劉健運用清熱利濕健脾通絡法治療急性期膝骨關節炎的經驗

孫艷秋,劉健

(1.安徽中醫藥大學研究生院，合肥 230038；2.安徽省中醫院)

骨關節炎(OA)是一種臨床難治風濕病，又稱退行性關節炎，以關節軟骨的漸進性消失，骨質的過度增生為主要表現，臨床癥狀表現為關節的疼痛、骨摩擦音及活動受限[1-3]，最易累積膝關節，西醫主要采用非甾體類藥物控制癥狀或營養關節軟骨治療[4]。

在祖國傳統醫學中，對膝OA的表現有眾多記載，但未確切記載膝骨關節炎病名，現多認為屬“痹證”“骨痹”范疇，在《素問》中記載有風、寒、濕三邪為發病病因[5]，合邪致病。在《金匱要略》中有中風歷節病，與膝骨關節炎的臨床癥狀相當一致，主要表現為身體歷節(關節)的疼痛，關節的活動受限[6]，急性期膝OA以膝關節的疼痛，腫脹，患者自覺或醫者觸診有灼熱感，屈伸及行走受限，舌質表現為以紅為主，可為暗紅或紫紅，舌苔多黃膩，脈滑數[7]。

劉健教授認為急性期膝骨關節炎的基本病機是脾腎虧虛，濕熱壅盛，提倡采用清熱利濕健脾通絡之法治療。

1　病因病機

1.1 根本內因——正氣不足，以脾腎虧虛為本劉健教授認為正氣不足是發病的根本內因，《黃帝內經》中記載：“正氣存內，邪不可干”，由此可見機體不得病的根本是正氣充足。腎為人體陰陽根本，藏有先天之精，精氣充足骨髓充養骨骼則堅固有力;若精不足致腰失養易致骨質疏松、骨折等[8]；脾胃運化水谷化生氣血，滋養先天。劉健教授認為脾腎虛損又以脾虛為主，脾虛運化不利，不僅腎精失于充養，機體肌肉、骨骼、筋脈濡養不足，還會致氣血水液運行不利，濕濁痰飲內聚，若流注于周身關節，會引起關節疼痛、腫脹等癥狀[9]。

1.2 發病外因——濕、熱、痰、瘀等邪實互結為標

膝骨關節炎患者患病外因多由風寒濕邪侵襲，郁久化熱；或因素體內有蘊熱，陽盛之體，若感受外邪，易內外合邪，易從陽化熱；邪實互結阻于經絡肌肉關節筋骨，其中急性期膝骨關節炎以濕、熱、痰、瘀等邪實互結為主。劉健教授認為，痹癥以脾虛為先，脾主運化，脾虛失于運化的病理產物為濕、痰，使氣血運行受阻，積于膝關節處，病久形成氣滯血瘀，不通則痛狀態，膝關節以疼痛，腫脹灼熱為主，關節外以熱像表現為主如口干、便干、舌紅苔黃脈數等。

2　治則治法

劉健教授在治療上急性期膝骨關節炎有鮮明的特色。《金匱翼·熱痹》曰:“熱痹者，閉熱于內也”，臨床就診患者大多數是發病的發作期或中后期階段，以濕熱偏盛，肢體關節腫脹，灼熱疼痛，行走活動痛甚為主,劉健教授采用清熱利濕健脾通絡法，急治標實，緩治本虛，以清熱解毒治標，健脾利濕治本,采用傳統湯藥配合中成藥、外敷藥施治，內服與外用，整體與局部，從多方面多角度施治，安全有效，縮短患者的病程。對于煎煮過的中藥藥渣，劉健教授囑咐患者用藥渣煎水泡手泡腳，剩余的藥渣可敷在疼痛不適的部位，做局部治療，提高了藥物的利用率，更好的發揮了藥用價值。在調護及康復方面，經常對患者進行心理健康疏導，鼓勵患者用正確、積極的心態面對疾病，囑患者做關節的功能鍛煉，避免因長期停止活動，造成關節的功能下降，肌肉萎縮。

3　臨床經驗及用藥

劉健教授從多角度治療膝骨關節炎。①對膝OA治療注重分期，依據病程發展可分初期、中期、后期，分別以祛邪為主，祛邪與扶正兼顧，扶助正氣兼以祛邪為原則，對各時期治有突出側重。②以通絡為要，采取清熱解毒，散寒祛風、活血化瘀通絡等方法，針砭時弊治療各類證型的骨關節炎，臨床常用威靈仙、薏苡仁、青蒿、地骨皮、川芎，當歸、雞血藤等藥物，根據病情具體施治，隨癥加減。③注重顧護脾胃，采用健脾化濕藥，培固后天，祛疾病之本，常用黃芪、茯苓等益氣健脾除濕。④衷中參西治療，癥狀嚴重時可采用非甾體抗炎藥與健脾和胃藥聯合運用，抗生素與清熱藥聯合運用等方法。劉健教授運用中醫思維辯證論治，審證求因，謹守病機，采用綜合治療方法，能夠有效改善骨關節炎患者的癥狀，提高患者的生活質量。

4　醫案舉隅

女，28歲，2017年6月15日初診，主訴：雙膝關節紅腫灼痛，活動受限6月余。就診時見雙膝關節紅腫灼熱，疼痛，伴咽痛、低熱，由輪椅推入診室，行走嚴重受限。6月前因受涼后出現左膝關節疼痛，行走時疼痛加重，上下樓及起蹲困難，未經正規及系統治療。后左膝關節腫脹酸痛漸進加重，多次診治癥狀無明顯改善。2017年3月患者至某三甲綜合醫院予“關節腔穿刺及灌注術”，左膝關節腔內“玻璃酸鈉”注入，患者自覺關節疼痛改善不明顯。于2017年4月7日就診于另一個三甲綜合醫院，診斷“膝滑膜炎、雙膝半月板損傷”，4月12日行“關節鏡下左膝關節腔探查清理+半月板修整術”術后患者癥狀改善不明顯，為求進一步診治，至劉健教授門診處就診，查體：體溫為37.5 ℃，左下肢內外膝眼處見腔鏡術后瘢痕；雙膝關節腫脹灼熱，壓痛(+)，浮髕試驗(+)，左膝關節較重；被動活動時可觸及骨擦感，雙踝關節壓痛(+)。舌質紅，苔厚，黃膩，脈弦滑而數。輔助檢查：2017年3月26日，左側膝關節MRI：左側膝關節半月板損傷(Ⅰ—Ⅱ°)，左膝關節退變并關節腔少量積液；2017年5月13日，紅細胞沉降率9 mm/h；2017年3月28日，紅細胞沉降率14 mm/h；2017年5月12日，雙膝關節彩色多普勒超聲：雙側膝關節滑膜軟組織稍增厚。

診斷：西醫診斷為膝骨關節，中醫診為骨痹，證屬濕熱痹阻型 治以清熱解毒，健脾通絡。

方藥及處置：①知母20 g、黃柏15 g、銀柴胡15 g、金銀花20 g、連翹15 g、蒲公英20 g、黃芩20 g、青蒿10 g、地骨皮15 g、威靈仙20 g、法半夏15 g、陳皮20 g、川厚樸15 g、茯苓15 g、淮山藥25 g、薏苡仁30 g、炒谷芽10 g、炒麥芽10 g、建曲15 g、甘草5 g。②新癀片，1次3粒，1日3次。③黃芩清熱除痹膠囊，1次3粒，1日3次。④雙氯芬酸鈉乳膏,外用,3克/次，3～5次/日。囑患者清淡飲食，調暢情志，適當休息，囑仰臥做膝關節抬升運動，促進關節功能恢復。

2017年6月18日二診，患者訴服藥后無不良反應，低熱已退，關節灼熱疼痛稍減，咽痛減輕，飲食欠佳，守6月15日方，減地骨皮、銀柴胡，加焦山楂10 g。4劑，繼服。

2017年6月29日三診，患者訴飲食較前改善，關節紅腫較前緩解，現疼痛明顯，守6月18日方加雞血藤25g、路路通15 g，7劑，繼服；予吲哚美辛栓塞肛，1次1粒，1日2次。

經多次復診，劉健教授辨證施治，根據患者反饋及臨床查體，及時調整用藥。在原方上加減，患者燥熱減輕時，去銀柴胡、地骨皮；血瘀甚時，加桃仁、紅花、雞血藤活血化瘀通絡；疼痛甚時，加細辛、川芎行氣止痛；7月17日復診，患者可獨自步入診室，訴關節灼熱明顯減輕，疼痛大減，觸診膝關節已無灼熱感，腫脹消減明顯；10月12日復診，患者訴僅偶感左膝輕微疼痛，行走已無礙，雙膝關節灼熱感已消；11月15日復診，患者訴無明顯不適，查體：左膝內外膝眼處見腔鏡術后瘢痕，左膝關節輕度腫脹，浮髕試驗(-)、灼熱感(-)，被動活動時可觸及骨擦感；右膝關節未見陽性體征，雙踝關節壓痛(-)。

按語：針對此患者的病情，劉健教授分析患者由于較長時間服用西藥和經“關節鏡下左膝關節探查清理+半月板修復術”術后，表現為濕熱壅盛，脾胃虧虛之證，以金銀花、連翹、蒲公英清熱解毒除邪熱壅盛之勢；濕性纏綿，濕熱互結，單用清熱藥物，恐熱勢難除，又以黃芩、黃柏，共除濕熱之邪；脾胃虧虛為致病根本，脾虛濕盛為發病關鍵，以茯苓、淮山藥、薏苡仁、炒谷芽、炒麥芽、建神曲健脾除濕治本；以陳皮、川厚樸、法半夏理氣健脾；長期濕熱壅盛，耗傷陰液，祛濕藥亦可耗傷陰液，故用知母、黃柏，青蒿、地骨皮養陰清熱；脾虛生濕生痰影響氣機，氣滯血行不利致血瘀，以雞血藤、桃仁、紅花、活血化瘀通絡，配以理氣藥陳皮半夏，共除痰濁瘀血等病理產物；以中成藥新癀片、黃芩清熱除痹膠囊配合服用，增添清熱除痹之功，局部外用芙蓉膏、吲哚美辛栓塞肛消炎止痛，療效迅速。囑患者飲食清淡，規律作息，少食牛羊肉等發物；加強關節功能鍛煉，著重膝關節的抬伸與下蹲鍛煉，以便促進功能恢復，防止因缺乏有效運動致肌肉萎縮。多次復診，及時調整藥物及劑量。治療5月余，患者病情得到極大改善，初診行動嚴重受限由輪椅推入診室，現已行走無礙，僅偶感左膝關節輕微疼痛，余證皆消。