ICU后綜合征的研究進展

張穎，王錦權，蘇俊，胡煒，唐光政，毛洪京

[1.浙江杭州市第七人民醫院心身科(安徽醫科大學杭州精神衛生臨床學院)，杭州 310013； 2.中國科學技術大學附屬第一醫院(安徽省立醫院)ICU；3.浙江杭州市第一人民醫院ICU]

近年來隨著重癥醫學的快速發展，重癥患者的死亡率大幅下降，越來越多的患者病情穩定后轉入普通病房乃至出院回家康復，但部分患者存在軀體功能、心理功能和認知功能等方面障礙，稱之為ICU 后綜合征(PICS)[1]。本文將對目前PICS的研究現狀進行綜述，為PICS的早期識別干預及改善臨床預后提出建議。

1　ICU后綜合征的研究現狀

1.1基本概念ICU后綜合征，指重癥醫學科(ICU)住院患者經治療好轉，轉入普通病房或出院回家后，新出現或較前癥狀加重的一系列軀體功能、心理功能和認知功能等方面的不適表現，這些癥狀長期伴隨患者，進而影響患者生活和生存質量。PICS臨床表現：軀體功能障礙主要有四肢肌肉萎縮、ICU 獲得性衰弱(ICU-AW)[2]、睡眠障礙等；心理功能障礙多表現為創傷后應激功能障礙(PTSD)[3]、廣泛性焦慮抑郁發作等；認知功能障礙一般為譫妄，記憶力減退，注意力不集中、執行能力下降等[4]。

1.2臨床診斷PICS目前臨床上并沒有統一的診斷工具，而是根據軀體、心理、認知功能等方面發生的障礙進行診斷。

軀體功能障礙診斷：ICU-AW是最為常見和嚴重的軀體損害，超過25%的ICU幸存者會發生；主要表現為缺乏運動、重復跌倒、四肢或局部肌肉麻痹。根據相關標準，ICU-AW的早期識別和初步診斷的方法包括臨床癥狀體征評估、局部電生理刺激檢查和神經肌肉活檢等方面，其中神經肌肉活檢目前被認為是診斷ICU-AW的“金標準”[5]。由于危重病相關多種生理紊亂與ICU-AW相似，其主要鑒別診斷包括急性炎癥脫髓鞘性多發神經根神經病、代謝異常或藥物導致的神經疾患、重癥肌無力，以及低鉀或高鎂血癥引起的肌無力，中樞神經系統外傷或感染等。

心理功能障礙診斷：患者從ICU轉出后發生心理障礙的比例從1%～62%不等，主要表現為焦慮、抑郁和PTSD。用焦慮、抑郁量表可以對ICU轉出患者的焦慮、抑郁癥狀進行評估[6]；目前應用范圍最廣泛的標準化PTSD診斷測量工具是半結構式訪談表中的臨床用PTSD量表[7]，被認為是PTSD診斷的金標準，但由于耗時耗力；所以目前臨床多采用PTSD癥狀自評方式，自評量表敏感性高而特異性低，會導致假陽性人群增加，造成PTSD發病率較實際水平升高[8]。

認知功能障礙：有研究發現ICU幸存者中有25%發生認知功能障礙，簡易精神狀態量表是目前臨床使用最廣泛的認知篩查工具，具有接受程度高、操作簡便、費時短等優點；結合專科性比較強的ICU意識模糊評估法，可以對ICU轉出患者進行較高的敏感度與特異度的認知障礙評估[9]。

2　易患因素

研究發現，患者在ICU住院過程中發生過ICU綜合征，出院后出現PICS的概率增加[10]。其中冠心病史、高血壓病史、酗酒史、手術史(特別是心臟外科術后)、機械通氣、入ICU時間、護理質量、APACHEⅡ評分、電解質紊亂、睡眠障礙、降鈣素原、氧合指數、使用咪達唑侖、阿片類藥物是ICU綜合征發生的危險因素[11]。Barr等[12]研究發現：既往慢性疾病史(癡呆、高血壓、酗酒)，入院時APACHEⅡ評分高，有昏迷病史，是發生認知障礙的潛在風險。有研究指出，導致PICS的易患因素與曾經發生過ICU綜合征，原發疾病本身嚴重，麻醉、手術、藥物、機械通氣、有創操作等臨床治療措施以及長時間臥床制動、ICU環境嘈雜、睡眠剝奪等方面有關，同時患者本身的人口學特征如性別、年齡、性格特質，以及收入水平、受教育程度等也對PICS的發生存在較大的影響[13]。

3　ICU后綜合征的干預措施

3.1早期活動預防PICS研究發現，早期活動對預防PICS有很好的效果，物理治療師的參與可以有效防止患者靜止不動、肌無力、關節僵硬，保持氣道通暢，防止肺不張，避免插管和拔管失敗；但是傳統觀念的影響、基于患者安全的考慮、專業治療師的缺乏、有創操作對早期活動的制約等因素，造成了目前早期活動開展得少[14]。

3.2合理鎮靜預防PICS2013年疼痛、躁動和譫妄處理美國指南(PAD指南)提出：ICU譫妄發生率高，不僅與死亡率增加有關，與入住ICU時間與總住院時間延長有關，同時還和轉出ICU后認知功能障礙息息相關[15]。為防止患者出現PICS，PAD 指南和后來的ABCDE 集束化鎮痛鎮靜策略，以及近年來提出早期舒適化鎮痛、最小量鎮靜和最大化人文關懷(eCASH)的舒適化淺鎮靜策略，均明確指出淺鎮靜與最小化鎮靜可以有效阻止PICS的發生[16-17]；但是鎮靜過淺不但不能達到有效降低有害應激刺激、提高患者舒適性與安全性等鎮靜的治療作用，還可能對重癥患者產生不良效應，出現非計劃性拔管事件。因此在合理把握淺鎮靜的適應證、藥物選擇、可靠的鎮靜深度監測、優化ICU外部因素等方面，需要進一步深入研究。

3.3早期心理支持預防PICS重癥患者承受著巨大的心理和精神壓力，但是臨床上卻缺乏相應的干預措施。Peris等[18]研究發現：對ICU患者實施以預防和治療心理問題為目的的干預措施，心理治療師提供每天24 h的幫助，包括教育干預、咨詢服務、床邊壓力管理方法等，結果顯示在第12月時用PTSD量表、醫院焦慮抑郁量表和生活質量評估量表進行評估，干預組ICU存活者的焦慮抑郁發病率較對照組明顯降低，PTSD發生率明顯下降，對照組需精神藥物治療的患者百分率明顯高于干預組。但是目前精神科醫師、心理治療師等資源的缺乏，造成早期心理支持僅僅局限于心理護理方面，無法有效進行專科化治療。

3.4過渡期延續性護理模式預防PICS隨著ICU患者病情的逐漸穩定，符合轉出標準后將從擁有高級醫療設備和高醫護人員配置的ICU轉到普通病房，普通病房由于護理人員不足、重癥護理知識與技能掌握不足等原因，易導致ICU轉出患者重返ICU及不良事件、PICS的發生。有研究指出，對轉出ICU患者采取多學科合作式過渡期的延續性護理模式，可顯著降低PICS發生風險，提高患者對護理服務滿意度[19]。但是這種模式需要通過協調各崗位、各學科間醫務人員的無隙化銜接和有效協作，需要大量人力資源。

3.5ICU日記可減少PICS重癥患者在住院期間因各種原因導致記憶缺失，產生痛苦回憶、反復幻覺、噩夢妄想等，嚴重影響轉出ICU后患者生活質量，并可導致PICS的發生。ICU日記是一種幫助患者拾回這些缺失記憶的方法，由護士、護理員或家屬書寫，簡單記錄患者在ICU住院期間發生的一些事情，其形式可只有簡單日常用語或配合一些照片[20]。Garrouste-Orgeas等[21]研究發現ICU日記能填補記憶空白，促進心理恢復，促進情感體驗和表達，優化信息交流與溝通，改善ICU環境下的去人性化現狀，促進人文關懷，有效降低PICS的發生率。但是，ICU護理人員工作量大，工作強度高，為患者書寫日記需要額外的時間和精力投入，這為大多數醫院人力資源現狀所不允許。有研究顯示，“護理人力資源緊缺”和“違反醫療保密原則”阻礙了患者日記在德國的廣泛應用[22]。

3.6重癥康復計劃改善PICS研究指出，對重癥患者進行早期、合理、有效的康復鍛煉，可以明顯縮短病程、預防肢體殘疾、改善患者預后[23]。由于重癥醫學科與康復科是兩個不同的科室，工作側重點各有差異，大部分患者不能得到治療劑量的早期康復。有研究者指出，在康復科建立“重癥康復治療單元”(IRCU)，對經ICU治療相對穩定后，病程處于急性期向恢復期過渡，需要進行康復治療，但又隨時可能發生病情變化的重癥患者，實施“加強的臨床和康復管理”，對縮短病程，提高患者的生理與心理功能，改善預后具有重要意義[24]。但是這就需要康復醫師和康復治療師，除了具備深厚的本專業醫學知識和臨床技能外，還要加強重癥醫學的理論與實踐學習，掌握呼吸機、血液凈化儀等復雜儀器的操作，對重癥患者康復過程中隨時出現的病情變化能隨時間調整參數，保證患者醫療安全。

3.7開設ICU后門診研究發現，針對ICU后患者康復過程中存在的生理與心理問題，開設ICU后門診，由ICU醫師與康復理療師、心理咨詢師聯合坐診，提供生理與心理診療服務，ICU后門診能很好地提高患者的康復療效，減少PICS的發生率，改善患者的心理不適狀況[25]。目前ICU 后門診的設置、相關制度的建立、服務范疇的確定、人力資源的配置均缺乏統一標準，需要繼續完善逐步建立。

綜上所述，PICS對經ICU治療過的患者軀體、心理和認知功能都產生了極大的損傷，目前對PICS的研究逐漸被學者關注，已經在臨床上采取了相應的干預措施；我國相關研究仍然處于起始階段，對PICS診療的重要性認識不足，嚴重影響存活患者的生活質量，積極預防和有效干預可以降低PICS患者的發病率。