一期后路病灶清除植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療老年胸腰椎結核效果

劉 鍵 王先安 陳 科 林明俠

(海南省人民醫(yī)院脊柱外科,海南 海口 570311)

脊柱結核是最常見的肺外結核，隨著近年來結核病的發(fā)病率升高和老齡化社會的到來，老年脊柱結核的發(fā)病率也呈上升趨勢〔1〕，脊柱結核多發(fā)生于胸腰椎，所以在臨床工作中，遇到老年胸腰椎結核的病例也在增加。因老年胸腰椎結核患者機體功能退化，各器官代償能力及抵抗力下降，常合并有心腦血管、呼吸、內分泌等一種或多種內科疾患，其治療方式的選擇較為棘手。保守治療因需長期臥床，生活質量差，還會引起長期臥床并發(fā)癥，老年患者死亡率高〔2，3〕；而傳統(tǒng)前路手術因手術創(chuàng)傷大，手術并發(fā)癥多等原因，手術風險高〔4～6〕，老年患者同樣無法耐受。近年來我科采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定術治療老年胸腰椎結核取得了良好臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1月至2016年12月期間海南省人民醫(yī)院脊柱外科采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定術治療的老年胸腰椎結核患者25例，男17例，女8例，年齡60～79(平均68.3)歲。其中胸椎結核3例，腰椎結核14例，胸腰段結核8例。24例存在一種或多種內科并發(fā)癥，其中高血壓13例，冠心病2例，心律失常3例，2型糖尿病5例，腦梗死后遺癥1例，帕金森病1例，肺部感染3例，慢性阻塞性肺疾病1例，慢性腎臟病1例，貧血14例，低蛋白血癥8例。患者均有不同程度胸腰背部疼痛，15例患者有下肢放射痛，但所有患者午后低熱、盜汗等結核中毒癥狀不明顯。

1.2術前準備完善術前相關檢查，對于有心腦血管、呼吸系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)等相關并發(fā)癥的老年患者，請相應科室會診并給予治療方案及手術風險評估，監(jiān)測控制血壓、血糖，改善心肺功能；對于低蛋白血癥及貧血患者，輸白蛋白及輸血糾正，使白蛋白>32 g/L，Hb>90 g/L。術前四聯(異煙肼0.3 g，利福平0.45 g，乙胺丁醇0.75 g，吡嗪酰胺0.5 g)抗結核治療至少2 w，至血沉<40 mm/h，體溫<37.5℃，或血沉及體溫呈明顯下降趨勢。指導患者行擴胸、吹氣球、深呼吸等鍛煉增加心肺功能。常規(guī)拍攝胸腰椎X線片、CT及MRI，了解病變節(jié)段、椎體破壞程度及神經受壓情況，記錄Frankel分級及VAS評分，測量Cobb角。術前Frankel分級：C級2例，D級13例，E級10例，Cobb角6°～28°(15.12°±6.88°)，視覺疼痛模擬評分(VAS)4～8分(5.88±1.01)分。

1.3手術方法 氣管插管全麻，取俯臥位，以病椎為中心取后正中入路，上下顯露1～2個正常椎體至關節(jié)突，病椎暴露至橫突，胸椎需暴露部分肋骨，正常椎體的椎弓根植入椎弓根螺釘(病椎椎弓根及椎體中上部未破壞時也可植入椎弓根釘)，根據需要矯形的角度預彎連接棒后在骨質破壞較少的一側上緊固定，咬除病椎病變較重側的部分椎板、關節(jié)突關節(jié)及橫突(胸椎根據需要可切除部分肋骨，結扎顯露節(jié)段的神經根及肋間血管)，切除部分后縱韌帶，吸凈膿液，刮除破壞骨質、結核性肉芽組織、椎間盤及死骨，保留非硬化性亞健康骨，用生理鹽水反復沖洗，將咬除的椎板、橫突、肋骨骨質等制成骨顆粒，若顆粒骨不足時，從髂后上棘取髂骨骨質。將獲取的髂骨顆粒骨及減壓得到的顆粒骨一同植入椎體間隙，邊植入邊用器械打壓實，植骨完成后用明膠海綿覆蓋，以免顆粒骨脫入椎管，上預彎的連接棒并緊固，放置引流，逐層縫合。

1.4術后處理 預防感染治療3 d；引流液少于50 ml/d時拔除；鼓勵患者咳嗽、深呼吸、積極翻身拍背、霧化吸入，防止墜積性肺炎；神經功能良好的患者在復查X線片確認內固定及植骨位置良好后佩戴支具下床活動，術后繼續(xù)抗結核治療12～18個月，每月查肝腎功能、血沉。定期復查X線片，必要時復查CT，了解病灶愈合及植骨融合情況。記錄患者Frankel分級及VAS，了解患者恢復情況。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0軟件進行配對t檢驗。

2 結 果

手術時間(210±55)min，出血量(810±350)ml。患者均獲得隨訪，隨訪12～50個月，患者結核均獲臨床治愈。患者平均植骨融合時間為6.1個月。所有患者胸腰背部疼痛及下肢放射痛在術后明顯減輕或消失，有神經損傷的大多數患者的神經功能在術后有改善，Frankel分級：術前C級2例術后均改善至D級，術前D級13例術后改善至E級10例、不改善3例，術前E級10例術后無加重。術后所有患者后凸畸形得到不同程度矯正。術前Cobb角為15.12°±6.88°，術后1 w Cobb角為4.04°±2.23°，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=11.10，P<0．05)，末次隨訪時Cobb角為5.16°±2.94°，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=11.06，P<0．05)。VAS從術前(5.88±1.01)分下降到術后1 w時〔(2.60±0.58)分，t=24.17，P<0.05〕，末次隨訪時(0.96±0.79)分，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義(t=38.42，P<0.05)。術中并發(fā)癥2例，1例胸椎結核患者術中出現胸膜破裂，術中縫合胸膜，術后未見明顯癥狀，復查X線片及CT證實無血氣胸。1例腰椎結核患者術中出現硬膜撕裂，術中縫合硬膜囊，術后觀察未見明顯腦脊液漏，無頭暈頭痛癥狀。所有患者未出現大血管、神經、胸腹腔臟器損傷情況。術后發(fā)生早期并發(fā)癥4例，其中肺部感染3例，術后第4～7天發(fā)生，經選用敏感抗生素、霧化化痰、勤翻身拍背等對癥治療后治愈；心力衰竭1例，發(fā)生在術后第2天，經強心、利尿等對癥治療后治愈。術后晚期并發(fā)癥7例，內固定松動1例，胸8、9椎體結核患者在術后5個月復查X線片時發(fā)現椎弓根釘松動，無不適，至術后1年半末次隨訪時，Cobb角增加4°，繼續(xù)隨訪中。傷口竇道形成1例，在術后1個月時發(fā)生，經局部換藥，輸白蛋白糾正低蛋白血癥等治療后竇道閉合。轉氨酶升高5例，在術后2～6個月復查時發(fā)現，經加強護肝、調整抗結核治療方案后，逐漸好轉。

3 討 論

因老年人血管壁硬化、彈性減退，血流速度減慢，造成結核桿菌易在椎體內停留，引起老年人脊柱結核發(fā)生率較高。但老年人機體功能減退，免疫功能下降，使得老年胸腰椎結核患者結核中毒癥狀較輕微，早期僅僅表現為胸腰背部局部疼痛，當影像學表現不典型時，易出現漏診誤診造成病情延誤，所以老年胸腰椎結核患者診斷時通常病情已進展，出現局部疼痛劇烈，后凸畸形較重，行走困難或有神經損傷，往往需手術治療，但老年患者各系統(tǒng)功能衰退，代償能力下降，造成了很多老年患者及家屬懼怕手術，選擇繼續(xù)臥床保守治療，而長期臥床通常造成老年患者因并發(fā)癥而死亡，所以對于有手術指征的老年胸腰椎結核患者應主張盡早手術治療。

老年患者行手術治療要重視圍術期的管理，高血壓患者理想血壓控制在130～140/80～90 mmHg，但為保證重要器官的血供，長期高血壓患者并不強求將血壓降得過低，維持血壓在一個平穩(wěn)水平更重要；糖尿病患者應將空腹血糖控制在4～7 mmol/L，餐后血糖控制在6～10 mmol/L；肺部感染患者應給予抗感染，祛痰及霧化治療；老年患者營養(yǎng)狀態(tài)較差，合并結核病后營養(yǎng)狀態(tài)進一步惡化，圍術期要注意提高患者營養(yǎng)，通過輸血糾正貧血，輸白蛋白糾正低蛋白血癥。臥床患者要勤翻身，拍背，主動被動活動雙下肢。指導患者做深呼吸和有效咳嗽訓練。圍術期需遵循早期、聯合、適量、規(guī)律、全程的“十字原則”，術前正規(guī)的抗結核治療可以使結核中毒癥狀得到有效控制，減少因手術導致結核菌中毒癥狀加重及擴散的風險，確保手術安全；同時手術本身并不能完全徹底清除結核病灶，術后同樣需繼續(xù)抗結核治療12～18個月，殺滅結核菌，治愈結核。

胸腰椎結核手術可分為前路手術、后路手術及前后聯合入路手術。在椎體結核中，結核菌主要侵犯椎體的前、中柱，后方結構一般不受累，根據這一特點，前入路手術可以清楚顯露病灶，直視下徹底清除病灶，解除神經壓迫，直接重建前中柱穩(wěn)定性〔7～9〕。但是，前路手術的解剖入路相對復雜，入路中有大血管、胸腹腔臟器等，由此產生的并發(fā)癥多，老年患者不宜采用。有學者使用前路病灶清除植骨，后路內固定的手術方案〔10～13〕，認為前路可以直視下徹底清除病灶，解除神經壓迫，在通過后路內固定提高矯正后突畸形的能力。同樣，此種手術創(chuàng)傷大，術中需變換體位，手術時間長，出血多，手術并發(fā)癥多，不適合老年患者。老年胸腰椎結核患者常常有一種或以上并發(fā)癥，手術耐受力差，應選擇手術時間短、創(chuàng)傷小的術式。本組采用一期后路病灶清除、植骨、椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療，取得良好的治療效果。

后路對于脊柱外科醫(yī)生來說是最熟悉的入路，解剖結構相對簡單，并發(fā)癥少；通過單切口一期完成病灶清除和內固定，手術創(chuàng)傷小，出血少，縮短臥床及住院時間，利于患者早期康復〔14～16〕，同時避免前路對于胸腹腔臟器的干擾，對于心肺功能欠佳的老年患者更為合適；同時，老年患者普遍存在骨質疏松，椎體對于內固定的把持能力下降，后路椎弓根釘棒系統(tǒng)可通過相對于前路更長節(jié)段的固定達到分散應力，提高內固定的穩(wěn)定性，減少內固定松動的發(fā)生；而后路椎弓根矯正后凸畸形的能力也強于前路內固定系統(tǒng)〔17～19〕。

后路手術通常顯露范圍小，操作空間窄，在非直視下清除病灶。想要獲得良好的手術效果，有些手術細節(jié)需要注意：①通過切除病變椎體破壞較重側的半側椎板、關節(jié)突關節(jié)及橫突，越過硬膜囊，可以較清楚的顯露前方病灶，用神經拉鉤保護硬膜，清除病灶時動作要輕柔，清除完膿液、結核性肉芽組織、破壞的椎間盤后，再用帶角度的刮匙搔刮膿腫壁，反復生理鹽水沖洗；如果病變節(jié)段在胸椎，胸髓無法承受輕微觸碰及牽拉，此時可切除相應節(jié)段一段肋骨，結扎相應的肋間神經及血管以擴大顯露，避免損傷胸髓。②只需達到“相對徹底”清除病灶，不要追求“絕對徹底”病灶清除。術中將膿腫、死骨、硬化骨清除后，可保留非硬化的亞健康骨組織，因為很多研究表明，通過結核藥物的滲透性，非硬化骨可轉化成正常骨組織〔20〕。這樣既降低了病灶清除的難度，減少了出血，節(jié)省手術時間，利于老年患者術后恢復；又避免出現過多的骨缺損造成脊柱穩(wěn)定性下降，植骨量增多，骨愈合難度增大。

總之，老年胸腰椎結核患者因并發(fā)癥多、耐受力差，治療比較棘手，但通過積極有效圍術期處理，采用一期后路病灶清除植骨椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療是安全的，并可以獲得良好治療效果，但本研究病例數較少、隨訪時間較短，遠期療效仍有待進一步觀察。