妊娠合并心功能不全的診治探討

周永紅

【摘要】臨床上需要根據心臟病的種類以及心功能的狀態來判定女性是否需要繼續妊娠。妊娠合并心功能不全是產科常見的合并癥，也是導致圍產期孕婦和圍產兒死亡的主要原因之一。現階段產科常用的心功能分級法是紐約心功能分級法[1]，根據患者的臨床癥狀將心功能活動能力分為Ⅰ～Ⅳ級。對于允許妊娠的心臟病患者要加強孕期保健工作，同時也要預防突發并發癥的發生，排除誘發心衰的不良因素，降低心臟負荷，提高心肌的收縮能力，一旦出現心衰，則按照急性心力衰竭與慢性心力衰竭進行處理，其中，終止妊娠是改善心功能的最佳方式[2]。

【關鍵詞】妊娠；心功能不全；預防；治療

【中圖分類號】R714.2 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.16..02

妊娠合并心臟病是婦產科較為常見的嚴重的合并癥，常有以下兩方面的病因：（1）原先存在的心臟病：以先天性心臟病及高血壓性心臟病居多，風濕性心臟病、二尖瓣脫垂和肥厚型心臟病則少見；（2）由妊娠誘發的心臟病：如妊高征心臟病、圍生期心臟病等。妊娠合并心臟病較易發生心功能不全，孕產婦常因心衰加重，心律失常，產后出血，產褥感染而死亡。應根據患者病情的嚴重程度采取不同的防治療措施。

1 病理生理

妊娠期由于子宮增大，膈肌上升，心臟向左位移，循環血量增加，大血管移位、扭曲等情況的發生導致右心室壓力上升；分娩時由于子宮的收縮，回心血量也增加，導致心排出血量上升，動脈壓及中心靜脈壓增高；產后胎盤血循環中斷，組織間潴留的水分回流，循環血量進一步增加等因素導致心臟負荷加重，合并有心臟病的孕產婦因心臟本身原因，心功能儲備及代償能力不足，導致心功能失代償，引發嚴重心衰，危及孕產婦及圍產兒生命安全[3]。

2 診斷與鑒別診斷

2.1 診斷標準

目前，心力衰竭的診斷標準仍然沿用修改的Franingham標準。

（1）主要條件：①夜間陣發性呼吸困難和（或）睡眠中憋醒。②頸靜脈曲張或搏動增強。③有濕啰音和（或）呼吸音減弱，尤其雙肺底。④心臟擴大。⑤急性肺水腫。⑥第三心音奔馬律。⑦非洋地黃所致奔馬律。⑧頸靜脈壓升高>15 cm水柱。⑨循環時間>25 s。⑩X線胸部片中、上肺野紋理增粗，或見到kerleyB線。

2.2 鑒別診斷

由于正常妊娠本身會出現一系列與心力衰竭相似的癥狀，如呼吸困難、心悸、氣短、持續咳嗽等心力衰竭的癥狀，出現這些要引起重視，應完善相關檢查予以鑒別。血清N末端腦鈉素原（NT-proBNP）濃度與心功能不全嚴重程度有關，它具有較高靈敏度和準確度，可用于妊娠合并心功能不全患者的早期診斷和嚴重程度評估[4]。

3 妊娠合并心功能不全的防治措施

3.1 孕前預防

心臟病患者在妊娠之前就應當對心臟進行保護措施，例如：對于先天性心臟病患者首先要進行手術矯正，術后2年再進行妊娠；心臟瓣膜疾病患者可先進行瓣膜手術；

Ⅲ度房室傳導阻滯者建議孕前先安裝起搏器；高血壓患者要保持血壓穩定；其他并發癥或合并癥的患者也要積極祛除病因，糾正心衰誘因。

3.2 孕期預防及加強孕期保健

對于允許妊娠的心臟病患者，一定要限制孕產婦的體力活動，適當延長她們的休息時間，保證睡眠充足，情緒穩定，宜選擇左側臥位[5]，合理搭配營養，給予高蛋白、低脂、低鹽及富含維生素的食物，防治水鈉潴留，預防感染，維持電解質平衡。并且要按時評估心功能情況，判斷是否需要繼續妊娠，繼續妊娠的心臟病患者，要建立個人檔案，納入高危孕產婦管理，心功能輕微患者要按照產科的規定進行定期檢查；心功能重度患者，要立即住院治療，糾正心衰，適時終止妊娠。

3.3 增加產前檢查內容

妊娠合并心臟病患者，除了常規的產前保健外，孕期應當要反復檢查產科規定相關指標；中期及晚期應復查心臟彩超，了解心臟的收縮與舒張功能、肺動脈的變化。有條件的做血清N末端腦鈉素原（NT-proBNP）檢測，有利于早期診斷心衰，判斷心衰嚴重程度。

3.4 及時處理產科孕產婦并發癥

排除誘發心功能不良的各種因素，包括：妊娠期高血壓、低蛋白血癥感染、貧血、心律失常、糖尿病、高血脂等。對于懷有雙胎者或先兆早產患者要謹慎使用β-受體激動劑，避免發生肺水腫；此外，謹慎使用膠體類藥物及影響心功能的藥物[6]。

3.5 降低心臟負荷，提高心臟代償功能，糾正心力衰竭

對于嚴重心衰患者或是心功能下降的患者都要積極糾正病因及誘因，限鹽、限水，控制體重，減輕心臟負荷，糾正心律失常，可以選擇輔酶A、輔酶Q10、三磷酸腺苷和丹參類藥物，改善心肌代謝，提高代償能力。如無禁忌癥，可以使用小劑量的β-受體阻滯劑，例如美托洛爾，防治心律失常，改善心肌重構；給予預防性短期口服小劑量利尿劑，降低心臟負荷，減輕心衰癥狀，改善長期預后。嚴重心衰時應增加利尿劑用量和（或）聯合使用各利尿劑，減輕容量負荷；使用硝酸脂類，α受體阻滯劑等血管擴張劑減輕阻力負荷和容量負荷；選用洋地黃類及磷酸二酯酶抑制劑，β受體激動劑，多巴胺受體激動劑增強心肌收縮力，糾正心力衰竭。

3.6 全面評估，適時終止妊娠

適時終止妊娠能有效緩解因妊娠造成的動力學改變，改善患者的心功能。在評估心臟病孕婦耐受妊娠的能力時，既要全面評估妊娠可能加重心臟負擔而危及生命，又要避免過多顧慮使妊娠者喪失生育機會。凡是出現下列情況者，一般不適合妊娠，應盡早終止妊娠：（1）心功能Ⅲ-Ⅳ級經治療后無好轉，或一度好轉，隨妊娠月份增加，而心功能又升至Ⅲ級。（2）有心衰史，且伴有其他內科合并癥。（3）近期有心內膜炎或活動性風濕熱。（4）紫紺型先天性心臟病，有嚴重右向左分流癥狀。（5）原發性肺動脈高壓主動脈縮窄患者。endprint

3.7 適時住院，選擇恰當的分娩方式

心功能Ⅰ-Ⅱ級患者，宜于預產期前1～2周入院觀察待產，除非有產科并發癥，需要以剖宮產結束分娩者，原則上經陰道分娩，宮口開全，先露較低時，宜陰道助產，縮短第二產程，減輕心臟負擔，產程中心功能惡化者，要適時采取剖宮產手術。心功能Ⅲ-Ⅳ級患者，孕37周后必須進行住院觀察，一旦胎兒成熟則及時要進行剖宮產，終止妊娠，對于心功能下降嚴重的患者更要及時住院治療，促進胎兒肺成熟后立即終止妊娠[7]。

3.8 產褥期嚴密監護，抗感染

產褥期血液動力學改變也很大，妊娠期體內積蓄的大量液體進入體循環，加重了心臟負擔，胎盤剝離面及陰道內的小傷口可能成為感染來源，據報道，死亡率最高的時期為妊娠晚期及產褥期早期，因此，預防心衰及控制感染是產褥期處理的兩大關鍵。在糾正心衰，抗感染的同時，還要嚴密監護，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等生命體征，嚴密觀察子宮縮復與出血情況，糾正貧血，維持水、電解質和酸堿平衡，待心功能好轉，病情穩定2周后始可出院，出院后仍需充分休息，限制活動量，嚴格避孕。

3.9 祛除病因，改善心室重塑，改善長期預后

產后仍需祛除心衰病因及誘因，如無禁忌證，應長期口服ACEI或ARB，β受體阻滯劑，預防和延緩發生心功能不全，改善心衰癥狀，改善心室重構，減少心衰住院，延長患者生命。

參考文獻

[1] 釧助嬌.心臟病合并妊娠不同心功能狀態對圍生兒預后的影響[J].心血管病防治知識（下半月），2014，7（12）：83-84.

[2] 劉麗華.妊娠合并心肌致密化不全1例[J].南昌大學學報（醫學版），2014，9（1）：105-106.

[3] 楊成剛，張映輝，龍小云等.56例妊娠合并心臟病臨床分析[J].中國醫藥科學，2017，7（8）：88-90.

[4] 陶 琪，李桂軍.NT-proBNP在妊娠合并心功能不全監測中的應用價值[J].心血管病防治知識，2011，11（6）：63-64.

[5] 黃艷紅，李紅麗.復方丹參對早發型重度子癇前期患者妊娠結局及新生兒的影響[J].解放軍醫藥雜志，2016，28（7）：96-99.

[6] 潘 欣.妊娠高血壓綜合征合并急性左心功能不全的療效觀察[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2015，3（21）：74-75.

[7] 劉中祥.妊娠期高血壓綜合征合并急性左心功能不全40例治療分析[J].中西醫結合心血管病電子雜志，2016，4（10）：69-71.

本文編輯：李 豆endprint