雙側(cè)平衡去骨瓣治療重型閉合性顱腦損傷的臨床分析

王余軍+蓋廣超+孟偉

【摘要】 目的：分析重型閉合性顱腦損傷治療中選擇雙側(cè)平衡去骨瓣方案的價值。方法：隨機(jī)抽選2014年1月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的重癥閉合性顱腦損傷患者56例，以患者的病發(fā)情況及手術(shù)方式進(jìn)行分組。單側(cè)組28例選擇單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療，雙側(cè)組28例則選擇雙側(cè)平衡去骨瓣方案，比較兩組療效及并發(fā)癥等。結(jié)果：實施不同手術(shù)后，單側(cè)組有效率21.43%（6/28），低于雙側(cè)組的50.00%（14/28），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；單側(cè)組有10例（35.71%）出現(xiàn)并發(fā)癥，多于雙側(cè)組的3例（10.71%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對于出現(xiàn)重型閉合性顱腦損傷癥狀的患者，選擇雙側(cè)平衡去骨瓣方案治療的效果突出，除了可提升療效、改善預(yù)后外，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 雙側(cè)平衡去骨瓣； 閉合性顱腦損傷； 并發(fā)癥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.36.037 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）36-0072-03

單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)、雙側(cè)平衡去骨瓣方案均為重型閉合性顱腦損傷患者中關(guān)鍵的治療措施，且其應(yīng)用效果有差異[1]。為評價單側(cè)平衡去骨瓣方案、雙側(cè)平衡去骨瓣方案應(yīng)用價值，本研究選取2014年1月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的56例重型閉合性顱腦損傷患者進(jìn)行分組觀察，期待可以提升其手術(shù)效果，促進(jìn)預(yù)后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2014年1月-2017年3月筆者所在醫(yī)院收治的重型閉合性顱腦損傷患者56例，以入院時間的先后順序?qū)ζ浞纸M。單側(cè)組28例，男20例（71.43%）、女8例（28.57%）；年齡20～70歲，平均（46.60±10.00）歲；病程：0.2～5.0 h，平均（2.00±0.18）h。雙側(cè)組28例，男19例（67.86%）、女9例（32.14%）；年齡18～72歲，平均（47.10±10.23）歲；病程：0.3～6.0 h，平均（2.20±0.29）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

56例患者均實施利尿治療、止血治療及脫水治療等措施。

1.2.1 單側(cè)組 選擇單側(cè)標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣減壓術(shù)治療：患者顱骨鉆孔2～4枚，銑刀銑出骨瓣，骨瓣大小控制在10.0 cm×12.0 cm

～14.0 cm×12.0 cm。充分暴露患者蝶骨嵴與顳窩，切開硬膜，清除血腫及失活腦組織，減張縫合硬膜，去骨瓣減壓。

1.2.2 雙側(cè)組 選擇雙側(cè)平衡去骨瓣方案：（1）選中患者顱內(nèi)壓相對偏高的腦側(cè)，予以去骨瓣減壓操作，并且形成骨窗，使骨窗距離控制在10.0 cm×12.0 cm～14.0 cm×12.0 cm，清除血腫及失活腦組織。（2）觀察患者顱內(nèi)壓升高程度，在判斷其腦組織具體受損狀況的基礎(chǔ)上，對側(cè)骨瓣組織面積合理調(diào)整[2-3]。（3）對于患者頂部的顱骨組織，需適當(dāng)留取骨橋，約5.0 cm即可，并對患者腦組織中的壞死部分、梗死部分及血腫組織等有效清除，予以植入引流管[4-5]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效：以GOS表對56例患者療效進(jìn)行評估。恢復(fù)良好：患者的神志處于清醒狀態(tài)，不僅肢體功能已經(jīng)完全恢復(fù)，而且可以正常地生活；中度殘疾：患者的神志處于清醒狀態(tài)，但是肢體功能還沒有完全恢復(fù)，基本可以正常地生活；重度殘疾：患者的神志處于清醒狀態(tài)，但是生活方面無法自理；植物生存：患者的神志處于模糊狀態(tài)；死亡：患者不治身亡。其中，恢復(fù)良好患者及中度殘疾患者均為有效患者。有效率=（恢復(fù)良好+中度殘疾）/總例數(shù)×100%[6]。（2）并發(fā)癥：觀察患者是否有顱內(nèi)感染、皮下積液、腦積水、腦軟化及切口疝等癥狀出現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

將所得數(shù)據(jù)輸入Excel表中，并采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

實施不同手術(shù)后，單側(cè)組有效率21.43%（6/28），明顯低于雙側(cè)組的50.00%（14/28），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 并發(fā)癥

單側(cè)組10例（35.71%）出現(xiàn)并發(fā)癥，多于雙側(cè)組的3例（10.71%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3 討論

王海明等[7]發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷本身是一種由于外界間接或直接暴力因素所導(dǎo)致的腦部嚴(yán)重?fù)p傷，該病癥會嚴(yán)重威脅患者的生命安全，甚至有可能會造成神經(jīng)功能的永久性損傷，降低患者的生活質(zhì)量，死亡率高，因此要選擇合理的手術(shù)治療，有效應(yīng)用雙側(cè)平衡去骨瓣方案。

臨床在對重型閉合性顱腦損傷有效治療時，選擇雙側(cè)平衡去骨瓣方案可準(zhǔn)確定位蝶骨嵴組織及額顳底側(cè)部位，并有效去除其骨瓣組織，確保患者顱底能夠充分顯露[8]。在此基礎(chǔ)上，通過有效剪開患者雙側(cè)硬腦膜組織及控制顱腔間隙部位壓力差值，防止中線結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，有助于提升治療效果，改善顱內(nèi)壓水平[9]。不僅如此，雙側(cè)平衡去骨瓣方案要求使患者雙側(cè)的顱內(nèi)壓水平維持平衡狀態(tài)，并以患者顱內(nèi)腫脹狀況設(shè)置骨瓣面積，不僅可以降低二次手術(shù)風(fēng)險，還能防止顱內(nèi)感染、皮下積液、腦積水、腦軟化及切口疝等癥狀出現(xiàn)，從而改善預(yù)后[10]。此外，雙側(cè)平衡去骨瓣方案具有操作簡單的優(yōu)勢，通過對某側(cè)顱內(nèi)壓的有效控制，對側(cè)顱內(nèi)壓水平也可因此而改善，在對其填塞效應(yīng)有效緩解的基礎(chǔ)上，防止其腦組織出現(xiàn)隨意擺動問題，有助于防范腦腫脹和腦缺氧癥狀等[11]。此次入選的兩組患者實施不同手術(shù)后，單側(cè)組有效率21.43%（6/28），低于雙側(cè)組的50.00%（14/28）（P<0.05）。此外，單側(cè)組有10例（35.71%）出現(xiàn)并發(fā)癥，多于雙側(cè)組的3例（10.71%）（P<0.05），滿足彭慧平等[12]（對照組并發(fā)癥30.51%，治療組11.82%；對照組有效率27.50%，治療組50.11%）的觀點。endprint

筆者認(rèn)為，重型外傷性顱腦損傷患者在數(shù)小時內(nèi)便可出現(xiàn)彌漫性腦腫脹廣泛膨脹，主要以顱底腫脹為主，而難以控制的顱內(nèi)高壓引起的腦疝或者腦移位是導(dǎo)致患者死亡的原因，如果患者僅采取一側(cè)去骨瓣減壓，就會出現(xiàn)腦膨出，如果進(jìn)行雙側(cè)平衡去骨瓣，可促使顱內(nèi)壓差消除，同時避免發(fā)生腦疝。因此，對于生命體征穩(wěn)定的彌漫性腦腫脹患者，可進(jìn)行雙側(cè)平衡去骨瓣治療，提高患者生存率。此外，筆者還認(rèn)為，雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)本身創(chuàng)傷比較大，且存在并發(fā)癥，因此臨床上需要把握好適應(yīng)證：（1）雙側(cè)額顳葉嚴(yán)重?fù)p傷者，顱內(nèi)血腫者；（2）彌漫性腦腫脹、腦疝患者；（3）嚴(yán)重腦挫裂傷伴腦疝及對側(cè)血腫患者；單側(cè)硬膜下血腫合并腦疝及對側(cè)血腫患者；（4）腦挫裂傷術(shù)后嚴(yán)重腦膨出患者，常規(guī)措施沒有效果的患者。上述類型的患者可進(jìn)行雙側(cè)平衡去骨瓣減壓術(shù)。

綜上所述，對于出現(xiàn)重型閉合性顱腦損傷癥狀的患者，選擇雙側(cè)平衡去骨瓣方案的治療價值突出，除了可提升療效改善預(yù)后外，還可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣。

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（收稿日期：2017-08-11）endprint