增加皮膚蒂的改良逆行腓腸神經營養血管皮瓣在跟腱外露中的應用

楊宇　仇雄文　鄭清健等

[摘要]目的：探討提高逆行的腓腸神經營養血管皮瓣修復跟腱外露更為可靠的手術方法。方法：對10例跟腱外露的患者，應用改進后的增加皮膚蒂的逆行腓腸神經營養血管皮瓣進行修復，通過在已設計的皮瓣蒂部增加額外的皮膚蒂，使得皮瓣蒂部的容積增加，提高皮瓣的靜脈回流效率，減輕皮瓣術后的靜脈淤血程度，提高皮瓣的成活率，更好地覆蓋外露的跟腱，或者為后期的跟腱重建提供良好的覆蓋。結果：10例皮瓣均成活良好，無嚴重靜脈淤血等情況出現，所覆蓋的跟腱區域恢復良好。結論：應用增加皮膚蒂的改良逆行腓腸神經營養血管皮瓣，能明顯減輕皮瓣中的靜脈淤血程度，改善皮瓣血運，對跟腱外露的修復具有重要意義。

[關鍵詞]腓腸神經；跟腱；皮瓣；修復

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2017）07-0005-03

在整形外科工作中，跟腱外露是臨床常見的棘手問題，暴露在外的跟腱組織，缺乏良好的覆蓋，一般均存在不同程度的感染乃至壞死，及時有效的對外露跟腱進行覆蓋，是保證其基本功能得以恢復的重要條件，而即使跟腱已經感染壞死，良好的覆蓋也能為后期的跟腱功能重建創造良好的基礎。逆行的腓腸神經營養血管皮瓣，是整形外科臨床中常用的覆蓋跟腱區域的手術方法，具有操作相對簡便、血運可靠、供區損傷不大等優點，目前是跟腱外露的首選治療措施。但是在臨床工作中發現，該皮瓣經常出現不同程度的靜脈回流障礙，影響了其成活，并出現跟腱區域感染的遷延難愈。鑒于此，從2013年5月至2016年10月，筆者總結既往經驗，對10例跟腱外露的患者應用了增加皮膚蒂的改良腓腸神經營養皮瓣進行治療，取得了良好的效果。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組10例患者，男性7例，女性3例，年齡17～46歲，平均32歲，均明確診斷為跟腱外露伴感染。術前應用多普勒血流探測儀明確腓腸動脈的存在及其走行，未發現變異或缺如等情況。

1.2手術方法

1.2.1術前準備：患者取俯臥位，先進行局部擴大清創，明確缺損區域所需覆蓋的面積大小，在腘窩中點至外踝內側的連線上設計皮瓣的軸線，皮瓣位于小腿后中部，皮瓣的上界不超過小腿的上、中1/3交界水平線，內、外側不超過小腿三頭肌肌腹平面，皮瓣的旋轉軸點位于外踝上至少5cm水平線以上。按照逆行法確定皮瓣的位置，皮瓣面積須比所需修復的缺損范圍大10%。

1.2.2手術操作：①患者予全麻或連續硬膜外麻醉，俯臥位或側臥位手術；②切開皮瓣近心端的皮膚、皮下、深筋膜和肌膜，結扎后切斷小隱靜脈，直視下找到腓腸神經及其營養血管，在近心端將腓腸神經連同其營養血管切斷，切開皮瓣的內側及外側，在腓腸肌的肌膜下向皮瓣的近端進行鈍性分離，注意將肌膜、深筋膜、皮下及皮膚予4-0薇喬線間斷縫合固定，避免皮瓣各個層次間出現分離，分離到達預定的旋轉軸點水平線，繼續在肌膜下向兩側鈍性分離松解，徹底松解后，在皮瓣的近端到旋轉軸點之間設計一條寬2～3cm的皮膚蒂，在皮膚蒂的兩側皮下淺層分離，形成帶皮膚的筋膜蒂，該筋膜蒂的寬度可小于其遠端的皮瓣寬度，并隨著其向遠端延伸而逐漸增寬，呈三角形；③將所形成的增加額外皮膚蒂的筋膜皮瓣旋轉覆蓋缺損區域，4-0薇喬線固定皮瓣及其蒂部，皮瓣下置入引流片，張力較大無法直接閉合的創面予以刃厚皮片移植覆蓋；④常規找到小隱靜脈的遠端及其分支并結扎切斷。

1.2.3術后處理：患者取俯臥位，足部抬高，局部制動，應用654 2微量泵改善皮瓣循環，局部烤燈保暖，常規抗炎處理，密切監測皮瓣的血運變化。

2結果

本組共10例患者，其中9例患者的創面一期愈合，皮瓣全部成活；1例患者的跟腱區域感染嚴重，皮瓣遠端邊緣淤青、腫脹，呈淡紫色，針刺后有暗紫色血液流出，局部切口裂開，予清創縫合后愈合良好。所有病例供瓣區域正常按時愈合，不影響下肢活動。

3典型病例

某男，19歲，摔傷后右足跟腱區域皮膚壞死，跟腱外露伴感染。入院體檢時發現，右足跟腱部分壞死，局部感染嚴重，患者要求遠期跟腱功能重建，需該區域的有效覆蓋。按上述原則，經跟腱區域多次的清創后，設計增加皮膚蒂的改良腓腸神經營養皮瓣，轉移覆蓋缺損區域，術后皮瓣血運良好，但跟腱感染仍較為嚴重，皮瓣遠端經過乳酸依沙吖啶濕敷換藥后得到痊愈，擬后期在骨科行跟腱重建。見圖1～6。

4討論

1992年，Masguelet首先報道了腓腸神經營養血管皮瓣在臨床中獲得成功，它是一種以皮神經及其伴行的小血管為蒂所切取的皮瓣，國內則是由王和駒首先應用了逆行的腓腸神經營養血管皮瓣。目前，該皮瓣設計成順行可以用于修復小腿中、下段的皮膚軟組織缺損，設計成逆行則可以修復小腿下段、踝關節周圍、足跟部及足背近端的皮膚軟組織缺損，修復效果良好。

腓腸神經又稱為腓吻合神經，由起于脛神經的腓腸內側皮神經與起于腓總神經的腓腸外側皮神經聯合后形成，其結合部一般位于小腿的中、下部等處。腓腸神經為多源性供血，主要來自腘窩中間皮動脈和腓動脈的肌間隔穿支，沿途與周圍來的筋膜皮動脈吻合。腘窩中部皮動脈是腓腸神經上段的主要營養血管，與神經伴行，沿途發出多個穿支，有1～2支靜脈伴行。而腓動脈肌間隔穿支是腓腸神經下段的主要營養血管，在外踝上的5cm處該動脈與腘窩中間皮動脈有比較恒定的吻合，腓腸神經的營養血管與神經伴行，除發出分支進入神經內營養神經外，沿途還發出很多皮支進入皮下，與周圍血管廣泛吻合，形成以皮神經為軸心的深筋膜血管網、皮下血管網及真皮內血管網，這種吻合網絡最密集的位置在小腿的下2/3處，這是形成腓腸神經營養血管蒂皮瓣的解剖學基礎。而腓腸神經及其營養血管與小隱靜脈伴行，腓腸神經營養血管的伴行靜脈均回流進入小隱靜脈，然后注入腘靜脈。

臨床上為了修復跟腱區域的皮膚缺損，采用常規設計的腓腸神經營養血管蒂的逆行皮瓣，該皮瓣的旋轉軸點位于外踝上5cm，手術中需要將深層的筋膜組織一并帶上，形成筋膜蒂軸型皮瓣進行轉移，筆者觀察到，該皮瓣實際上較難出現動脈危象，而與此相對應的是，該逆行皮瓣只能依靠蒂部的小隱靜脈和筋膜蒂內的小靜脈叢回流靜脈血，若皮瓣面積過大、患者較為肥胖，或者蒂部旋轉角度過大存在張力時，常常出現因靜脈回流不暢而導致皮瓣遠端淤血、腫脹甚至部分壞死，而皮瓣遠端常常是所需要進行修復的部位，嚴重的靜脈淤血乃至壞死最終常導致手術失敗，既往的改良辦法多通過加寬蒂部、小隱靜脈的斷端與受區的淺靜脈進行吻合或多點切斷，減輕蒂部的扭轉張力等，通過這些辦法，靜脈的回流障礙程度有所減輕，但臨床治療中仍不時出現，降低了治療效果。

筆者認為，該皮瓣之所以經常出現靜脈回流障礙，根本原因是靜脈回流的渠道不暢。觀察發現，該皮瓣出現靜脈危象的時間，一般在術后的24h，這是由于，術后早期皮瓣內的小動脈和小靜脈均處于攣縮、關閉的狀態，動脈灌注和靜脈回流之間處于動態的平衡，而在24h之后，原先關閉的側枝小動脈開放，進入更多的動脈血，導致靜脈回流的效率跟不上，最終出現靜脈危象。另外，在靜脈系統中，全身除內臟、腦和頭頸部的大多數器官的靜脈無靜脈瓣膜外，只要是管徑大于2mm的靜脈，就存在靜脈瓣膜，在下肢的靜脈系統中，靜脈瓣膜更是大量存在，這些單向開放靜脈瓣膜，阻礙了靜脈血的逆向回流，這對逆行皮瓣的存活是十分不利的，而下肢的深靜脈中的瓣膜數量要明顯多于皮膚淺靜脈中的瓣膜數量，因此，在設計逆行皮瓣時，增加皮瓣蒂部的皮膚數量，在回流效率中顯著優于增加蒂部中筋膜數量的效果。皮瓣內的動脈血經過循環不僅可以通過小隱靜脈和筋膜蒂內小靜脈進行回流，還能借助正常的皮膚進行回流，只要局部皮膚不存在外傷、瘢痕等情況，其回流的效率要優于深部的小靜脈，這樣，通過增加回流組織的容積，逆行的腓腸神經營養血管皮瓣的靜脈危象就能得到緩解，跟腱區域的感染也能借助這一增加的回流渠道得到改善，不存在靜脈淤血的皮瓣遠端，抗生素能夠更好的滲透，創面的愈合速度加快。

綜上，應用增加皮膚蒂的改良的逆行腓腸神經營養血管皮瓣，能明顯減輕皮瓣靜脈的淤血程度，改善皮瓣血運，對跟腱外露的修復具有重要意義。endprint