剖宮產瘢痕部位憩室病因研究

駱文香 張鴻慧 崔向華 刀薈薪 綜述 何小紅 審校

1.中國人民解放軍第四五四醫院(南京, 210002)；2.云南省玉溪市中醫醫院；3.云南省新平縣人民醫院；4.武警浙江總隊醫院

剖宮產是產科最基本手術，但剖宮產瘢痕部位憩室(CSD)和剖宮產瘢痕部位妊娠(CSP)、剖宮產子宮切口瘢痕部位子宮內膜異位(CSIE)等遠期并發癥不容忽視[3]。筆者復習國內外眾多關于CSD研究成果，發現CSD高危因素可能與術中子宮下段切口位置及其縫合方式或縫合技術、CSIE、鉗夾子宮切口所用器械與縫合材料、剖宮產時機及次數、子宮位置、感染、多胎妊娠、縮宮素引產、年齡、營養不良與肥胖、其他不良嗜好如吸煙、酗酒、甚至吸毒等因素有關，現就其相關因素進行綜述。

1 剖宮產子宮下段切口位置

子宮下段切口位置過高，如擇期剖宮產，宮口未擴張，子宮下段形成不好或尚未形成等，切口上緣可能達到宮體部位，其肌層厚、短，下緣位于子宮下段，肌層薄、長，很難按解剖層次對位并整齊縫合，上、下緣組織結構不同，肌肉張力不同，收縮強度存在差異性，復舊程度亦隨之表現為不同步；又由于宮口未開，術后惡露不易流出，宮腔內壓增加，易出現子宮切口愈合不良，形成CSD[5-7]。相反，子宮下段切口位置過低，特別是接近宮頸內口者宮頸肌性組織少，血液供應差，愈合能力差；或縫線穿過子宮內膜，增加子宮切口組織缺血、缺氧、壞死、愈合不良，形成CSD。此外，剖宮產術中子宮下段切口向兩端延伸或向下撕裂呈“T”形、“Y”形、甚至“U”形、“W”形等不規則錯位撕裂傷，內膜及肌層向外呈疝狀突出，不易對位整齊縫合，或縫合留有腔隙，影響其愈合，形成CSD。

Vikhareva等[8]通過陰道超聲、宮腔造影測量CSD上界距宮頸內口距離，顯示宮縮規律時間長于5h者，剖宮產子宮切口位置較低，CSD亦較大，提示子宮切口位置較低是CSD危險因素。陳京亭[9]對瘢痕子宮再次剖宮產研究結果顯示，子宮下段切口位置異常(低于或高于膀胱反折腹膜下1.5～2cm)，CSD發生率(70.0%，21/30)明顯高于位置正常(膀胱反折腹膜下1.5～2cm)者(11.5%，14/96)。韋春姣等[10]對有剖宮產史婦女進行陰道B超檢測，CSD組瘢痕位置較瘢痕完整組更接近宮頸內口(P=0.013)，但logistic回歸分析，瘢痕位置與CSD形成無關，即剖宮產子宮下段切口位置并不影響CSD形成(P>0.05)。

2 剖宮產子宮切口縫合方式

有報道，采用子宮下段橫切口單層縫合者，發生CSD風險低于雙層縫合者[11]。Yazicioglu等[12]前瞻性研究結果顯示，采用全層縫合(包括子宮內膜層)較分層縫合(但不包括內膜層者)，CSD發生率顯著降低。Hayakawa等[13]采用連續縫合包括子宮內膜者，CSD風險低于間斷縫合者。Ceci等[14]對初次子宮下段剖宮產，采用間斷縫合后形成局部缺陷中位數4.6mm2(1.9～8.2 mm2)低于連續鎖邊縫合者6.2mm2(2.1～14.7 mm2)。而Glavind等[15]研究結果表明，雙層縫合可增加CSD剩余肌層厚度，但CSD寬度和深度與單、雙層縫合無明顯關系。Hamar等[16]研究也提示，單層或雙層縫合并不影響子宮瘢痕厚度。Roberge等[17]系統綜述顯示單層或雙層縫合時全層或避開子宮內膜層等均不影響子宮瘢痕恢復。陽笑等[18]采用穿透內膜縫合子宮，追蹤至術后2年，結果連續單層縫合子宮肌層及內膜層CSD發生率(2.78%，8/288)低于連續套鎖縫合(6.44%，13/202)(P<0.05)。劉利虹等[19]采用雙層縫合子宮切口，CSD發生率(5.5%，11/200)低于單層縫合者(12.4%，28/226)(P<0.05)。

這些研究提示子宮下段橫切口雙層、分層、間斷、連續套鎖縫合等“復雜”縫合方式，發生CSD風險分別高于其對應研究的單層、全層、連續、連續單層縫合等“簡單”縫合方式。理論上，“復雜”縫合方式是比“簡單”縫合方式更為“牢固”，但其縫合線、線結增加，縫合線、線結與肌層及其內膜接觸面積增大，“異物”刺激使局部炎癥及其肌層纖維重塑增加，增加了子宮切口扭曲變形并發生CSD的幾率；同時，“牢固”的“復雜”縫合方式可能使子宮切口縫合呈現“過緊”狀態，影響其血液供應或循環功能，影響愈合而形成CSD。Morris[20]對有剖宮產史的子宮標本進行病理檢查發現，92%子宮切口瘢痕部位存在縫線殘留，出現巨細胞反應；75%子宮下段切口呈現扭曲變形伴擴張。

3 剖宮產子宮瘢痕部位內膜異位

剖宮產術中子宮切口肌層、內膜層一起縫合，子宮內膜處遺留針眼和絕對子宮內膜帶入，增加子宮內膜直接種植機會，引起子宮切口處內膜增生、出血，導致醫源性子宮切口子宮內膜異位病灶[21-22]，隨著異位內膜反復剝脫、出血，切口處壓力增加，導致CSD[23-25]。Morris[20]對有剖宮產史的子宮標本進行病理檢查發現，61%子宮切口瘢痕部位見子宮內膜堆積現象，28%發現局限性子宮內膜異位病灶。Fabres等[26]對剖宮產后出現嚴重下腹疼痛伴異常子宮出血者行全子宮切除術，病理檢查發現子宮切口瘢痕處增寬形成CSD，鏡下CSD內子宮內膜呈“overhang”狀態，即子宮內膜擁擠而懸吊于瘢痕陷凹之上。陰道超聲研究結果則與此相反，Yazicioglu等[12]超聲觀察結果顯示，不包括內膜層縫合方式的CSD發生率(68.8%)高于包括內膜層縫合方式(44.7%)，風險增加2.7倍(95% CI 1.016～7.268)。但鐘煥霞[27]的logistic回歸分析，并沒有發現是否包括子宮內膜的子宮切口縫合方式是形成CSD危險因素(OR=0.588，95% CI 0.156～2.215)。

4 剖宮產術中子宮切口縫合材料、縫合技術

目前研究認為剖宮產術后6月子宮切口基本恢復正常，但完全愈合時間尚無定論[28]。有學者認為CSD屬于醫源性疾病[29]。Chen等[30]研究證實：剖宮產術中子宮切口縫合材料、縫合層數、縫合時是否帶入子宮內膜及縫合線松緊度是否適中等均可能影響子宮切口愈合。縫合過密、過緊直接影響子宮切口組織血液供應，缺血、缺氧使切口組織壞死、留有死腔或形成腔隙、裂隙、竇道、感染，發生CSD。另外，縫合線牽拉過緊使所縫組織呈“切割”狀態，引起切口出血、形成血腫，同樣發生CSD[30]；相反，縫合線過稀、過松達不到止血效果，也易形成CSD。此外，不整齊、錯位縫合形成皺褶或凸凹不平或“窩”狀，形成醫源性CSD。

5 剖宮產時機

國外學者研究認為選擇性剖宮產CSD發生概率增加[12-13]。與此相反：王靜璇等[29]研究發現(logistic回歸分析)：已進入產程的剖宮產(OR=0.543，P=0.015)。其他研究認為：產程≥5h、先露降至骨盆入口之下、宮口開大≥5cm的產程中剖宮產，子宮切口位置可能較低，特別是接近宮頸組織學內口，增加CSD形成，因而臨產可能為CSD危險因素[8,27,31-32]。理由是急診剖宮產增加手術難度，易造成宮體或宮體-宮頸撕裂傷，增加出血量，組織細胞缺血缺氧，影響切口愈合，形成CSD。剖宮產時子宮下段橫切口肌層斷裂越少，術后子宮峽部恢復至正常厚度可能性越大。選擇性剖宮產，子宮下段往往形成不佳或未形成，切口位置偏高，肌層斷裂增多，特別是剪刀方式延長切口者，全部肌層甚或子宮動脈分支被直接剪斷，明顯增加術中出血量，術后切口部位回縮宮體下部，瘢痕組織變薄、凹陷幾率增加而形成CSD。

6 剖宮產次數

剖宮產后子宮切口瘢痕部位不可能恢復到原始解剖與功能狀態，隨剖宮產次數增加，特別是部分學者提倡≥2次剖宮產時，子宮切口選擇原瘢痕上方或避開原瘢痕，子宮瘢痕部位面積隨其剖宮產次數增多而增加，正常肌層組織則隨之越來越少，瘢痕部位纖維化、局部增生、血液循環不良等影響其愈合，出現CSD風險越來越大[17,31,33-34]。

Fabres等[26]研究發現CSD組剖宮產次數多于非CSD組(P=0.04)。Wang等[35]研究結果：剖宮產次數越多，子宮切口愈合與修復越差，CSD寬度或深度越大。Osser等[33]研究結果，1、2、3次剖宮產后CSD檢出率分別為61%(66/108)、81%(35/43)、100%(11/11)，至少有一處大CSD比率分別為14%(15/108)、25%(10/43)、45%(5/11)。VikharevaOsser等[8]研究提示，1、2、3次剖宮產后CSD發生幾率分別為6%、7%和18%。鐘煥霞[27]研究結果，CSD發生率48.4%(46/95)，1、2、3次剖宮產者CSD發生率分別為33%、67%、100%；Enter回歸分析提示多次剖宮產發生CSD風險提高13.73倍(95% CI 3.150～59.852)，是CSD危險因素。劉婷艷等[36]對有剖宮產史患者宮腔鏡檢查，CSD發病率為64.29%(270/420)，也提示多次剖宮產是CSD危險因素之一。

7 子宮位置

國外學者研究指出：后傾后屈子宮者，剖宮產后發生CSD風險比前傾前屈子宮者增加[31,33,35,37]。后傾后屈子宮使子宮下段橫切口過度伸展，愈合過程中切口上、下緣之間機械牽拉使其張力增加，切口局部缺血、缺氧狀態增加，組織細胞氧分壓降低，局部膠原蛋白生成緩慢或缺如，延緩切口愈合，增加CSD幾率[17,38]；其次，剖宮產后惡露或經血逆重力方向流出，導致惡露或經血排出不暢，容易增加感染機會使切口愈合不良，形成CSD；再次，宮腔內壓力增加，切口愈合不良處慢慢向外膨出形成CSD。

VikharevaOsser等[8]對1次剖宮產后6～9月，陰道超聲測量子宮切口瘢痕，提示CSD與后屈子宮相關(OR=2.9，95%CI 1.0～8.3，P=0.047)。 鐘煥霞[27]的研究顯示，后位子宮CSD發病風險是前位子宮的7.8倍(95% CI 2.090～29.655)。

8 感染

生殖道炎癥、胎膜早破、羊水污染等有感染征象者，或剖宮產子宮切口位置過低、產程異常、細菌逆行進入宮腔、羊膜腔等無法避免的細菌侵入，均可增加感染機會，影響切口愈合，增加CSD風險[39-40]。Hayakawa等[13]對剖宮產后1個月子宮切口愈合情況超聲檢查，提示胎膜早破可增加CSD風險。黨淼[41]對CSD病例研究顯示：肥胖、貧血、糖尿病、術中血量多、手術時間長、胎膜早破和術前未使用抗生素是造成剖宮產術后子宮切口愈合不良的危險因素。

9 多胎妊娠

Hayakawa等[13]研究提示多胎妊娠是CSD危險因素。多胎妊娠子宮過度膨脹，肌纖維過度伸展，機體負荷量、血氧需求量增加，易出現缺血缺氧、體質虛弱等多種母體并發癥，直接影響剖宮產術中、術后子宮復舊，影響切口愈合，形成CSD。

10 縮宮素引產

Vikharevaosser等[8]研究認為使用縮宮素引產者，發生CSD風險增加(OR=6.3，95% CI 2.3～17.3)。

11 年齡

Tower等[31]研究提示：年齡≤30歲是CSD危險因素。但VikharevaOsser等[8]認為，CSD較大年齡者(>30歲)是CSD易感因素。冷應蓉等[42]研究提示年齡>30歲發生CSD者遠高于年齡<30歲，認為可能與高齡婦女體內激素水平開始下降，自身免疫力水平較低，不能抵抗細菌侵襲有關。

12 營養不良與肥胖

Nishida等[43]研究認為皮下組織厚度>2cm，影響剖宮產后子宮切口愈合。Matsubara等[44]研究結果顯示，皮下組織最大厚度是剖宮產術后切口愈合不良獨立危險因素(P<0.01)。

綜上所述， 國內外眾多學者對CSD危險因素研究結果不盡一致，部分存在較大爭議，目前尚缺乏前瞻性、大樣本、多角度、多中心臨床觀察和研究。筆者認為提高CSD等剖宮產后遠期并發癥認識，控制剖宮產率，提高產科質量與手術質量，注重剖宮產術中“子宮切口處理模式”，可以避免或減少發生CSD。