫學技術治療UF的效果十分可觀，相比傳統醫療手段具有有許多優勢：①能有效防范術后感染的可能性；②手術操作簡單、耗時短；③采用微創技術，實現了對臍部的保護，在外觀上不會對患者造成過多的心理障礙；④采用激光術完成UF閉合，大大降低了流血和切口疝的發生率；⑤此治療方式必須依靠屏幕顯示，需要長期的訓練[21-23]。endprint

本研究對UF患者的診斷和治療發現，UF術后會發生感染，包括腹腔、膀胱周圍、手術切口感染等。可能的因素：①術前控制尿路感染的抗生素選擇不合適，術前使用時間不足；②術中尿液滲出，污染傷口；③術后抗生素選擇不合適，術后使用時間不足。漏尿可能的因素：①術中臍尿管下端即膀胱頂部縫合不仔細；②導尿管引流不暢；③手術切口感染，因此，術后管理應做到：導尿管引流通暢；充分進行切口引流；加強抗感染治療[24]。

因此，腹腔鏡技術的發展對提高尿管瘺的治療效果有極大的意義。首先，這種治療方式具有手術創傷更小，康復時間短等優點。而且近年來研究發現，腹腔鏡規避腸梗阻等并發癥的效果顯著。再次，切口瘢痕很小，切口不在臍部，能夠保護臍部，減輕術后壓力，間接地縮短了術后恢復時間。總之，在合理選擇患者的前提下，腹腔鏡治療法值得臨床推廣應用[25]。

3.3腹腔鏡治療UF的特點

大多數UF是由臍尿管畸形，引發閉合不全導致的。如果患者得不到及時、有效的治療，可能會發展成慢性感染甚至是臍尿管癌。患者往往是發現有滲液出現后就到醫院救治，經處理后病癥會出現緩解[26]。UF發病率男性高于女性。UF的臨床特征主要有臍部出現紅腫、感染，嚴重者會有滲液或異味。出現上述癥狀首先要進行局部感染治療，病情緩解后，再進行手術治療[27]。

腹腔鏡手術切除治療UF較傳統治療的優點：①不破壞臍部外形，滿足患者追求外觀完整的心理，減輕心理壓力；②簡單高效，最大程度地減輕患者的病痛，讓患者早日康復。進行腹腔鏡手術要注意：①要排除是否有既往下腹部手術史，是否有腦梗、凝血功能障礙、心肺功能差、下腹及盆腔粘連、臍尿管惡性腫瘤等病史；②準確、完整的縫合膀胱，防止合口滲液；③分離臍尿管，避免人為損壞超聲刀；④在臍部合并炎性腫塊的情形下，拓寬臍部切口，使用雙氧水清理并割掉瘺管；⑤穩定的植入導尿管，必要時使用抗生素[28]。

綜上所述，傳統的臍尿管切除術因手術創傷性大、術后恢復慢、患者疼痛劇烈。而腹腔鏡下切口瘢痕微小，療效好，住院時間短，術后用藥少，經濟費用低，目前已經成為治療UF疾病的首選治療方法。

UF為臍部異常發育的先天性疾病，由于此病的致病機制尚未完全查明，所以臨床上經常將其誤診為“臍部感染”。

腹腔鏡治療組的手術時間、出血量、術后下床時間、總有效率、切口感染率、完全康復時間等指標反映出來的治療效果均優于傳統治療組。腹腔鏡手術治療UF具有手術時間短、康復快、出血量少、切口感染率低、切口疼痛程度輕療有效率高等優點，因此值得臨床大力推廣。

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（收稿日期：2017-10-10 本文編輯：許俊琴）endprint