產(chǎn)前MRI在胎盤植入中的診斷價值

侯健　孫海燕　孫道仙

【摘要】 目的 分析磁共振成像（MRI）在產(chǎn)前胎盤植入中的診斷價值。方法 60例由病理檢查和臨床確認(rèn)為胎盤植入患者， 分析患者MRI資料。掃描序列主要為T2加權(quán)像（T2WI）快速自旋回波序列和平衡式快速梯度回波序列（B-FFE）， 觀察MRI征象， 分析T2WI上胎盤低信號帶面積與胎盤植入類型的相關(guān)性。結(jié)果 子宮肌層局部變薄或中斷19例；胎盤厚度不均或形態(tài)發(fā)生化11例；宮壁及周圍血管紊亂可見血管影7例；胎盤內(nèi)出血9例；子宮下段局部膨隆6例；膀胱“帳篷征”2例；漏診3例， 誤診3例。胎盤植入類型與T2WI上胎盤低信號帶面積呈正相關(guān)（r=0.544， P<0.05）。結(jié)論 MRI診斷胎盤植入有一定的影像特點， 準(zhǔn)確性高， 可作為產(chǎn)前胎盤植入診斷的重要方法。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)前診斷；磁共振成像；胎盤植入

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.04.041

近年來， 由于剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、前置胎盤、盆腔放療及高齡產(chǎn)婦等高危因素的增加， 胎盤植入（placenta accreta， PI）的發(fā)生率也呈明顯上升趨勢， 其發(fā)生機制是以上原因?qū)е绿ケP絨毛穿入部分宮壁肌層， 發(fā)生于孕早期。胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 可導(dǎo)致子宮穿孔、產(chǎn)婦大出血、休克、繼發(fā)感染， 甚至死亡[1]。早期胎盤植入患者一般無明顯臨床表現(xiàn)， 產(chǎn)前診斷也較困難， 但產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷至關(guān)重要， 故需要影像學(xué)檢查的輔助。臨床上常用的影像學(xué)檢查方法是超聲檢查， 但受孕婦體型、胎盤位置及醫(yī)師經(jīng)驗等因素的影響， 超聲檢查診斷效能降低。MRI具有良好的軟組織對比度， 成像靈活， 可多方位觀察， 可對胎盤植入的深度進行評估， 對胎盤植入的產(chǎn)前診斷具有重要價值。本研究分析60例胎盤植入患者臨床及 MRI資料， 探討MRI在產(chǎn)前胎盤植入診斷中的價值。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2015年8月～2017年6月在本院診治的60例胎盤植入患者作為研究對象， 均由病理檢查和臨床確認(rèn)為胎盤植入。年齡22～40歲， 平均年齡（28.2±3.9）歲；孕周26～40周， 平均孕周（35.2±3.1）周。其中初產(chǎn)婦21例， 經(jīng)產(chǎn)婦39例；人工流產(chǎn)史43例， 1次及1次以上剖宮產(chǎn)史29例。60例患者中53例行剖宮產(chǎn)手術(shù)， 2例順產(chǎn)， 4例引產(chǎn)， 1例死亡。本實驗經(jīng)患者和家屬同意， 且患者基本資料完整。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)病理學(xué)檢查和臨床確認(rèn)為胎盤植入。

②孕周26～40周。③子宮無先天性疾病、心臟病、高血壓等疾病。④產(chǎn)前基本資料完整。

1. 3 方法 采用飛利浦 Achieva 3.0 T超導(dǎo)型磁共振掃描儀， 發(fā)射線圈和接收線圈分別為體線圈及腹部相控陣線圈。掃描過程中患者應(yīng)采用平臥位， 頭先進， 自恥骨聯(lián)合上方掃至宮底部， 軸位為T1加權(quán)像（T1WI）， 行矢狀位、軸位、冠狀位T2WI， 掃描參數(shù)：重復(fù)時間（TR）/回波時間（TE）1250 ms/80 ms，

翻轉(zhuǎn)角90°， 層厚6 mm， 層間距1 mm， 矢狀位同時加掃脂肪抑制序列。B-FFE序列掃描：掃描參數(shù) TR約3.0 ms；TE最短， 約1.5 ms， 層厚7 mm， 層間距1 mm。掃描時間約20 min。MRI檢查征象均由本院臨床經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)師分析， 判定。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者的診斷結(jié)果。以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金指標(biāo)， 比較MRI檢查和病理學(xué)檢查的圖像表現(xiàn)。臨床特征：患者產(chǎn)前常出現(xiàn)前置胎盤及無明顯原因的陰道出血， 產(chǎn)時胎兒娩出后， 胎盤娩出不順利， 需要進行人工剝離。剝離過程中易出現(xiàn)剝離受阻、剝離不全、剝離后胎盤表面不完整及大出血等現(xiàn)象。顯微鏡下病理檢查顯示有胎盤絨毛內(nèi)間雜于子宮平滑肌組織， 侵入子宮肌層， 根據(jù)絨毛侵入的深度可分為胎盤粘連、胎盤肌層植入及胎盤穿透3個級別[2]。僅靠手術(shù)和病理檢查可能不能精確地評估胎盤植入深度。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采聽SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；相關(guān)性采用線性相關(guān)進行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 病理學(xué)檢查與MRI檢查診斷結(jié)果比較 60例患者經(jīng)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)胎盤位于子宮前壁患者34例， 位于子宮后壁患者26例。MRI診斷發(fā)現(xiàn)胎盤位于子宮前壁患者30例， 誤診2例， 漏診2例；位于子宮后壁患者24例， 誤診1例， 漏診1例。

2. 2 胎盤植入的MRI表現(xiàn) 60例患者MRI檢查顯示：

19例患者胎盤與子宮的交接面出現(xiàn)鋸齒狀變化， 胎盤附著的子宮肌層較薄甚至無， 導(dǎo)致胎盤與子宮之間的信號不均勻、簡短或無；6例患者子宮下段局部膨出， T2WI呈現(xiàn)中等信號；11例患者胎盤厚度不均或形態(tài)發(fā)生變化， 其中5例患者在T1WI可見胎盤上不規(guī)則高信號影， T2WI呈稍高或等低信號；7例患者子宮壁及周圍血管紊亂可見血管影， B-FFE上出現(xiàn)高信號影；9例患者胎盤內(nèi)出現(xiàn)急性和慢性出血， T1WI上顯示高信號；2例患者出現(xiàn)膀胱“帳篷征”， 膀胱與子宮肌層的信號不均勻或無， 還可看到變形的膀胱。本組54例患者， 胎盤植入類型與T2WI上胎盤低信號帶面積呈正相關(guān)（r=0.544， P<0.05）， 胎盤植入越深， 低信號面積越大。本研究中， MRI檢查漏診3例， 誤診3例， 其中被漏診的3例患者最終被確認(rèn)為全是粘連性胎盤植入， MRI對粘連性胎盤植入診斷敏感性低；誤診的3例是由于胎兒在宮內(nèi)活動和呼吸造成的偽影以及胎盤和子宮間的容積影。

3 討論

近年來， 隨著宮腔手術(shù)水平的提高， 手術(shù)數(shù)量的增多， 孕婦胎盤植入的可能性也逐漸增加。由于子宮底蛻膜的發(fā)育不良或者局部缺失， 胎盤與子宮之間的蛻膜海綿層生理性裂縫線消失， 導(dǎo)致胎盤絨毛發(fā)生粘連或者入侵子宮肌層， 甚至穿透漿膜層， 侵入膀胱等周圍組織， 是一種胎盤病態(tài)附endprint

著[3-5]。胎盤植入是產(chǎn)科兇險的并發(fā)癥之一， 產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后均不易確診， 胎盤植入患者產(chǎn)前易出現(xiàn)無明顯誘因的陰道出血， 產(chǎn)時胎盤不易剝離， 產(chǎn)婦易出現(xiàn)產(chǎn)后大出血、休克、宮腔感染、周圍臟器受損、子宮切除等并發(fā)癥， 同時早產(chǎn)兒、新生兒肺透明膜病的發(fā)生率增加[4]。需要在臨床上提前準(zhǔn)確地診斷出胎盤植入及深度， 為醫(yī)生提供合理有效的診療方案， 盡可能降低胎盤植入的風(fēng)險， 保證產(chǎn)婦的安全， 提高胎兒的成活率[6， 7]。

MRI技術(shù)在產(chǎn)前診斷胎盤植入具有較高的敏感性和特異性， 軟組織分辨對比度較高， 可多方位成像， 能夠準(zhǔn)確地評價信號變化和周圍組織情況， 圖像質(zhì)量高， 不受胎位、孕產(chǎn)婦體型和羊水等因素的影響， 能夠清晰地顯示胎盤與子宮肌壁的界面[8， 9]。MRI技術(shù)是一種生物磁自旋成像技術(shù)， 信號來源于人體自身， 無電離輻射， 對母體和胎兒無影響， 是一種安全有效的診斷胎盤植入的影像學(xué)手段[5， 10]。本研究通過分析、總結(jié)MRI技術(shù)在60例胎盤植入患者中的診斷價值， 發(fā)現(xiàn)當(dāng)T1WI上顯示高信號時， 多數(shù)由于胎盤內(nèi)部出現(xiàn)出血現(xiàn)象；B-FFE能較好地顯示子宮與胎盤的交接面情況， 掃描時間短， 胎盤內(nèi)血管出現(xiàn)紊亂， 在B-FFE序列上顯示高信號；T2WI 上胎盤內(nèi)低信號面積與胎盤植入深度呈正相關(guān)關(guān)系， 胎盤植入越深， 低信號面積越大。

綜上所述， MRI檢查與病理學(xué)檢查的金標(biāo)準(zhǔn)一致性較高， MRI應(yīng)用提高胎盤植入檢出率， 產(chǎn)前MRI診斷可為產(chǎn)科醫(yī)生制定有效可行的診療方案提供重要參考， 對產(chǎn)婦和胎兒具有重要意義。

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[收稿日期：2017-11-09]endprint