運動療法應用于功能性踝關節不穩的研究進展

馬茜茜,孟偉,朱毅

(1.四川大學華西醫院康復醫學中心,成都　610041;2.海南醫學院第二附屬醫院康復治療科)

踝關節扭傷占運動相關損傷的15%左右，是最常見的運動損傷之一[1]。研究表明，由于診治不及時等原因，大部分踝關節扭傷患者會殘留慢性癥狀[2]，如：疼痛、關節腫脹和乏力，74%的患者合并有本體感覺障礙[3]。這類慢性殘留癥狀也被稱為慢性踝關節不穩(CAI)。

CAI 分為功能性踝關節不穩(FAI)及機械性踝關節不穩(MAI)兩類。其中，MAI表現為韌帶損傷、關節松弛等結構不穩，占慢性踝關節不穩的40%；FAI占60%，這類患者并無關節結構病變，而主要表現為本體感受器損傷及其所致的關節周圍肌群力量缺失，平衡協調能力下降，以及空間位置覺判定能力下降[4-5]。FAI患者如不接受及時治療，踝關節周圍肌力和平衡能力將進行性下降，導致踝關節穩定性進一步變差，最終可能發展為 MAI。

目前FAI的康復治療方法主要包括：物理因子療法、運動療法、肌效貼和踝足支具等。本文將討論FAI的最新診治進展，重點介紹運動療法應用于FAI的研究進展。

1　踝關節的解剖與生物力學

踝關節由脛排骨遠端形成的踝穴、脛骨下關節面、內外踝關節面、距骨滑車關節面及關節囊構成,它與周圍韌帶構成了復雜的踝關節復合體，同時受踝周肌肉的控制。踝關節的運動是復雜的聯合運動，踝關節背屈時往往伴隨外翻，跖屈時伴隨內收，這是由踝穴與距骨前寬后窄的特點以及肌肉韌帶的特殊分布導致的。踝周韌帶的幾何結構和踝穴的密切作用為踝關節提供靜力學穩定，踝周肌肉間的協調運動為踝關節提供動力學穩定。

2　功能性踝關節不穩的評估

2.1根據臨床表現評估FAI 的常見臨床表現包括：踝關節扭傷史、踝關節無力和(或)疼痛、在不平道路行走時害怕跌倒[6]。

2.2應力試驗與影像學檢查

2.2.1應力試驗結合磁共振Lee等[7]通過對66名慢性踝關節不穩合并脛腓前韌帶和跟腓后韌帶損傷的患者進行研究，證明“內翻應力試驗”結合磁共振成像診斷方法可以清晰地呈現出韌帶的水腫與損傷，從而較為準確地鑒別機械或功能上的踝關節不穩。

2.2.2壓力超聲Lee等[8]將73名慢性踝關節扭傷患者分為三組：A組采用休息位；B組采用最大前抽屜試驗位；C組采用最大前抽屜試驗壓力位。分別應用壓力超聲圖像分析脛腓前韌帶，結果顯示A、B組韌帶長度差異無統計學意義，而C組顯著長于A、B組。這一結果提示壓力超聲可清晰地顯示脛腓前韌帶長度，從而有助于FAI的鑒別診斷。

2.3量表評估功能性踝關節不穩評估量表(IdFAI)是一項新開發的問卷。Gurav等[9]將120名FAI患者分成四組：20～30歲組,30～40歲組，40～50歲組，50～60歲組。分別完成量表評估，結果表明所有 Cronbachα系數>0.9，IdFAI用于評估FAI具有較好的敏感性和特異性。

坎伯蘭踝關節不穩問卷 (CAIT)是診斷CAI和評估其嚴重程度的有效工具[10]。值得注意的是，作為一個經典的自評問卷，CAIT僅適用于評估CAI，無法進一步評估FAI。

3　運動療法治療FAI的相關研究

運動療法是指利用器械、徒手或患者自身力量通過某些運動方式，以作用力與反作用力作為治療因子[11]，從而防治傷病和恢復患者功能。運動療法可以增加踝關節周圍肌肉的力量，增強平衡能力及協調性，增加本體感覺的輸入，從而提高踝關節穩定性，以達到防治FAI的目的[12]。目前治療FAI的運動療法包括：肌力訓練、平衡協調能力訓練和本體感覺訓練。

3.1肌力訓練

3.1.1等速肌力儀器評估與訓練肌肉力量是踝關節運動的重要因素。臨床大多數的FAI患者都有踝關節扭傷史，制動和中樞性保護機制均會導致患者踝關周圍肌群力量下降，從而影響踝關節穩定性，導致發生FAI[13]。研究表明等速肌力測定是肌力評估和訓練的金標準，通過等速肌力測定評估FAI患者踝關節周圍肌群的肌力，并接受相應的肌力訓練，可以有效預防FAI患者復發[14]。

3.1.2家庭力量訓練Smith等[15]對40名FAI患者制定了為期6周的家庭訓練計劃，包括關節活動度訓練與抗阻訓練，每周3次。結果表明，家庭力量訓練增強了FAI患者踝關節周圍肌群的肌力，顯著減少了FAI復發率。

3.2平衡能力訓練平衡分為靜態平衡與動態平衡，兩者協同作用是踝關節穩定的必要條件。有研究表明FAI患者的單足靜態平衡能力低于健康者，且患側低于健側[16]。研究表明4～6周的平衡訓練可以顯著提高FAI患者的靜態和動態姿勢穩定性[17]。這方面的最新研究進展包括星形偏移平衡測試和結合虛擬現實的平衡訓練。

3.2.1星形偏移平衡測試(SEBT)與平衡訓練SEBT可以明確FAI患者的動態姿勢控制缺陷。Hoch 等[18]對15名FAI患者進行平衡測試，并指導進行踝關節背屈運動。采用動作捕捉系統，記錄了每個受試者站立肢體的三維軀干，以及臀部、膝關節和踝關節的運動軌跡。結果顯示FAI患者軀干向患側移位距離更大，站立姿勢表現為髖部內收和踝關節外翻。采用SEBT對動態平衡進行有針對性的訓練可顯著改善FAI患者的上述姿態異常。

3.2.2虛擬現實(VR)與平衡訓練Kim等[19]將20名FAI患者隨機分為兩組，在VR環境下，Ⅰ組進行力量訓練，包括：弓步、單腿伸展、側向抬腿、單腿扭轉和劃船的比賽；Ⅱ組進行平衡訓練，包括：足球、障礙滑雪、走鋼絲、桌子傾斜和滑雪比賽。結果顯示在VR環境下進行平衡訓練可以顯著提高FAI患者的平衡能力。

3.3本體感覺訓練

3.3.1本體感覺的測定FAI的損傷機制之一就是由于本體感受器的損傷導致感覺輸入反饋機制喪失，進而引發的一系列踝關節不穩表現。因此，對FAI患者有必要進行本體覺的測定與重建[20]。已有眾多研究證明等速肌力測試儀是測量關節位置覺與運動覺的可靠方法[21]。

3.3.2本體感覺訓練與雙重任務研究表明FAI患者在進行雙重任務時，可能會增加踝關節扭傷的風險[22]。這說明雙重任務加重認知負荷，認知負荷會對患者的本體感覺產生一定的影響，在FAI患者的訓練過程中設定多重任務，可能有助于訓練本體感覺。

4　 小結

運動療法治療FAI在臨床實踐中具有顯著效果。它不僅可以治療和緩解踝關節疼痛，還可以減少踝關節再次發生扭傷的概率，增強踝關節的穩定性。臨床研究已經初步證實了等速肌力測定和訓練，以及基于虛擬現實的平衡訓練等新型運動療法對于FAI患者的療效。