基于OSCE情景模擬教學法在年輕護士實訓教學中的初探

顧芹

【摘要】 探討OSCE考核站點轉化為培訓站點在年輕護士實訓教學中的構建及應用，通過建立實訓小組、病案庫、介紹各模塊的構成及培訓方式。OSCE情景模擬教學法以護理程序為框架，能緊貼臨床，培養護士良好的工作狀態和業務技能，從而促進了護士綜合能力的提高，達到現階段實訓教學的預期目標。

【關鍵詞】 客觀結構化臨床考試； 情景模擬； 年輕護士； 實訓教學

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.35.082 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）35-0162-03

【Abstract】 The construction and application of the transformation of the OSCE assessment site into training sites in the young nurses practical training has been explored via the establishment of training groups，the medical record storehouse and the introduction of the training mode and the construction of each composition are used.Framed with the nursing procedure，the OSCE scenarios simulation teaching method is close to the clinic，and can help nurses cultivate good working condition and promote working skills thus further enhance their comprehensive ability and ultimately，achieve the anticipated goal of the current practical training.

【Key words】 Objective structured clinical examination； Situational simulation； Young nurses； Practical training

First-authors address：Traditional Chinese Medical Hospital in Qidong，Qidong 226200，China

客觀結構化臨床考試（objective structured clinical examination，OSCE）是1975年英國Dundee大學的Harden等提出來的一種全新的醫學生成績考核評價方法，是一種客觀的、有序的、有組織的考核框架[1]。OSCE在醫學教育中的應用是多方面的，除了作為教學效果的評價手段，還可用于教學和評估[2]。自1987年McKnight等[3]將OSCE引入護理教育中以來，各國學者對其進行了廣泛、深入的探索，并取得了較大的進展。近幾年來，國內已有護理院校開始嘗試將OSCE應用于某些課程的課間實習教學中，結果表明其教學改革在學生臨床能力培養中取得較理想效果[4]。我國傳統醫學教學模式對基礎知識、職業道德、臨床基本操作等方面強調過多，而對護士的臨床思維、溝通技能等內容重視不夠[5]。隨著護理學科內涵和外延的不斷擴展，對護士的知識和技能提出了嚴格的要求，對護士進行有效培訓是護理管理者面臨的重要任務[6]。為緊跟護理學科迅猛發展的步伐，快速將年輕護士培養成為應用型人才，本研究從2016年起對臨床實訓教學進行了大膽改革與創新，現報道如下。

1 護理實訓教學改革的必要性

根據2012年江蘇省衛生廳對年輕護士素質提高行動方案指示精神，并迎合省衛計委對三級醫院的護士進行“不定期、不定人、不通知”式現場考核的要求，按照考核標準對院內的年輕護士進行實際臨床工作能力考核，結果不甚理想，應該引起臨床護理教學者深思和重視，應敢于質疑培訓的有效性。

1.1 傳統臨床教學實訓的局限性

通過多年的實踐教學經驗得知，以操作為主的傳統實訓教學存在著以下弊端：（1）操作是一個片段性的護理活動，是針對患者的某種需要或按醫囑完成的護理工作，護士并不能完全掌握病例及對應的疾病知識，限制了專科能力的提升與積累，同時護士是為了完成任務而工作，這又與以“人”為中心的整體護理相脫節；（2）操作培訓中老師處于主導地位，年輕護士只是觀摩的對象，在培訓中處于被動地位，年輕護士難以鍛煉成長；（3）操作培訓具有表演性，往往以美好的一面展示給觀眾，缺乏實用性，與臨床實踐工作存在差距；（4）操作是實施護理措施的一個手段，不能全面覆蓋護理活動的各個工作環節，不利于對年輕護士應變能力的培養；（5）雖然目前的操作培訓已注重了人際方面的溝通，但護患關系僅停留于當前操作的交流，缺少對患者的真正關愛。總之，傳統的培訓方式已阻礙了護士運用護理程序來護理患者的服務能力。

1.2 目前筆者所在醫院年輕護士的現狀

啟東市中醫院是一所年輕的三乙醫院，伴隨著醫院業務量的急速攀升，規模的擴大及優質護理深入開展，大量的年輕護士擴充到護理隊伍中來，工作年限在三年內的護士占全院護士總數的34.7%，年輕護士的到來無疑為優質護理服務注入了新鮮血液，但也存在以下不足：（1）年輕護士往往缺乏吃苦耐勞、無私奉獻的精神，不會換位思考，人文關懷素養能力欠缺；（2）由于工作時間短，缺乏臨床經驗，有些年輕護士只是機械地按老師所教授的執行，尚未養成運用護理程序思維的習慣，特別在護理評估（專科體格檢查及問診）方面相對薄弱，容易遺漏患者的相關信息，不能及時發現病情變化，預見性差；（3）年輕護士所學理論知識有一定的局限性和抽象性，知識結構不全面、不系統，當真正護理患者時，特別是一些緊急情況下就會顯得忙亂，不能有效地運用所學知識及技能迅速做出正確的處理[7]，綜上所述，只限于操作培訓已不能滿足她們綜合能力發展的需要。OSCE的思想精髓在于能夠整合護士的知識和技能，使之有效轉化為職業能力，更加符合臨床護理實踐對護理人才的需求[8]，進行護理實訓教學改革勢在必行。endprint

2 基于OSCE情景模擬教學法的實施

2.1 OSCE情景模擬教學法的目的

有研究表明，將OSCE用于護理教學，使護士在模擬臨床情景下掌握臨床實踐操作，更加自信地面對臨床真實患者[9]。本研究的OSCE情景模擬教學通過選擇一個典型病例，設計考核站點為教學場景，以護理程序為理論框架，使護士在沒有壓力的“臨床實踐”中不受拘束、勇于思考、敢于動手，靈活地運用護理程序來護理患者，能培養年輕護士的臨床思維判斷、溝通交流、人文素養、應變處理等臨床綜合能力。

2.2 建立OSCE臨床實訓教學小組

護理部組織召開實訓改革動員大會，根據臨床專科需求將培訓區域劃分為五大片區，分別為急危重、大外科、大內科、婦兒科，骨科片區。在護理部的領導下，組建了基于OSCE實訓的教學領導小組，并設立組長1名，由分管教學的護理部副主任擔任，設立副組長5名，為各片區的負責人，若干成員包括臨床各科正副護士長、科總帶教、專科護士組成。成立領導小組的目的在于：通過制定實訓計劃方案及標準、負責編寫實訓的病案劇本，并在年輕護士實訓中起指導點撥、監督作用。小組定期召開會議，討論方案實施的進展情況并交流心得，不斷完善實訓方案及討論解決實訓過程中出現的各類問題。

2.3 OSCE病例庫的建立

每年初各臨床科室根據科室常見、多發病及急危重癥提供2～3例典型專科病例至護理部備案，由護士長及科室總帶教老師負責教案劇本的編寫，年輕護士積極參與其中，編寫要求以現代護理觀思想為指導，以護理程序為框架，注重病例的演變發展過程。內容中的工作流程可以是臨床護理工作的一個橫斷面，也可以是患者從入院到出院的全過程；還可以滲入醫護、護護之間搶救配合及站位的演練；旨在突出專科特色，切合實際，以SP（標準化患者）為主線，使年輕護士能緊扣病例線索，靈活運用護理程序的五大步驟，巧妙地把多種臨床工作能力融入每例病案中。

2.4 基于OSCE實訓教學模塊的構建

以護理程序為框架，基于OSCE考站設計的實訓情景模擬，將臨床判斷思維、溝通交流、規范動手、專科知識、應變處理、人文素養六大職業勝任能力貫穿于實訓始終。模塊分為六站式，第一站——護理評估，由護士進行病史采集，包括專科體格檢查及入院指導，此站能培養護士專科動手能力；第二站——提出護理問題，護士根據問診及體格檢查結果，進行病例分析并提出護理診斷，此站能培養護士的分析判斷能力；第三站——制定護理措施，根據患者現存及潛在的護理問題制定相應的護理計劃，此站能培養護士解決問題的能力；第四站——護理措施的實施，護士主要執行醫囑，進行專科及基礎護理技術操作和處理患者突發事件，此站能培養護士的基礎及專科技能的規范動手能力及應急處理能力；第五站——護理效果評價，通過對患者實施一系列的措施后，評價患者癥狀有無改善，以敏銳的觀察力及時發現病情變化；第六站——健康教育，此站通過護士運用所學的理論知識，對不同病例的患者進行健康教育，能提升護士的專科能力。其中溝通交流、人文關懷素養能力始終貫穿于六個培訓站點中。同時實訓站點模式不是固定不變的，可根據病例的需要隨時變動，如遇急危重的病例可先直接進入第三站式實施有效的救治，待病情穩定后，再進入第一站的護理評估，在急救的情景演練中，能培養醫護、護護之間的默契合作和正確的搶救站位。

2.5 基于OSCE情景模擬教學的形式

現代教育觀點認為，最終目標是全面發展以及最大限度挖掘護士的潛能[10]，為順應教學方法改革的需求，將以老師為中心的主要演示者轉換成年輕護士。在演練中，由年輕護士分別擔任劇本中的各個角色，如護士、SP、醫生、家屬等，護士在熟讀劇本內容的基礎上，對所演角色再次進行細化，把劇本內容進行擴充，除了查閱大量的參考文獻資料外，平時通過細心觀察患者及家屬的心理及動作變化，在訓練中做到老師啟發性地教，年輕護士探索性地學。每次培訓時間根據劇情的需要作相應的安排，如對于一個橫斷面的實訓一般于25～30 min完成，如是一個從入院到出院的實訓，一般需花時50～70 min。護理部規定每位年輕護士至少每年一次在護理部或片區的集中實訓中擔任各演示角色，同時要求參加觀摩的護士對培訓過劇本反復、互換角色進行模仿訓練，最終達到人人能熟練運用護理程序，對該病例實施整體護理的能力。

每次培訓結束后進入專科知識的提問與互動，目的是鞏固及延伸專科知識，對培訓中的不足之處通過互動進行指導及點評，使整個培訓更加飽滿，達到理想效果。

3 討論

3.1 OSCE最大限度切合臨床實際工作，能快速提升年輕護士的綜合能力

實訓的宗旨就是切合臨床實際，在情景實訓教學中引入OSCE，增強了個案的逼真度，能真實呈現患者癥狀、體征及心理狀況；護士能直接與患者及家屬溝通[11]。例如護理1例偏癱患者，在護士悉心指導家屬為患者擺放準確良肢位的過程中，家屬卻故意出錯，護士能做到耐心講解，或事后出現不遵從護士指導的現象，護士發現后能立即予以糾正，并加強宣教，說明不正確姿勢會帶來的不良后果，能充分培養護士的臨床思維、應變處理及溝通能力；又例如通過對患者進行視、觸、叩、聽的體格檢查或判斷肌力分級，能培養護士規范動手及專科知識能力。因此培訓具有很強的實用性及專科性，從而促進了護士所學理論與臨床實踐相結合，有效避免理論與實踐分離的現象，實現了護士由“操作型”向“能力型”的轉變，為醫院創造了可觀的經濟效益和良好的社會效益。

3.2 以護理程序為理論依據，一個病例貫穿于多個工作流程中

為培養年輕護士的整體護理與個性化護理觀念，突出人性化服務，以護理程序為引導，能使護士在整個培訓中始終保持連續性的臨床思維。在以OSCE模式設計時，首先確定各站中所呈現的臨床問題均圍繞同一個病例展開，即各培訓站點所展現的病例為處于不同住院時間點（如入院、出院，手術前、手術后，轉出、轉入，搶救）中的同一位患者。在實訓中，護士依次進入每一站點，通過所學的理論知識與技能，運用護理程序來分析、解決，靈活地處理不同工作時段中患者的臨床實際問題。endprint

3.3 由SP帶來的臨床工作角色轉位思考，提升人文素養

在培訓中，SP會逼真模仿臨床中患者的不同需求，出現不同程度、不同表達方式的反應；這些反應有的是積極配合的，而有的則是給正常的護理帶來難度的，如對一個生活沮喪的偏癱患者，護士以關懷之心給予安慰，向其介紹康復成功的案例，不斷鼓勵患者；如面對一位口插管的患者，SP將表現惡心、躁動、煩悶，甚至自行拔管等一系列臨床常見現象，護士應學會以共情心理，站在患者角度思考問題，耐心做好解釋工作，成功地做好應對護理策略。同時通過培訓中互換角色，親身體驗SP的心理感受，能有效提升護士的人文關懷素養能力。

3.4 多角色參與的站點實訓，能有效提升團隊合作精神

實際的臨床護理工作，通常是一個團隊協作過程，雖然每位護士擔任的崗位職責不同，但其共同的目標是完成病區內所有患者的一切護理工作。在護理實訓教學中，就迫切需要培養其團隊合作的意識。基于OSCE的實訓模式是由護士、患者、家屬、醫生等不同角色組成，并且在實訓中涉及多科室、多部門的溝通、協作與配合，正好滿足了臨床實際工作模式的需求，在一定程度上有效提升了團隊合作精神。

21世紀，面臨的挑戰是如何建立以能力為基礎的課程及評估手段，將OSCE引進護理教育過程中，只要注意設計，它會成為有效可靠的教學和評估手段[12]。雖然基于OSCE情景實訓教學也存在些不足之處，如：培訓時間長，耗費精力大；年輕護士模擬患者不夠逼真，有些癥狀不能完全表現出來，與臨床實際情況仍有一定差距等[13]，但在提升年輕護士綜合能力方面確有獨到之處。OSCE是一種兼顧知識、技能和態度、客觀性強、綜合的臨床能力評估方法[14]，在年輕護士還不完全熟悉OSCE考核模式的初期；或在實際工作中，不知如何靈活運用護理程序來護理患者時，把OSCE考核反向作為實訓模式，是當前臨床教學上一種較為實用的培訓模式。年輕護士綜合能力的提升是一個循序漸進的過程，教學者要有足夠的耐心和恒心，不能急于求成，在教學改革的道路上不斷地探索、總結和實踐。

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（收稿日期：2017-08-08）endprint