不同手術方法治療老年骨質疏松性股骨轉子間骨折的臨床療效比較研究

趙波+林石榮+余旭輝

[摘要]目的對比動力髖螺釘（DHS）內固定術與股骨近端防旋髓內釘（PFNA）內固定術治療老年人股骨轉子間骨折的臨床療效。方法選擇2014年1月～2016年1月股骨轉子間骨折老年患者60例作為研究對象，將其隨機分成實驗組和對照組，每組30例，對照組給予DHS治療，實驗組給予PFNA治療，對兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、術中X線暴露次數、術引流量、術后下地時間和住院時間進行統計分析。比較兩組術后并發癥發生率。并對術后1年時采用Harris髖關節功能評分方法進行關節功能的評價。結果實驗組手術時間、切口長度、術中X線暴露次數、術中出血量、引流量、術后下地時間、住院時間等方面明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；實驗組患者術后并發癥發生率為6.7%，顯著低于對照組的20.0%，差異有統計學意義（X²=4.114，P<0.05）；實驗組的優良率為96.7%，高于對照組的93.3%，但差異無統計學意義（X²=0.345，P>0.05）。結論防旋股骨近端髓內釘內固定治療老年人股骨轉子間骨折的臨床療效顯著優于人工關節置換，而且手術時間短、術中出血量少，能促進患者更好康復，值得臨床推廣和應用。

[關鍵詞]動力髖螺釘；防旋髓內釘；內固定；股骨轉子間骨折；髖關節功能

[中圖分類號]R687.3 [文獻標識碼]A [文章編號]2095-0616（2017）18-200-04

在老年髖部骨折中很多為股骨轉子間骨折，其發生部位為股骨頸基底至小轉子水平以上部位，這個部位的血運豐富，發生骨折后自愈情況很好，很少出現不愈合的情況。但是對于老年患者，長期臥床容易造成褥瘡、泌尿系統感染等并發癥，會對患者生命造成威脅，所以臨床上建議老年患者進行手術治療。目前股骨轉子間骨折常用的方法是股骨近端防旋髓內釘（PFNA）和動力髖螺釘（DHS）內固定術，術后骨折部位能盡早復位，患者能進行早期功能鍛煉，減少了因長期臥床所導致的并發癥的發生。由于老年人因年齡增長多合并有骨質疏松，給手術治療帶來困難，因此對術式的選擇依然是臨床上經常面臨的問題。本研究比較DHS、PFNA內固定術治療老年股骨轉子間骨折的效果，以探討老年股骨轉子間骨折的較佳手術方法。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月～2016年1月股骨轉子間骨折老年患者60例作為研究對象，將其隨機分成實驗組和對照組，每組30例，實驗組男18例，女12例，年齡61～78歲，平均年齡（69.28±6.74）歲；分型均為改良Evans分型：IA型4例，IB型7例，ⅡA型5例，ⅢB型8例，Ⅲ型6例；AO分型均為A1～A2型骨折，其中A1型11例，A2型19例；左側骨折15例，右側骨折15例，無雙側骨折患者。對照組男17例，女13例，年齡60～75（67.51±5.48）歲；Evans分型ⅠA型6例，ⅠB型6例，ⅡA型4例，ⅡB型6例，Ⅲ型8例；根據AO分型，A1型14例，A2型16例；左側骨折10例，右側骨折20例，無雙側骨折患者。所有患者均為閉合性骨折，在術前進行評估均可耐受外科手術。兩組患者在年齡、性別等方面比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入標準

（1）均符合老年股骨轉子間骨折的臨床診斷標準，MRI、CT、X線片檢查顯示股骨轉子間骨折；存在壓痛、外旋畸形、髖部疼痛等表現；（2）有完整規范的術前檢查和病歷記錄者；（3）年齡≥60歲；（4）本研究經醫院倫理委員會批準審核，均對手術相關情況知情，并簽署知情同意書。

1.3排除標準

（1）不符合診斷標準者；（2）同時參加其他臨床研究者；（3）有手術禁忌證或不適宜手術治療者；（4）存在重要血管神經損傷或開放性骨折者；（5）病理性骨折患者。

1.4治療方法

1.4.1術前準備 兩組患者均通過規范的皮膚牽引對患肢消腫并奠定手術基礎；開展全面規范的檢查，注重病情和合并癥檢查分析，對于血糖、血壓水平超出手術限制的患者，積極治療將血糖水平和血壓水平分別控制在11mmol，L、140mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）之內，觀察生命體征和患肢消腫情況，消腫后準備手術。

1.4.2 PFNA內固定術（實驗組） 全組患者入院后4～10d選擇合適時機手術治療，適當將患者肢體束縛，全身麻醉或硬膜外麻醉處理，平臥，患髖內旋內收、屈曲30°，牽引，以C型臂X線透視輔助將骨折部位牽引并復位，消毒鋪巾，于患肢股骨大轉子上方3cm部位縱向取切口，切口平行于股骨縱軸，之后將筋膜層切開，并將臀中肌鈍性分離，露出大轉子頂點部分，頂點外側緣進針，以C型臂透視機輔助將電鉆連接導針、從股骨干髓腔將導針打入，觀察導針位置，確認處于股骨髓腔中央部位后，沿著導針方向以彈性空心開口鉆自骨折部位周圍開窗并小心擴髓。在瞄準器上安裝規格合適的PFNA主釘并向股骨髓腔插入，不可撞擊和暴力進釘。以C臂機輔助觀察并調整PFNA主釘位置、旋轉角和進釘深度，保持13°左右的前傾角度，確保導針在股骨頸中下部，側位透視應觀察到導針位于股骨頸中央部分；導針針尖距股骨頭軟骨5～10 mm。將解鎖后的螺旋刀片沿著套筒打入，直至刀尖與股骨頭關節面相距5～10cm。將插入器順時針旋轉直至螺旋刀片對骨質形成壓縮作用并最終鎖定方旋，借助遠端瞄準器幫助遠端鎖定螺釘安裝，C臂機最后透視確認骨折復位情況，確認無誤后以氯化鈉注射液沖洗術處并引流、縫合。

1.4.3 DHS內固定術（對照組） 患者前期麻醉、復位、去切口、分離方式相同，暴露股骨上段和大小轉子，復位骨折遠近端，以螺釘、克氏針固定處理。借助C臂機、定位器確定進針點，一般在股股外側正中部分、大轉子下方2～3 cm，前傾角為15°，向股骨頭軟骨下5 mm左右部分打入導針，C臂機確認導針部位后測定深度，擴孔、攻絲、將長度適宜的DHS加壓螺紋釘擰入，拔出導針、置DHS鋼板于股骨上端外側不分，將加壓尾釘、皮質骨螺釘擰入，固定DHS鋼板，C臂機檢查無誤后沖洗術處、引流、縫合。endprint

1.5觀察指標

（1）對兩組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、術中X線暴露次數、術引流量、術后下地時間和住院時間進行統計分析。（2）比較兩組術后并發癥發生率。（3）術后1年時采用Harris髖關節功能評分方法進行關節功能的評價，評分滿分100分，分為疼痛、功能、下肢畸形、關節活動范圍四個項目，≥90分為優，80～89分為較好，70～79分為良，<70分為差。

1.6統計學方法

選用統計學軟件SPSS20.0對研究數據進行分析和處理，計數資料采用率（%）表示，計量資料以（x±s）表示，組間對比進行X²檢驗和t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者圍術期指標比較

實驗組手術時間、切口長度、術中X線暴露次數、術中出血量、引流量、術后下地時間、住院時間等方面明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者術后并發癥比較

實驗組患者術后并發癥發生率為6.7%，顯著低于對照組的20.0%，差異有統計學意義（X²=4.114，P<0.05）。見表2。

2.3兩組患者1年后髖關節功能比較

實驗組的優良率為96.7%，高于對照組的93.3%，但差異無統計學意義（X²=0.345，P>0.05）。見表3。

3討論

股骨轉子間骨折多發生于老年人中，老人由于跌倒、撞擊，股骨粗隆部遭受直接的暴力撞擊，或身體扭轉時不同方向的力作用于股骨粗隆部，都會造成股骨轉子間骨折。受到外傷后，患處會疼痛并腫脹，髖關節活動力受到限制。由于股骨粗隆部的血運豐富，骨折容易愈合，如果進行牽引復位保守治療，50%的患者的功能可以得到恢復，但是恢復到骨折前狀態的只有25%，對于伴有嚴重內科疾病、不能耐受手術的患者來說適用保守牽引治療。而對于能耐受手術的患者來說，進行內固定治療，術后療效較為理想。陳歌海等對68例股骨轉子間骨折病例進行對照比較，根據Evans分型，并結合患者的年齡、骨折粉碎程度和骨折的部位，將68例患者隨機分為A、B、C三組，每組采用不同的內固定方法進行治療，A組30例（Ⅰ型、Ⅱ型25例+Ⅲ型、Ⅳ型5例）采用DHS內固定治療，B組23例（Ⅰ型、Ⅱ型17例+Ⅲ型、Ⅳ型6例）采用DCS內固定治療、C組15例（均為Ⅲ型、Ⅳ型骨折）采用PFN治療，術后評價三種內固定治療方法在治療股骨轉子間骨折的優劣.結果顯示68例患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～37個月，平均19個月，全部骨折性愈合.根據Parker髖部骨折療效標準：優52例，良8例，可6例，差2例，總優良率為91.18%.提示DHS、DCS適用于穩定的Ⅰ型、Ⅱ型及部分Ⅲ型股骨轉子間骨折，DCS更適于股骨粗隆下或逆粗隆骨折，而PFN適用于股骨轉子間各種類型骨折，而對Ⅲ型、Ⅳ型不穩定型骨折優勢明顯。本研究用到的DHS內固定與PFNA內固定術式都較為常見，2種療法下的術前與術后3、6個月髖關節功能Harris評分均十分相近，手術都順利完成，可見兩種療法都可以作為首選療法。PFNA是PFN術式的改良療法，主釘插入操作更順利，外翻弧度合適，很大程度上避免了影響骨髓腔血運，操作便捷。實驗組手術用時低于對照組、切口小于對照組、出血量少于對照組（P<0.05）。可見此種術式傷害更小，術中使用1枚螺旋刀片而少用2枚螺釘和1枚防旋釘，縮短了手術用時，克服了股骨頸狹窄而難以手術的障礙，避免了術后z效應。實驗組并發癥發生率低于DHS組（P<0.05），可見PFNA內固定術的應用有更好的穩定性和預后效果，防控了術后并發癥的發生。實驗組住院天數、骨折愈合時間均短于對照組（P<0.05），提示PFNA內固定手術的運用利于術后快速康復和快速骨折愈合，適合老年骨折群體。兩種手術雙方是均具有良好的固定、支撐作用，從而起到促進骨折部位愈合的效果。但是DHS主要以股骨外側骨皮質為集中應力點，較易出現骨折愈合畸形、內固定斷裂等并發癥，影響預后。而PFNA無應力集中的缺點，PFNA主釘可同股骨良好地吻合，并且具有6°左右的外展空間，可減少手術操作對骨質和血液循環的破壞，穩定性較好，因此更利于骨折的愈合。總之，PFNA內固定術的運用可以小切口快速、準確完成手術，術中出血更少，術后功能恢復和術處愈合更快、能盡早運動鍛煉，并發癥發生率低，綜合療效顯著。endprint