小兒輸尿管軟鏡鈥激光碎石術的圍手術期護理

俞慧琴，諸靖宇，趙 麗，何 慧，陳惠娟，饒曉珍

(杭州市第三人民醫院，浙江 杭州 310009)

患兒腎臟體積較小，心肺功能發育尚不完善，對手術打擊的承受能力低。近年來，輸尿管軟鏡碎石技術因其經人體自然通道、創傷小、重復性好、恢復快、并發癥少，具有良好的安全性和有效性，已逐漸應用于嬰幼兒和兒童的各種上尿路結石處理[1-5]。2016年1月至2017年1月，我科運用經尿道輸尿管軟鏡聯合鈥激光技術，對32例患兒的上尿路結石進行碎石治療和全面的精心護理，取得良好的療效，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共32例患兒，男19例，女13例。年齡0.6～14.6歲，平均(9.4±0.7)歲，其中<3歲4例。結石位于輸尿管上段14例；腎結石13例，其中雙腎多發結石2例，單側多發腎結石3例；腎結石合并同側輸尿管上段結石3例，合并對側輸尿管結石2例。結石最大直徑3.3cm，平均(1.6±0.7)cm，其中7例結石>2.0 cm。均經泌尿系彩超和CT檢查明確診斷。

1.2 手術方法

均采用靜脈復合麻醉，患兒取截石位。常規消毒后，經尿道置入F4/5.6～F8/9.8輸尿管硬鏡至膀胱，找到輸尿管口，置入鎳鈥導絲并沿導絲進入輸尿管內。在預留置導絲的引導下置入輸尿管軟鏡鞘及F7.5輸尿管軟鏡，結合人工注射器注水，找到結石。根據結石的大小、顏色及硬度等，調節鈥激光功率(18-32W/30-40Hz)粉碎結石。碎石完成后，置入F6的DJ管一根并留置導尿。術后常規復查KUB確定碎石效果及DJ管位置。如置入F8/9.8輸尿管硬鏡時有“抱鏡感”即終止手術，退鏡后予以留置F6的DJ管，2周后行二期或三期軟鏡碎石治療。

1.3 治療結果

本組32例患兒輸尿管軟鏡聯合鈥激光均碎石成功。單次手術時間10～ 60 min，平均30 min。本組11例(11/32，34.4%)一期輸尿管軟鏡成功碎石，21例(65.6%)需行二期(18/32，56.2%)或三期軟鏡碎石(3/32，9.4%)。嚴重肉眼血尿1例(1/32，3.1%)，尿源性膿毒血癥2例(2/32，6.2%)，其余29例患兒無嚴重并發癥。術后1～2d拔除導尿管，住院時間3～5d，平均4.2d。術后隨訪2～15個月，平均(7±1.3)個月，結石總清除率100%(32/32)，無復發。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 患兒家屬對其治療療效常有顧慮。因此，責任護士耐心地向患兒家屬詳細介紹此治療術式的獨特優點及成功病例，盡可能地消除患兒家屬的疑慮和緊張恐懼心理。患兒入院后護士主動、親切地接近患兒及其家屬，詳細了解患兒的特殊生活習慣和愛好，多撫摸接觸；本組8～14歲的患兒有23例，將其帶與同病房患兒進行交流，有利于消除患兒恐懼抵觸心理和不安全感；其中12例患兒及家屬要求進一步詳細了解手術過程，因此我們向其展示了手術演示圖如基于CT檢查構建的“患兒的虛擬現實仿真內鏡”。另外，有3例腎結石患兒，經濟條件較好，應家屬要求選擇了3D打印模型，更加直觀個體化地全面了解手術方案。同時向患兒及家長交代術后及麻醉期間所需要選擇的體位、飲食以及可能出現的并發癥和注意事項，取得患兒家長密切配合并以積極樂觀的態度接受治療。

2.1.2 術前準備 在術前需完善各項常規檢查，確定結石部位及大小，明確診斷。對<36個月的4例患兒，3例為母乳喂養，予術前禁食4h，1例為配方奶粉喂養，予術前禁食6h、禁飲2h；對>36個月的28例患兒，術前禁食6h、禁飲2h。術前半小時所有患兒均應用抗生素預防感染；對于年齡較小，哭鬧不止不能配合的5例患兒，術前30～60min予以肌注咪達唑侖(0.15～0.2mg/kg)。

2.2 術后護理

2.2.1 術后生命體征護理 術后全身麻醉未清醒時，予去枕平臥位，頭偏向一側，謹防誤吸。每小時測定患兒體溫、脈搏、血壓及呼吸情況，以便及時了解術后生命體征變化情況。

2.2.2 導尿管護理 術后常規留置導尿管。在患兒麻醉未醒、哭鬧、煩躁不安、睡眠時，均予約束帶約束四肢，避免誤拔導尿管損傷尿道。導尿管保持開放狀態，禁止夾閉且需引流通暢。另外，嚴密觀察尿色、尿量變化情況，完善護理記錄。術后1-2d予以拔除導尿管。

2.2.3 DJ管的護理 32例患兒碎石術后均常規放置DJ管。向患兒家屬講解留置DJ管的重要性，需著重交代注意事項及可能出現的相關并發癥，尤其需交代DJ管引起患兒腰部及下腹部不適、血尿及排尿末段不適或疼痛，或可出現尿液反流。因此，選擇長度、管徑合適并具良好材質的DJ管相當關鍵。此外，囑患兒適當多飲水，合理飲食；保持大便通軟，慎憋小便，避免劇烈活動等。本組術后4～6h有5例患兒出現排尿終末下腹部疼痛不適，予諾仕帕(鹽酸屈他維林注射)解痙、適當多飲水和轉移患兒注意力、解釋溝通等綜合措施處理，半小時后癥狀均緩解。

2.2.4 術后并發癥的觀察與護理 (1)術后肉眼血尿。本組患兒術后均出現不同程度肉眼血尿，其中1例(1/32，3.1%)呈鮮紅色肉眼血尿，及時匯報醫生，經積極的止血藥物使用和對癥治療，包括囑患兒減少活動，適當多飲水，肉眼血尿逐漸變淡，術后第4d好轉出院；(2)術后尿源性膿毒血癥。尿源性膿毒血癥是上尿路腔內碎石術后最嚴重的并發癥之一。如患者術中術后出現高熱、寒戰等全身感染癥狀，需高度警惕尿源性膿毒血癥的發生。應及時及早予以廣譜、有效抗生素治療。本組2例(2/32，6.3%)患兒術后出現高熱、寒戰，血常規白細胞顯著升高，擬診“尿源性膿毒血癥”。即遵醫囑予以吸氧、補液、物理加藥物降溫等對癥處理，密切觀察患兒的呼吸、脈搏、血壓及肢端溫度變化，同時靜脈給予足量的泰能針q8h抗感染治療，劑量根據患兒體重調節。保持引流足夠通暢，謹防感染性休克發生，并規范留取血、尿培養標本，作為調整敏感抗生素治療的依據。經有效、足量抗感染治療后，術后第4d，2例患兒體溫及各生化指標均恢復正常。

3 出院指導和隨訪

出院前建立隨訪記錄檔案。在患兒留置DJ管期間，向患兒及其家長交待應注意事項。如患兒出現不適癥狀通過減少活動及大量飲水仍不能緩解，應及時來院復診。建議患兒務必在術后4周返院取出DJ管。鼓勵患兒日常多飲水，飲水量嬰兒≥150 ml/kg，幼兒≥125 ml/kg，> 36個月患兒每日應至少飲水500～1000ml。此外，根據患兒的結石成分，針對性地進行個體化的飲食指導：如本組8例草酸鹽結石，囑患兒少食富含草酸的食物；對3例尿酸鹽結石患兒建議采用堿性飲食，避免過多食用含嘌呤豐富的食物；對5例磷酸鹽結石建議低磷、低鈣食物，忌大量飲用牛奶等。由于泌尿系結石復發率可高達50%，要求出院后患兒定期復查尿常規、血生化(腎功能)及泌尿系B超，建議長期隨訪或進一步行尿液代謝成分分析[7]。

4 討論

隨著新型軟鏡材料的升級及相關輔助設備技術的進步，輸尿管軟鏡在上尿路結石診治中的應用越來越廣泛。目前一些歐美醫療中心將輸尿管軟鏡作為治療兒童輸尿管上段結石和腎結石的首選方法[4-6]。

本組32例患兒中有21例行二期或三期軟鏡碎石，相對增加了患兒入院及麻醉次數，此時護理人員需配合經治醫生，術前要反復向患兒及家屬解釋二期或三期碎石的可能性和必要性，以及兒童泌尿系統生長發育特點及結石大小、部位、硬度對手術的可能影響。由于小兒很難準確、清楚地表達自己的不適癥狀，給護理工作帶來一定困難，因此護理上更多地了解患兒的個性、情緒特點及心理感受，與患兒建立良好的關系非常重要，針對性地給予健康教育、專科護理及出院指導，促進患兒及家長積極配合治療，以達到良好的預后效果。此外，除了加強對患兒病情的觀察及護理外，更應重視對家屬的指導，術后嚴密觀察患者病情，協助完善各項檢查及時發現尿源性膿毒血癥的征兆，并給予及時、有效的治療處理，是尿源性膿毒血癥治療成功的關鍵點之一。

加強圍手術期心理、飲食、預防并發癥等各項護理干預措施，通過耐心交流、細心觀察、用心指導等精心護理措施，取得患兒及家長的信任與配合，不僅能夠緩解患兒緊張、焦慮情緒，提高患者治療的信心和依從性，而且對改善手術效果、減少術后并發癥，促進患者早期康復具有重要意義；加強出院指導管理，根據結石成分進行個體化的飲食方案，有利于預防結石的復發。

[1]李鈞,肖荊,陳恒潤,等. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療兒童和嬰幼兒上尿路結石：單中心92例經驗總結[J]. 中華泌尿外科雜志,2016,37(11):851-854.

[2]趙夭望,劉李,涂磊,等.經輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療兒童腎結石和輸尿管上段結石[J].臨床小兒外科雜志,2013,12(6):435-438.

[3]劉松華,李瓊燦,程智剛，等.間歇通氣呼吸暫停麻醉法在兒童輸尿管軟鏡鈥激光碎石術中的應用[J].臨床小兒外科雜志,2013,12(6):506-508.

[4]Unsal A,Resorlu B. Retrograde intrarenal surgery in infants and preschool-age children[J]. J Pediatr Surg, 2011, 46(11): 2195-2199．

[5]Erkurt B, Caskurlu T, Atis G, et a1.Treatment of renal stones with flexible ureteroscopy in preschool age children[J]. Urolithiasis, 2014,42(3):241-245.

[6]Nason GJ,Headon R,Burke MJ, et a1. Are adult ureteroscopes safe in the manage-ment of urolithiasis in a pediatric population[J].Curr Urol,2015, 8(1):26-28.

[7]諸靖宇,李瑞鵬，王彥彬，等.兒童尿路結石成分與尿液代謝異常的關系[J]. 浙江醫學, 2016, 38(21): 1746-1748.