足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣聯(lián)合VSD 修復(fù)足底前內(nèi)側(cè)缺損的療效觀察

張前進 肖燦（通訊作者） 林偉 劉建疆 盛美櫻

（1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形科 江蘇 蘇州 215006）

（2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔科 江蘇 蘇州 215006）

足底前內(nèi)側(cè)是足部主要負(fù)重區(qū)域之一，該處因外傷、感染、潰瘍、皮膚腫瘤切除后等形成的創(chuàng)面，常伴有皮膚軟組織缺損和肌腱、關(guān)節(jié)囊、骨外露。對于創(chuàng)面面積較小的缺損，可以直接縫合；但對于缺損面積較大，不能直接縫合的創(chuàng)面，則需行皮片移植或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面。足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣以足底內(nèi)側(cè)動脈為蒂，質(zhì)地耐磨，可以滿足較大面積的足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損修復(fù)需要。足底內(nèi)側(cè)皮瓣供區(qū)為足底中部非負(fù)重區(qū)，皮瓣深面的跖腱膜可與負(fù)重區(qū)很好的貼附而減少皮瓣的活動，保持足的穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上采用足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣聯(lián)合VSD 修復(fù)8 例足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

于2017 年8 月—2019 年8 月，收集我科采用足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣聯(lián)合VSD 修復(fù)足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損病例共計8 例，其中男6 例，女2 例：年齡32 ～65 歲，平均年齡42.8 歲，受傷部位：左側(cè)3 例，右側(cè)5 例。足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損面積為2.1cm×4.3cm ～4.1cm×6.5cm。肌腱外露6 例，肌腱合并骨外露1 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 清創(chuàng) 給予患者持續(xù)硬膜外麻醉，患側(cè)大腿根部置氣囊止血帶。距離創(chuàng)緣皮膚約0.5cm 切開，去除無活性皮膚軟組織及壞死組織，修復(fù)肌腱，創(chuàng)面以稀碘伏、0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液反復(fù)沖洗3 次，術(shù)者更換手套器械，徹底止血。根據(jù)創(chuàng)面大小，將修剪好的VSD（武漢維斯第醫(yī)用科技股份有限公司）覆蓋于創(chuàng)面上，半透膜封閉創(chuàng)面，連接負(fù)壓引流，檢查無漏氣，持續(xù)模式壓力控制在-50mmHg（1mmHg=0.133kPa）[1]，1 周后去除敷料觀察創(chuàng)面，若創(chuàng)面有新生肉芽，無明顯感染壞死組織，可進行足底內(nèi)側(cè)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，若仍有壞死組織，需再次進行清創(chuàng)、VSD 治療，直至創(chuàng)面出現(xiàn)新生肉芽組織且無感染。

1.2.2 二期行皮瓣移植 ①術(shù)前皮瓣設(shè)計：術(shù)前采用彩色多普勒血流探測儀對患者的足底內(nèi)側(cè)動脈走行進行定位，確定皮瓣血管蒂位置及足底內(nèi)側(cè)動脈暢通。皮瓣軸線為舟骨結(jié)節(jié)至第一、二跖骨頭連線中點連線。采用逆行法設(shè)計皮瓣大小，大于受區(qū)創(chuàng)面約15%；②手術(shù)操作：常規(guī)消毒鋪巾，患側(cè)大腿根部置氣囊止血帶。創(chuàng)面清創(chuàng)，以大量稀碘伏、0.9%氯化鈉溶液、過氧化氫溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)面3 次，1/1×105腎上腺素創(chuàng)面外敷止血。術(shù)者更換手套及手術(shù)器械。沿皮瓣上緣切開皮膚、淺筋膜、深筋膜至踇展肌表面，在拇展肌表面掀起皮瓣找到從肌間隙內(nèi)發(fā)出的供應(yīng)皮瓣的皮支血管，沿皮支血管向近端探查，見血管皮支來源于足底內(nèi)側(cè)動脈淺支，結(jié)扎淺支血管向足背發(fā)出的分支，向下探查到淺支與深支匯合點，在踇展肌與趾短屈肌間找到足底內(nèi)側(cè)動脈深支。切開皮瓣下緣，暴露足底內(nèi)側(cè)動脈深支走形，由近向遠結(jié)扎沿途發(fā)出的肌支至旋轉(zhuǎn)點附近，并將血管蒂主干與足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)分離，神經(jīng)原位保留。結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動脈近端，由近及遠掀起皮瓣，形成逆行足底內(nèi)側(cè)皮瓣。將蒂部與受區(qū)間的皮膚切開，明道轉(zhuǎn)移至第一趾跖關(guān)節(jié)負(fù)重區(qū)創(chuàng)面，創(chuàng)緣間斷縫合。皮瓣下及肌間溝內(nèi)留置負(fù)壓引流管一根。同側(cè)大腿取中厚皮片覆蓋在右足底取皮瓣后的皮膚缺損創(chuàng)面。植皮區(qū)及皮瓣表面予VSD 材料覆蓋，半透膜封閉檢查無漏氣，持續(xù)模式壓力控制在-80mmHg[2]，皮瓣表面保留一大小約1cm×1cm 觀察窗觀察皮瓣血運、測皮溫。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后予測皮瓣皮溫、預(yù)防感染、抗凝、解痙等治療，1 周后去除敷料觀察創(chuàng)面。

1.4 術(shù)后隨訪

術(shù)后定期隨訪8 例患者6 ～12 個月，觀察并記錄皮瓣外觀、色澤、質(zhì)地、運動功能及供區(qū)移植皮片色澤、存活情況，并測定皮瓣兩點分辨覺，調(diào)查患者治療效果滿意度。

2.結(jié)果

8 例患者足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損均得到修復(fù)，皮瓣存活率100%，其中1 例供區(qū)移植皮片點狀壞死，換藥對癥治療后好轉(zhuǎn)。皮瓣顏色、質(zhì)地、厚薄與受區(qū)近似，不需二期行皮瓣修整術(shù)。術(shù)后隨訪6 ～12 個月，皮瓣外觀不臃腫，色澤可，質(zhì)地優(yōu)良，感覺良好，皮瓣兩點分辨覺恢復(fù)至10 ～17mm，平均13mm，皮片全部存活，患者患足負(fù)重及行走佳，修復(fù)后效果滿意。

2.1 典型病例

患者，男，39 歲，因“左足底前內(nèi)側(cè)反復(fù)破潰2 年余”入院。查體：左足底前內(nèi)側(cè)可見一大小2.3cm×4.2cm 潰瘍，創(chuàng)面干燥，黃色痂皮覆蓋，無明顯滲出，皮溫不高，無明顯壓痛，足趾活動正常，左足感覺稍減退，末梢血運可。入院診斷：左足底前內(nèi)側(cè)慢性潰瘍。清創(chuàng)后缺損約為2.8cm×5.5cm，創(chuàng)面可見肌腱外露，予VSD 材料覆蓋負(fù)壓吸引，1 周后打開VSD 覆蓋材料，創(chuàng)面紅潤，無明顯感染，二期手術(shù)切取左足底內(nèi)側(cè)皮瓣大小約3cm×6cm，供區(qū)中厚皮片覆蓋。術(shù)后皮瓣、皮片均存活。術(shù)后隨訪9 個月，皮瓣外觀不臃腫，色澤可，質(zhì)地優(yōu)良，感覺良好，皮瓣兩點分辨覺為10mm，患足負(fù)重及行走佳，患者對修復(fù)后效果滿意。見圖1。

圖1 典型案例

3.討論

1993 年Fleischmann 等[3]首次將傳統(tǒng)負(fù)壓引流與現(xiàn)代封閉性敷料相結(jié)合，此新型引流技術(shù)首先被應(yīng)用于治療感染創(chuàng)面并取得顯著效果。1994 年裘華德教授率先從國外引入負(fù)壓技術(shù)，并研發(fā)出VSD 技術(shù)和裝置，目前已廣泛應(yīng)用于普通外科、骨科、燒傷科并取得良好效果。對于足底內(nèi)側(cè)一期清創(chuàng)后的創(chuàng)面，應(yīng)用VSD 材料覆蓋后，可以有效阻斷外界環(huán)境中病原微生物的侵襲感染[4]；持續(xù)模式負(fù)壓吸引，壓力控制在-50mmHg，有利于減少創(chuàng)面分泌物，減輕水腫，改善局部血運[5]，促進創(chuàng)面肉芽組織生長，為二期皮瓣轉(zhuǎn)移打下良好的基礎(chǔ)；且減少換藥頻率，避免換藥疼痛不適，便于護理。對于足底前內(nèi)側(cè)二期皮瓣轉(zhuǎn)移、供區(qū)植皮術(shù)后，應(yīng)用VSD 材料覆蓋后，仍可起到有效阻斷外界環(huán)境中病原微生物侵襲感染的作用；持續(xù)模式負(fù)壓吸引，壓力控制在-80mmHg，有以下優(yōu)點：①促進創(chuàng)基血管化，固定皮片[6-7]，提高皮片成活率，縮短創(chuàng)面愈合時間[8]；②有利于足底內(nèi)側(cè)皮瓣血流灌注，減輕皮瓣水腫，徹底清除皮瓣與受區(qū)腔隙內(nèi)的滲液，阻止死腔的形成。

對于足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損，若缺損面積較小，可以直接縫合；但對于缺損面積較大，不能直接縫合的創(chuàng)面，有以下修復(fù)方式：①皮片移植，但皮片不能滿足足底前內(nèi)側(cè)作為負(fù)重區(qū)耐磨擦的要求；②游離皮瓣，顯微技術(shù)水平要求高，手術(shù)時間明顯延長，血管吻合口容易形成血栓，且易損傷主干血管；③穿支皮瓣及筋膜組織瓣，遠端血供較差，且對供區(qū)損傷大；④遠位帶蒂皮瓣，皮瓣外觀不佳，質(zhì)地差、不耐摩擦，且手術(shù)難度大。所以以上4 種方式均不能較好地滿足修復(fù)足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損。但是足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣與足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織同源性一致，能滿足足底前內(nèi)側(cè)作為負(fù)重區(qū)抗壓耐磨、有感覺、血供可靠的要求，手術(shù)操作簡單，術(shù)后皮瓣存活率高，故足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣是修復(fù)足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損的首選方式。足底內(nèi)側(cè)皮瓣自1983 年首次報道應(yīng)用至今，因其耐磨能力強、攜帶皮神經(jīng)能恢復(fù)皮瓣感覺和供區(qū)創(chuàng)傷小等特點已在臨床得到廣泛應(yīng)用[9]。

足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)：足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣血供主要來源于足底內(nèi)側(cè)動脈及其分支血管[10]，足底內(nèi)側(cè)動脈于拇展肌的起點深面起源于脛后動脈，走行于拇展肌和趾短屈肌之間，其末端在拇展肌與第1 跖骨頭近側(cè)與趾底動脈形成吻合弓，且其末端發(fā)出的分支同來自于足背動脈的足底深支及來自于足底外側(cè)動脈的足底動脈也形成豐富的吻合弓，這些吻合弓可增加足底逆行皮瓣血管蒂的長度，且提供可靠血供。足底內(nèi)側(cè)動脈及其主要分支都有1 條或2 條靜脈伴行，是皮瓣血流的回流靜脈[11]。隱神經(jīng)終末支、足底內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和足背內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支是足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣的支配神經(jīng)。足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣的皮膚軟組織結(jié)構(gòu)同足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織結(jié)構(gòu)一致，皮瓣血運可靠，切取部位隱蔽，在非負(fù)重區(qū)，不影響足部負(fù)重，手術(shù)損傷小，切取的足底內(nèi)側(cè)動脈為非主干血管，對足部血液供應(yīng)影響小。目前所報道的最大足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣切取面積為12cm×7cm[12]，可以滿足修復(fù)足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損。

綜上所述，足底內(nèi)側(cè)逆行皮瓣聯(lián)合VSD 修復(fù)足底前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織缺損，操作簡單，減少感染，手術(shù)效果確切，與修復(fù)組織質(zhì)地一致且耐磨性好，術(shù)后患者患足感覺、負(fù)重及行走佳，值得推廣應(yīng)用。