老年患者膽汁培養病原菌分布及耐藥性分析

張文婧+于波心+張亞杰

[摘要] 目的 研究老年患者膽汁培養中分離病原菌的構成和耐藥性，為臨床合理使用抗菌藥物提供依據。 方法 收集2014年1月～2016年12月中國醫科大學附屬盛京醫院（以下簡稱“我院”）老年患者膽汁培養標本進行菌株鑒定和藥敏試驗，并進行回顧性分析。 結果 共分離出病原菌268株，其中革蘭陰性菌191株，革蘭陽性菌73株，真菌4株。檢出率排在前6位的細菌分別為大腸埃希菌、屎腸球菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌、鮑曼不動桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類、氨基糖苷類、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢替坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率均低于50.00%；鮑曼不動桿菌對亞胺培南的耐藥率高達86.67%，而對替加環素和阿米卡星的耐藥率較低；銅綠假單胞菌對頭孢吡肟和頭孢他啶的耐藥率分別為14.29%和38.46%。屎腸球菌和糞腸球菌對利奈唑胺、替加環素和萬古霉素均高度敏感，屎腸球菌對多種抗菌藥物的耐藥率高于糞腸球菌。 結論 我院老年患者膽道感染以革蘭陰性菌為主，阿米卡星可作為首選用藥；對于腸球菌屬的感染，萬古霉素和利奈唑胺具有較高的抗菌活性。臨床上應根據藥敏結果合理選用抗菌藥物，提高治療效果。

[關鍵詞] 老年；膽汁培養；病原菌；耐藥性

[中圖分類號] R575.62 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（a）-0106-04

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria from bile specimens of elderly patients， in order to provide guidance for clinical rational use of antibiotics. Methods Identification of bacteria and antibiotic susceptibility tests were performed on the strains isolated from elderly patients in Shengjing Hospital of China Medical University （"our hospital" for short） from January 2014 to December 2016， and the results were analyzed retros pectively. Results There were 268 strains of pathogenic bacteria from bile specimens， including 191 strains of Gram-negative bacteria and 73 strains of Gram-positive strains and 4 strains of fungi， of which the top 6 pathogens were Esch erichia coli， Enterococcus faecium， Klebsiella pneumoniae， Enterococcus faecalis， Acinetobacter baumannii and Pseu domonas aeruginosa. The drug resistance rates of Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae to Carbapenems， Amino glycosides， Cefepime， Ceftazidime， Cefotetan， Piperacillin-tazobactam were lower than 50.00%. The drug resistance rate of Acinetobacter baumannii to Imipenem was 86.67%， while to Tigecycline and Amikacin were lower. The resistant rate of Pseudomonas aeruginosa to Cefepime and Ceftazidime was 14.29% and 38.46% respectively. The drug resistance rates of Enterococcus faecium to many antibiotic drugs were higher than Enterococcus faecalis. Both of them were sensitive to Linezolid， Tigecycline， Vancomycin. Conlusion The most common pathogens from bile specimens of elderly patients in our hospital are Gram-negative strains， Amikacin may be the first choice antibiotics. For infection of the Enterococcus spp，Vancomycin and Linezolid have higher antimicrobial activities. The antimicrobial agents should be chosen reasonably according to the results of the drug susce ptibility to improve the effect of the treatment.

[Key words] Elderly； Bile culture； Pathogenic bacteria； Drug resistanceendprint

近年來，膽道感染是肝膽外科手術常見和危險的并發癥，嚴重時可以危及生命[1]。老年患者由于基礎疾病較多、機體抵抗力下降和侵入性的操作，更容易發生膽道感染，然而臨床上細菌耐藥機制的復雜和耐藥性的變遷致使依據以往的臨床經驗用藥效果不佳。為了指導臨床醫師合理選擇抗菌藥物，本研究對中國醫科大學附屬盛京醫院（以下簡稱“我院”）老年患者膽汁標本的細菌分布特點及藥敏試驗結果進行回顧性分析，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月～2016年12月我院收治的214例膽道感染老年患者進行膽汁培養，從中分離病原菌268株。

1.2 方法

嚴格根據《全國臨床檢驗操作規程》進行膽汁留取與接種，細菌鑒定和藥敏試驗使用法國生物梅里埃公司生產的Vitek MS Compact全自動細菌鑒定藥敏分析儀，藥敏結果判斷依據美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）標準。對于同一患者反復培養出相同的細菌，只錄入第1株。

2 結果

2.1 主要病原菌分布構成比較

在214例膽道感染患者中，共分離出268株病原菌，其中革蘭陰性桿菌191株占71.27%，革蘭陽性球菌73株占27.24%，真菌4株占1.49%。僅有一種菌感染的有169例患者，占78.97%；兩種菌混合感染37例，占17.29%；多種菌感染8例，占3.74%，多為大腸埃希菌與其他菌共同感染。見表1。在進行大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的檢測中，二者的菌株陽性檢出率分別為56.52%和33.33%。

2.2 主要病原菌的耐藥性比較

2.2.1 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況 未檢出耐碳青霉烯類的腸桿菌科菌株，敏感率均為100.00%；大腸埃希菌對多種抗菌藥物的耐藥率高于肺炎克雷伯菌；鮑曼不動桿菌對頭孢菌素耐藥率普遍較高，除對頭孢噻肟和頭孢他啶的耐藥率分別為50.00%和75.00%外，對其他頭孢菌素耐藥率均>90.00%，但是其對阿米卡星和替加環素的耐藥率分別為20.00%和0；銅綠假單胞菌除對頭孢他啶和頭孢吡肟耐藥率<40.00%外，對其他多種頭孢菌素類抗菌藥物均高度耐藥。見表2。

2.2.2 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況 屎腸球菌對多種抗菌藥物耐藥率均高于糞腸球菌，屎腸球菌和糞腸球菌均未檢出耐萬古霉素和利奈唑胺的菌株。見表3。

3 討論

膽汁中分離的病原菌多為大腸埃希菌、屎腸球菌和肺炎克雷伯菌[2-3]，在膽汁流出不暢的情況下，這些腸道菌由于膽鹽缺乏而過度增殖[4-5]，容易通過壺腹或膽腸吻合口逆行侵入膽道系統，引起感染。老年患者是發生院內感染的重點人群，在免疫力低下、使用廣譜抗生素以及較多基礎疾病的情況下，更易發生膽道感染。同時，本研究分離出一些少見的病原菌，如摩氏摩根菌、豚鼠氣單胞菌等，提示膽道感染病原菌譜發生了改變，可能與檢測水平的提高、廣譜抗生素的濫用以及侵入性操作的廣泛開展有關[6]。

大腸埃希菌是導致膽道感染最多見的病原菌[7]，由于臨床中頭孢菌素類抗生素的不合理使用，導致大腸埃希菌對于頭孢菌素類的耐藥率較高[8]，但對第三代頭孢菌素如頭孢他啶和頭孢替坦以及第四代頭孢吡肟的抗菌活性仍然很高，因此需要臨床醫師掌握頭孢菌素的適應證；同時，耐藥率較低的是β-內酰胺酶抑制劑復方制劑，其中對于哌拉西林/他唑巴坦和替卡西林/克拉維酸的耐藥率均<10.00%，可作為臨床的經驗用藥；大腸埃希菌對于氨基糖苷類和碳青霉烯類的耐藥率最低，因此在患者發生重癥感染時可以考慮使用；大腸埃希菌對左氧氟沙星的耐藥率為58.24%，可能與該菌存在質粒介導喹諾酮類耐藥基因以及整合子的水平傳播有關[9]。因此，雖然使用喹諾酮類藥物在膽汁中的濃度較高，但是臨床醫生應該根據耐藥結果選擇合適的抗菌藥物。肺炎克雷伯菌對于多種抗菌藥物（除氨芐西林和頭孢唑林）均比較敏感，耐藥率<50.00%。在進行大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產超廣譜ESBLs檢出率高于其他研究報道[10]，需引起足夠重視。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是最易產生ESBLs的細菌[11]，治療中應首選碳青霉烯類和哌拉西林/他唑巴坦等敏感率高的藥物。

本研究顯示，鮑曼不動桿菌對于多種抗菌藥物的耐藥率均較高，值得注意的是，鮑曼不動桿菌耐碳青霉烯類和多數氨基糖苷類抗生素現象尤為嚴重，其中，對于亞胺培南、慶大霉素和妥布霉素的耐藥率分別高達86.67%、87.50%和80.00%。鮑曼不動桿菌對于左氧氟沙星的耐藥率低于環丙沙星，該結果與CHINET細菌耐藥性監測[12-13]結果一致，可將其作為經驗用藥用于臨床。監測研究表明，鮑曼不動桿菌的感染與T管引流以及侵入性操作感染有關[14]。鑒于我院老年患者膽汁中鮑曼不動桿菌檢出率和對多種抗菌藥物的耐藥率均很高，在治療中除根據藥敏結果合理選用抗菌藥物外，還應注意手衛生、嚴格遵循無菌原則。有23.08%的銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥，但對于氨芐西林/舒巴坦卻高度耐藥，因此在臨床中應注意藥物的合理選用。慶大霉素、阿米卡星和妥布霉素這3種氨基糖苷類抗生素，對于銅綠假單胞菌仍保持很高的抗菌活性。鑒于非發酵菌復雜的耐藥機制和較高的耐藥性，及時進行藥敏試驗以及間歇或輪換使用抗菌藥物對于治療至關重要[15]。上述4種革蘭陰性菌對阿米卡星的耐藥率均很低，阿米卡星可作為首選用藥。研究表明，多數厭氧菌與其他細菌合并感染，因此在臨床治療中可加用甲硝唑、替硝唑等藥物[16]。吳曉春等[17]建議應采用阿米卡星與替硝唑聯合治療，提高治療效果。

研究顯示，腸球菌屬的檢出率逐年增加[18]。屎腸球菌對于多種抗菌藥物耐藥性持續在較高水平，其中對于青霉素類，喹諾酮類的耐藥率均>65%，但是對喹努普汀/達福普汀和四環素的耐藥率均低于糞腸球菌。喹努普汀/達福普汀是一種新型的鏈陽菌素，是治療屎腸球菌感染的首選藥物[19]。屎腸球菌和糞腸球菌均對利奈唑胺和萬古霉素高度敏感，但是對于紅霉素、利福平和克林霉素的耐藥率較高，其中對于克林霉素的耐藥率均高達100.00%，因此臨床上應避免使用此類藥物。葡萄球菌在膽汁中不易生長[20]，本研究檢測到7株葡萄球菌，其中6株葡萄球菌為耐甲氧西林葡萄球菌，但耐藥結果顯示均對萬古霉素敏感。表皮葡萄球菌的出現多與T管引流感染有關，因此要提高送檢標本的合格率。endprint

綜上所述，為了更有效地控制膽道感染，臨床醫師應該提高膽汁標本的送檢意識，嚴格遵循無菌原則留取標本，通過分析藥敏結果恰當使用抗菌藥物，避免出現不合理的經驗性用藥帶來的問題。

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（收稿日期：2017-07-31 本文編輯：程 銘）endprint