醫改尚需深度挖掘

寇佳麗

2018年1月，寒冷的北京遲遲不下雪，一場大風帶來明顯的晝夜溫差，“流感大軍”似乎一夜之間就冒了出來。城市里，大大小小的醫院擠滿了人。1月10日，居住在海淀區的白娟來到北京大學第三醫院（簡稱“北醫三院”），一番排隊、掛號后，坐在了候診區的長椅上。

白娟在1月8日就發現自己感冒了，擔心病情發展，立刻跟公司請假去醫院就診。不料感冒來勢兇猛，藥物治療非但無效，她反倒發起燒來。原本打算就近在自己所住小區的社區醫院打針或輸液，不料社區醫院建議轉院就診，她才來到北醫三院。

掛號、就診重來一遍，醫生告訴她說，感冒引起了急性扁桃體炎，進而導致發燒。打了4天點滴，病情才算好轉。整整折騰一周，不僅耽擱工作，錢包也瘦了不少，細想之下很是心疼。白娟向《經濟》記者抱怨：“掛號的時候我還挺開心，有醫保卡，幾十元的掛號費只要自費2元。可最終算下來，一場感冒卻需要近1000元。并且公司規定，門診報銷的門檻是1800元，還真是有啥別有病。”

醫保需加入商業因素

從1950年8月第一次全國衛生工作會議召開，到2009年1月21日新醫改方案獲得通過，再到2017年12月22日首部《基本醫療衛生與健康促進法（草案）》提交審議，中國的醫療改革走過了67年的歷程。半個多世紀的努力，我們取得了舉世矚目的成果，令世界衛生組織前任總干事陳馮富珍盛贊，“很多國家都在向中國學習”。

然而，大眾對“看病貴”的困惑并沒有完全消失。

“全世界都面臨這個問題。物價上漲，醫療設備、藥品、人力資源、行政輔助的成本都在上漲，醫院里的服務、治病的花銷自然跟著上漲。人力成本上升，大家都在要求提高收入，醫生也不例外，醫院的開支來自收入，其中一部分由患者分擔。科技進步和藥品升級也會讓看病更貴，比如以前都是黑白的B超，現在大家都用彩超。”中國醫藥衛生文化協會醫聯體專委會秘書長曹健在接受《經濟》記者采訪時這樣分析。

他指出，“看病貴”雖然不是一個偽命題，卻也并非像大眾想象的那樣——醫院把藥價抬高了。“核心問題在于，醫療支出占人均可支配收入的比例在升高，而我們的醫療保障體系并沒有完全跟上。”

舉例來說，10年前，一個人的年收入為10000元，期間看病的花銷占7%，也就是700元；如今，他的年收入達到15000元，但看病需要10%了，也就是1500元。自然感覺看病貴了。另外，如果醫保系統可以為白娟報銷大部分，比如1000元報銷900元，那她只需自費100元，不會覺得貴。治療感冒花費1000元，也無法拿到公司報銷，完全自付，當然覺得貴。

“在北京，享受醫保的在職職工，到醫院門診和急診看病后，1800元以上的費用才可以報銷，報銷比例為50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費用可以報銷，比例為70%。但是在西方國家，尤其是美國，診療費用的報銷比例可高達80%，而負責這部分的主要是商業保險。”中國醫藥商業協會常務副會長武濱這樣告訴《經濟》記者。

美國醫療保險的主旋律是商業化的。職工進入公司后，公司會為其購買商業保險，商業保險公司設有專門管理醫療保險的部門。該部門雇傭大量擁有專業醫學知識的人員，其運作模式如下：

患者去看醫生，就診結束后，醫生第一時間把藥方開給保險公司，上述具備專業知識的人員會對藥方進行核查，若藥方合理，保險公司會為患者付錢；若發現藥方存在多開藥、開貴藥等問題，保險公司不僅不會為藥方付錢，還會將主治醫生加入黑名單。若該醫生多次出現上述狀況，保險公司的系統會拒絕接受該醫生。由于美國的保險公司信息互享，一旦某位醫生不被一家公司接受，其他公司也很可能拒絕他。

武濱指出，美國商業醫保的管理方式，從源頭上杜絕了人為擴大就醫費用的可能性，只有這樣，商業保險公司才能放心地為患者提供高比例的報銷服務。

“我國醫療保障體系想要取得突破，商業保險必須崛起，醫保體系需要約束才能做得更好，因為人的天性需要約束。當前，中國的醫保管理較差，管理人員并不具備專業知識，很多時候將其作為權力而非服務大眾的途徑。”武濱這樣說。

他同時強調，商業醫保的建立在我國的確面臨困難。中國總人口約14億，其中8億多為農業人口，商業醫保需要職工和就職公司共同繳納，所以主要針對的還是城鎮職工。農業人口沒有“工資條”，繳納保險費就成問題。“如果只管城鎮職工這塊，又會造成明顯的不公平；如果全管，實在很難。”

分級診療有待加強

白娟遇到的“轉院”問題，也不是個例。

目前，我國醫院按照醫療技術水平劃分為三級。一級醫院主要為農村、鄉鎮衛生所和城市街道醫院、社區醫院。二級醫院主要指一般市、縣醫院及省轄市的區級醫院，還有相當規模的工礦、企事業單位的職工醫院。三級醫院主要指全國、省、市直屬的市級大醫院及醫學院校的附屬醫院。

2015年9月8日，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，推行分級診療制度，即按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，不同級別的醫療機構承擔不同疾病的治療，實現基層首診（普通平常小病患者首先到基層醫院就診醫治的制度）和雙向轉診（小病進社區，大病進醫院）。

分級診療取得了一定效果。大型醫院的主治醫生需按照計劃去鄉鎮醫院或社區醫院服務一年，政府也鼓勵基層醫院為三級醫院分流，減少后者的診療壓力。不過，阻礙仍然非常明顯。

“以前，社區醫院和鄉鎮醫院都設有床位甚至婦產科，但慢慢取消了。為什么？因為這些項目有風險。我們調研發現，有些地方，七八十個人編制的基層醫院，每年獲得政府撥款500萬，醫院自身也創收，就職人員每年的收入都還不錯，這些人沒有動力去做有風險的事情，平時開開簡單的藥方、賣賣藥，就可以了。社區醫院不給白娟打針或輸液，也是這個原因。”中國非公立醫療機構協會醫院管理分會秘書長馮慶明在接受《經濟》記者采訪時這樣分析。

馮慶明強調，上述現象不僅增加了大型綜合醫院的壓力，也會導致基層醫院診療能力的縮減。醫生的技能也需要通過實踐得到提升，越不治病越不會治病。此外，對于分級診療造成影響的，還有大眾的心理認知。

“社會上的很多事情可以依靠市場手段解決，比如有錢人會買房子和汽車，沒錢的就不買；比如大家出差，單位效益好的，提供的酒店就好一些，效益不好就差一些。對這些，我們都能接受。可說到治病救命，每個人的生命都只有一次，生大病了，傾家蕩產也要治，小災小病也希望去好醫院，但最好的醫生和最好的醫院總是有限的。”武濱這樣說。

家庭醫生興起

正是上述種種原因，讓三級醫院的“虹吸效應”日益明顯。理想狀態下，三級醫院的診療流量應該呈現金字塔狀態，最基礎的、吸收最多診療流量的是一級醫院，頂端是三級醫院。不過目前中國的就醫狀態剛好相反。

2010年，“家庭醫生”的概念進入中國大眾視野。2016年6月6日，國家衛生和計劃生育委員會發布《關于印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》，要求到2017年年底，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。

“家庭醫生的政策，主要針對基層醫院的醫生。就是通過簽約，讓一位醫生可以負責并追蹤2000到2500個（國際標準）當地居民的健康情況。這樣，簽約醫生對患者的情況有一個長期了解，一旦患者出現身體不適，該醫生可以對他的就醫情況進行指導，或者在社區醫院診斷，或者去二、三級醫院治療。可以有效分散患者，緩解當前就醫扎推兒的狀況。”曹健這樣解釋。

例如，若白娟簽約了家庭醫生，當她最開始感冒時，醫生就會知道，這名患者有急性扁桃體炎癥的病史，需要進行針對性治療藥物，那白娟就很可能不會發燒。

不過，曹健也明確指出，中國的家庭醫生還處于起步階段。一方面，要把基層醫生群體的總體實力提升到合適水平，至少還需要5至10年時間。另一方面，想要將家庭醫生推廣到一個令人滿意的覆蓋率，將需要更長時間。“不能搞突擊，需要不斷升級換代，逐步實現。”endprint