閉合性復雜脛骨平臺骨折最佳手術時機及其影響因素

劉志修

【摘要】 目的：研究閉合性復雜脛骨平臺骨折最佳手術時機與手術入路選擇，并觀察影響骨折愈合的因素，為臨床診療提供依據。方法：選取2015年6月-2016年7月本院收治的閉合性復雜脛骨平臺骨折患者130例，根據手術入路方式不同分為Ⅰ組（32例膝前外側單切口單鋼板內固定）、Ⅱ組（33例膝內外側切口雙鋼板內固定）、Ⅲ組（36例膝前正中直切口雙鋼板內固定）、Ⅳ組（9例膝前后聯合入路單或雙鋼板內固定）、Ⅴ組（20例小切口或閉合復位外固定架固定），比較各組手術出血量、切口感染、內固定失敗、骨折愈合時間、關節功能，觀察不同手術時機延遲愈合、皮膚缺血壞死、淺表感染、深部感染發生率，應用Logistic多因素回歸分析影響骨折愈合的因素。結果：V組術中出血量最少，Ⅳ組術中出血量最多；Ⅳ組無切口感染，V組切口感染發生率最高；Ⅳ組無內固定失效，V組內固定失效率最高；Ⅳ組骨折愈合時間最短，Ⅰ組骨折愈合時間最長；Ⅳ組關節功能優良率（100%）最高，V組關節功能優良率最低。5～8 d行手術無延期愈合、皮膚缺血壞死發生，7～8 d行手術淺表感染發生率最低，7～8 d和>8 d深部感染發生率為0。Logistic多因素回歸分析顯示：年齡、糖尿病、術后并發癥是影響骨折愈合的因素（P<0.05）。結論：膝前后聯合入路單或雙鋼板內固定治療閉合性復雜脛骨平臺骨折效果較好，5～8 d是行手術的最佳時機，年齡、糖尿病、術后并發癥是影響骨折愈合的因素。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折； 復雜性； 閉合性； 手術時間； 手術入路

【Abstract】 Objective：To study the optimal operation timing and selection of operative approach for closed complex tibial plateau fractures， and to observe the factors that affect the healing of fracture， to provide the basis for clinical diagnosis and treatment.Method：A total of 130 cases of closed complex tibial plateau fractures treated in our hospital from June 2015 to July 2016 were selected，they were divided into group Ⅰ（32 cases of knee anterior lateral single incision single plate internal fixation），group Ⅱ（33 cases of internal and external incision double plate fixation），group Ⅲ（36 cases of knee are straight incision double plate fixation），group Ⅳ（9 cases of knee joint before and after into single or double plate fixation），group Ⅴ（20 cases of small incision or closed reduction and external fixation） according to the surgical approach，the amount of operation，incision infection，internal fixation failure，fracture healing time，joint function of each group were compared，the incidence rate of delayed healing，skin ischemic necrosis，superficial infection and deep infection of different operation opportunity were observed，application of Logistic multi factor regression analysis on the factors influencing fracture healing.Result：The amount of bleeding was the least in group Ⅴ，the amount of bleeding in group Ⅳ was the most.Group Ⅳ without incision infection，the rate of incision infection was the highest in group Ⅴ.group Ⅳ without internal fixation failure，the internal fixation failure rate of group Ⅴ was the highest；the shortest healing time of group Ⅳ，the length of fracture healing was the longest in group Ⅰ.The excellent rate of joint function in group Ⅳ was the highest，it was 100%，the excellent rate of joint function was lowest in group Ⅴ.No delayed healing and skin necrosis occurred in 5-8 d，the incidence of superficial infection was the lowest in 7-8 d，7-8 d and >8 d of deep infection incidence rate was 0.Logistic multi factor regression analysis showed that：age，diabetes mellitus，and postoperative complications were the factors that influenced the fracture healing（P<0.05）.Conclusion：Single or double knee combined anterior and posterior plate fixation in the treatment of closed fractures of tibial plateau complex effect，5-8 d is the best time to do surgery，age，diabetes mellitus，and postoperative complications are the factors that affect the healing of fractures.endprint

【Key words】 Tibial plateau fractures； Complexity； Closed； Operation time； Operative approach

First-authors address：Heze Mudan District Chinese Medicine Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.02.014

脛骨平臺骨折是脛骨遠端骨折較常見類型，是一種關節內骨折，會引起關節面移位和壓縮，需要及時有效治療[1-2]。復雜脛骨平臺骨折一般屬于Schatzker Ⅴ型和Ⅵ型，常伴隨周圍軟組織損傷，病情復雜，是臨床上治療的難題[3-4]。手術治療復雜脛骨平臺骨折時需要同時處理骨折及周圍軟組織，術后并發癥較多，具有較高的致殘率[5-7]。而手術時機也是治療的關鍵，但是對于手術時機選擇報道尚少。因此，本研究旨在分析閉合性骨折脛骨平臺骨折最佳手術時機與手術入路選擇，并觀察影響骨折愈合的因素，為臨床診療提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年6月-2016年7月本院收治的閉合性復雜脛骨平臺骨折患者130例，納入標準：所有患者均符合Schatzker Ⅴ型或Ⅵ型，均知情同意并自愿參加研究。該研究已經倫理學委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。根據手術入路方式不同分為Ⅰ組、Ⅱ組、Ⅲ組、Ⅳ組和Ⅴ組。

1.2 方法 根據患者的傷情進行處理，若存在血管傷或筋膜間室綜合征則行急診開放手術，否則給予冰敷、脫水、石膏、止血等，待病情穩定后給予手術治療。Ⅰ組：膝前外側單切口單鋼板內固定治療，給予全身麻醉，使患者平臥，應用氣囊帶扎在大腿上，在脛骨外側髁上緣進行切口，向內下弧延伸，直到脛骨結節的下方，將脛前群肌切開，使脛骨外側關節面顯露，在X線透視下將脛骨平臺復位，在脛骨外側踝放置L型的支持鋼板、鎖定鋼板或高爾夫鋼板，必要時將自體髂骨或異體骨植入[8]。Ⅱ組：給予膝內外側切口雙鋼板內固定治療，麻醉、體位、止血帶均同Ⅰ組，膝前外側切口的同時，在膝內后緣行弧形切口，使兩個切口的寬度超過8 cm，逐層進行切開，使脛骨內側平臺顯露，將骨折復位，應用雙鋼板螺釘固定，根據患者情況植入髂骨或異體骨[9]。Ⅲ組：給予膝前正中直切口雙鋼板內固定治療，麻醉、體位、止血帶均同Ⅰ組，于髕上約2 cm經過正中髕骨、脛骨結節到脛骨干的中上段，長度約18 cm，依次將皮膚、皮下組織以及深筋膜切開，使脛骨內側平臺復位，應用鋼板、螺釘固定，術中酌情將膝關節切開，檢查關節腔情況。應用高爾夫解剖鋼板或者L型鋼板固定。Ⅳ組：給予膝前后聯合入路單或雙鋼板內固定治療，麻醉、止血帶均同Ⅰ組，先使患者俯臥位，取膝內后做切口，從膝橫紋上約2 cm，沿著腓腸肌內側頭的內緣做斜行向下的切口，長度約10 cm，切口深部筋膜，注意保護腓腸肌及神經，在半膜肌和腓腸肌內側間隙進入，將關節囊切口，必要時候將動脈結扎，將骨膜剝離，使骨折復位，應用鋼板和螺釘固定。膝后外側入路：于膝橫紋上約3 cm處，沿著股二頭肌內側向下到腓骨小頭下方，做長約10 cm的切口，將深筋膜分離，顯露脛骨平臺后將骨折復位，重建鋼板、螺釘；膝后S形入路：將腓腸肌內側外側頭向兩邊拉開，探查腘窩內，修復腘動脈、腘靜脈和腓總神經。手術完成后將切口封閉，再使患者仰臥位，重新鋪洞巾，膝關節前正中切口或膝前外側單切口，使脛骨平臺骨折復位固定[10]。Ⅴ組：體位同Ⅰ組，給予全身麻醉或者局麻，若患者存在廣泛組織撕脫、缺血壞死或者高感染風險，應用Constant外固定架固定，將骨折切口或閉合復位，經皮外固定。

1.3 觀察指標 比較各組手術出血量、切口感染、內固定失敗、骨折愈合時間、關節功能，觀察不同手術時機延遲愈合、皮膚缺血壞死、淺表感染、深部感染發生率。

1.4 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件分析數據，計量資料用（x±s）表示，三組以上計量資料應用方差分析檢驗，若結果出現陽性，則利用q檢驗進行兩兩比較，計數資料應用 字2檢驗，應用Logistic多因素回歸分析影響骨折愈合的因素。以P<0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 五組患者術前一般資料比較 根據手術入路方式不同分為Ⅰ組（32例膝前外側單切口單鋼板內固定）、Ⅱ組（33例膝內外側切口雙鋼板內固定）、Ⅲ組（36例膝前正中直切口雙鋼板內固定）、Ⅳ組（9例膝前后聯合入路單或雙鋼板內固定）、Ⅴ組（20例小切口或閉合復位外固定架固定），受傷原因：交通意外傷89例，高處墜落傷21例，重物砸傷14例，摔傷6例。各組一般情況比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 不同手術入路比較 Ⅴ組術中出血量最少，Ⅳ組術中出血量最多。Ⅳ組無切口感染，Ⅴ組切口感染發生率最高。Ⅳ組無內固定失效，Ⅴ組內固定失效率最高。Ⅳ組骨折愈合時間最短，Ⅰ組骨折愈合時間最長。Ⅳ組關節功能優良率最高，為100%，Ⅴ組關節功能優良率最低。見表2。

2.3 手術時機不同比較 5～8 d行手術無延期愈合、皮膚缺血壞死發生，7～8 d行手術淺表感染發生率最低，7～8 d和>8 d深部感染發生率為0，見表3。

2.4 影響因素分析 Logistic多因素回歸分析顯示：年齡、糖尿病、術后并發癥是影響骨折愈合的因素（P<0.05），見表4。

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上脛骨骨折的常見類型，其中復雜脛骨平臺骨折病情復雜，需要及時有效處理[11]。手術是臨床上治療閉合性復雜脛骨平臺骨折的重要方法。手術治療的目的：恢復關節的穩定與平整，恢復解剖結構；保持原有的長度和高度；矯正骨折成角和旋轉[12-13]。根據文獻[14-15]報道手術治療的原則為：注意周圍軟組織情況，根據局部軟組織腫脹程度、全身條件選取合適的手術方式；若軟組織情況允許，在關節面直視下復位，使關節面平整；若累及雙側脛骨平臺復雜脛骨平臺骨折，應先復位內側平臺，然后再復位外側平臺；若存在缺損骨，則進行植骨，首先選取自體骨；若存在膝關節韌帶損傷則應該早期修復；堅持內外固定，使關節早期恢復無痛功能鍛煉[16-17]。本研究采取不同手術方式進行治療，其中膝前后聯合入路單或雙鋼板內固定治療效果最好，分析其原因為：膝前后聯合入路可以從前后兩方向進行手術，能較好觀察受傷情況，進而根據受傷情況進行修復，單或雙鋼板內固定能使骨折固定穩定，有利于后期恢復[18-19]。endprint

手術時機選擇是手術治療的關鍵和難點，對于存在軟組織損傷導致切口并發癥、切口愈合不良、皮膚缺血壞死等，可能不適合及時手術，需要待患者病情穩定后再行手術治療[20]。本研究根據不同時間選擇手術時機，結果顯示，5～8 d是行手術的最佳時機，分析其原因：剛入急診時，患者局部軟組織損傷較重，受傷處血供尚未建立，行手術治療組織張力大，不利于傷口愈合，較容易引起傷口壞死。5～8 d后軟組織水腫改善，皮膚出現皺紋，行手術治療的最佳時機，軟組織張力降低，術后傷口恢復快。

除此之外，影響愈合的因素較多，本研究應用Logistic多因素回歸分析影響骨折愈合，其中發現年齡、糖尿病、術后并發癥是影響骨折愈合的因素，據文獻[21-22]分析其原因為：年齡越大，患者身體機能和骨的生長能力較差，而手術對患者來說是一種不良刺激，因此年齡較大會影響骨折愈合。糖尿病患者周圍血供較差，患者傷口愈合較慢，因此存在糖尿病病史也會影響骨折愈合。術后并發癥，比如：感染、皮膚缺血壞死等，會影響傷口愈合，這些應激因素也會影響患者骨折愈合。因此，年齡、糖尿病病史和術后并發癥是影響骨折愈合的因素。

綜上所述，膝前后聯合入路單或雙鋼板內固定治療閉合性復雜脛骨平臺骨折效果較好，5～8 d軟組織腫脹消退、皮膚出現皺褶是行手術的最佳時機，年齡、糖尿病、術后并發癥是影響骨折愈合的因素。

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（收稿日期：2017-09-13） （本文編輯：程旭然）endprint