加速康復外科理念在胃腸外科中的應用進展*

宋云　龔杰　彭璐　綜述　黃雄　審校

(1.遂寧市中醫(yī)院， 四川 遂寧 629000；2. 遵義醫(yī)學院附屬成都市第二人民醫(yī)院， 四川 成都 610017；3.遂寧市中心醫(yī)院， 四川 遂寧 629000；4.成都市第六人民醫(yī)院， 四川 成都 610000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥外科醫(yī)師Kehlet[1]于2001 年率先提出，是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應用各種已證實的有效方法以減少手術(shù)的應激及并發(fā)癥，加速病人的術(shù)后康復。它是一系列有效措施的組合而產(chǎn)生的協(xié)同效果，被視為現(xiàn)代醫(yī)學進步的里程碑，打破了傳統(tǒng)手術(shù)觀念原則，加快了手術(shù)后的恢復速度，減輕了患者術(shù)后痛苦，節(jié)省了醫(yī)療資源[2]。但ERAS的順利實施必須是一個多學科協(xié)作的過程，不僅包括外科醫(yī)師、麻醉師、康復治療師、心理醫(yī)師、護士，還包括病人及家屬的積極參與。ERAS的核心原則是減少手術(shù)不良應激對患者帶來的損傷。在我國，由南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽教授團隊率先應用于胃、結(jié)直腸及疝手術(shù)中，被證實是安全、有效的，且明顯加快了病人術(shù)后恢復速度。近些年，ERAS在我國已逐漸被接受并實施于各個器官手術(shù)中，特別是在胃腸外科應用愈來愈普遍[3-5]，且因其對術(shù)后恢復進程產(chǎn)生的極為顯著的影響而頗受國內(nèi)外專家學者的重視[6]。本文就ERAS在胃腸外科中的應用進展做一綜述，為ERAS在臨床上的進一步推廣應用提供參考和借鑒。

1　在胃腸外科中的應用進展

1.1術(shù)前

1.1.1術(shù)前溝通及健康宣教術(shù)前良好的溝通和宣教作為ERAS的重要組成部分，但在臨床實際應用中卻常常不被外科醫(yī)師所重視，甚至一度被忽略。手術(shù)前，患者往往會對手術(shù)是否能成功及術(shù)后恢復順利與否產(chǎn)生恐懼、擔憂，尤其從未進行過手術(shù)的患者，可能更為緊張和焦慮，對疾病的恢復信心明顯不足，不良情緒會增加手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生的一系列應激反應，進而影響患者術(shù)后恢復。已有研究表明[7]，麻醉、手術(shù)作為患者術(shù)前強烈的應激源可增加焦慮、抑郁情緒，導致內(nèi)分泌、神經(jīng)功能紊亂及行為異常，影響患者康復。而詳細、個體化地健康宣教又是ERAS成功實施與否的獨立預后因素[8]。因此，重視術(shù)前良好的溝通及充分的術(shù)前健康宣教尤為重要，主要包括：①術(shù)前加強溝通交流，更好地了解患者的真實內(nèi)心感受，針對性心理輔導，充分取得患者的信任與支持。②認真細致交代手術(shù)的必要性、手術(shù)的風險與利弊、手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及處理方法等，消除患者不必要的顧慮。③耐心強調(diào)術(shù)后恢復期間需注意的事項。ERAS重視術(shù)前與患者的溝通，能有效消除患者不良情緒，減輕心理壓力，從而取得其良好的配合，進而大大降低手術(shù)帶來的不良應激反應，對患者術(shù)后康復具有明顯促進作用[9]。

1.1.2術(shù)前基礎(chǔ)疾病控制及營養(yǎng)支持目前國內(nèi)外胃腸道手術(shù)中仍以中老年患者居多，患者就診時病種不單一，常常合并較多基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心臟疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等，這必然會在一定程度上影響患者術(shù)后康復進程。因此，ERAS理念強調(diào)，術(shù)前積極采取一系列相應有效措施，糾正基礎(chǔ)疾病以期達到適宜手術(shù)的最佳水平。如：術(shù)前積極控制血糖、血壓在最適范圍等；重視評估患者的心肺功能；對于營養(yǎng)狀況欠佳的患者，可根據(jù)實際情況在術(shù)前通過腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持(如經(jīng)深靜脈通道輸注“三升袋”等營養(yǎng)物質(zhì)、輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥等)予以及時糾正，以進一步提高手術(shù)耐受性，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加快患者術(shù)后康復速度。

1.1.3術(shù)前禁食禁飲時間觀念更新因擔心麻醉后嘔吐引起誤吸，傳統(tǒng)手術(shù)要求患者術(shù)前需禁食12 h，禁飲6 h，但在臨床實際應用中，往往禁食時間比預想的還要更長，接臺手術(shù)則常常會經(jīng)歷更久的禁食水時間。但長期禁食禁飲會降低血糖水平，造成術(shù)后胰島素抵抗，加重術(shù)后應激，并不利于患者術(shù)后恢復進程。Nanavati和Prabhakar[10]認為術(shù)前給予患者清流質(zhì)性食物，可有效預防患者術(shù)后高胰島血癥的發(fā)生。ERAS觀念認為，對于擇期胃腸道手術(shù)患者，推薦麻醉前6 h 禁固體食物，2 h 禁水，對于沒有糖尿病的患者可在術(shù)前2h口服適量的糖水或者碳水化合物液體。國外新近研究表明[11]，與傳統(tǒng)手術(shù)前夜禁食相比，沒有證據(jù)顯示縮短術(shù)前禁食時間會增加麻醉期間反流和誤吸的風險，反而能在一定程度上加速術(shù)后胃腸功能恢復。并且，美國麻醉協(xié)會最新的相關(guān)指南對禁食要求與ERAS所倡導的理念相吻合[12]。由此可見，縮短術(shù)前禁食禁飲的時間是安全可行的，可以在臨床上推廣應用。

1.1.4術(shù)前腸道準備過去由于擇期胃腸道手術(shù)術(shù)后感染及吻合口瘺發(fā)生率較高，傳統(tǒng)觀念認為腸道準備可有效減少腸道內(nèi)細菌量，減少術(shù)中與致病菌的接觸機會，從而減少感染的發(fā)生率。基于此，絕大多數(shù)醫(yī)院將術(shù)前腸道準備列為術(shù)前常規(guī)項目，并一直沿用至今。但是隨著現(xiàn)代醫(yī)學的快速發(fā)展，如手術(shù)器械的革新，手術(shù)經(jīng)驗技巧的積累，手術(shù)理念的更新，越來越多學者對術(shù)前是否行腸道準備提出了質(zhì)疑。ERAS觀點認為，術(shù)前常規(guī)腸道灌洗不僅會造成患者術(shù)前水電解質(zhì)的丟失，減少大腸桿菌等有益菌的數(shù)量，而其他有害菌數(shù)量卻并不能得到有效改善。一項Meta分析表明[13]，術(shù)前不做腸道準備不僅減少了住院時間，并且還降低了胃腸道手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。國內(nèi)近期的一項納入127例病例的前瞻性研究也表明[14]，術(shù)前不做腸道準備不但使病人減少痛苦，加快胃腸功能恢復時間，而且并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，還有研究認為，術(shù)前行腸道準備會改變腸道黏膜形態(tài)，損害黏膜屏障并加重局部炎性反應[15]。并且預防性抗生素的使用會進一步造成腸道菌群的紊亂，加之損傷的腸道黏膜屏障對于腸道內(nèi)紊亂的菌群防御性減弱，甚至還可能會在一定程度上增加術(shù)后感染機率。由此可見，術(shù)前腸道準備并不利于患者術(shù)后的恢復，ERAS理念建議不再將腸道準備作為胃腸道手術(shù)的術(shù)前常規(guī)準備。

1.2術(shù)中

1.2.1麻醉管理的優(yōu)化傳統(tǒng)觀念認為麻醉作用僅局限于為手術(shù)的安全實施作準備，以保證手術(shù)得以順利的進行。但實際上麻醉在快速康復外科中也扮演重要角色[16]。嘔吐、誤吸的預防，術(shù)后疼痛的管理都是術(shù)后快速康復的重要內(nèi)容[17-18]。在胃腸外科手術(shù)操作中，外科醫(yī)師常常為了更好的保障手術(shù)視野而過度要求麻醉師使用肌松藥，由此帶來的一些并發(fā)癥卻歸結(jié)于手術(shù)的好壞，不但對手術(shù)造成不良影響，而且此錯誤觀點明顯對年輕醫(yī)師造成不良影響。近些年，隨著ERAS這一新理念的興起，麻醉所扮演的重要角色逐漸被越來越多的外科學者重視。ERAS認為，麻醉不僅僅局限于為手術(shù)提供“保駕護航”的作用，其貫穿于ERAS實施的整個環(huán)節(jié)，對ERAS的順利實施具有極為重要的推動作用。2016年中國加速康復外科專家共識指出[19]，優(yōu)化的麻醉管理措施對患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均產(chǎn)生明顯積極影響，并且其在滿足良好手術(shù)保障的同時，可明顯減少手術(shù)的應激，加快患者術(shù)后恢復進程。在胃腸道手術(shù)中，麻醉優(yōu)化管理的實施主要包括以下三方面：麻醉前：①積極評估患者心肝肺腎功能情況，是否合并貧血及營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病，予以及時糾正。②勸導患者戒煙、戒酒，積極治療呼吸系統(tǒng)合并癥。③強調(diào)麻醉前訪視，加強溝通交流以消除患者的緊張焦慮情緒，對于自我調(diào)節(jié)能力欠佳者，可酌情使用抗焦慮藥物。麻醉中：①強調(diào)術(shù)中行麻醉深度監(jiān)測，既不能麻醉過深，又要避免術(shù)中蘇醒。②嚴格控制吸氧濃度在適宜范圍內(nèi)，避免持續(xù)高濃度(吸氧分數(shù)>80%)吸氧。③合理使用肌松藥，在確保良好手術(shù)視野的條件下，盡量減少肌松藥使用。④強調(diào)術(shù)中保溫，一般建議維持術(shù)中保持患者體溫>36℃。⑤術(shù)中根據(jù)實際情況選擇個體化液體治療方案，在保證良好組織灌注前提條件下，應避免容量不足或超負荷。⑥術(shù)中應實時監(jiān)測血糖，避免術(shù)中發(fā)生低血糖。此外，對于胃腸道復雜大手術(shù)，術(shù)中應動態(tài)監(jiān)測血氣分析等各項機體指標，同時采取“精準化”補液方案。麻醉后：①麻醉后拔除氣管導管時需確認咽喉部保護性反射恢復以利于術(shù)后快速恢復。②預防術(shù)后惡心嘔吐，避免誤吸。③重視麻醉后蘇醒評估監(jiān)測，強調(diào)麻醉蘇醒后隨訪作為ERAS實施的重要環(huán)節(jié)對于患者術(shù)后康復具有極其重要意義。

1.2.2麻醉選擇對于胃腸道外科手術(shù)，如無特殊禁忌，目前臨床上常常選擇的麻醉方式為全身麻醉。ERAS推薦在全身麻醉時，應盡量選用起效快、作用時間短的短效麻醉制劑，從而使患者麻醉后能快速蘇醒，在一定程度上減少由于麻醉深度所帶來的不良應激反應。目前臨床上推薦使用的麻醉藥物包括：①通過吸入性途徑給藥的全麻藥物如七氟醚、地氟醚等。②通過靜脈途徑給藥的全麻藥物如丙泊酚等。需值得注意的是，對于老年患者，臨床上應盡量避免使用咪達唑侖。③短效阿片類藥物如舒芬太尼等。④對于肌松藥物選擇，ERAS建議術(shù)中應優(yōu)先選擇中效類而盡量避免使用長效類肌松藥。此外，聯(lián)合硬膜外麻醉等區(qū)域阻滯麻醉技術(shù)不但可以達到有效的麻醉效果，還有利于對肺功能的保護，并且在一定程度上減輕了心血管負擔，同時降低了術(shù)后腸麻痹發(fā)生率，提供顯著的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[20]，目前已被2016年中國加速康復外科圍手術(shù)期管理專家共識納為優(yōu)選麻醉方案。

1.2.3手術(shù)方式的選擇ERAS觀點認為，手術(shù)應在保證手術(shù)療效的同時，盡量的趨向于微創(chuàng)化甚至“無創(chuàng)化”以減少術(shù)后不良炎性應激的反應程度。微創(chuàng)手術(shù)作為ERAS的一個重要組成部分，大大提高了術(shù)后的療效[21]。微創(chuàng)手術(shù)對病人打擊較小，對病理生理影響較小，從而一定程度上加快患者術(shù)后的康復速度。現(xiàn)如今，胃腸道手術(shù)已逐漸趨向于以“腹腔鏡微創(chuàng)化”為主流的外科治療模式，且隨著患者對手術(shù)要求的提高，越來越多的外科醫(yī)師在腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上不斷追求手術(shù)的“無瘢痕(no scar)”效果，以求對患者心理和生理產(chǎn)生更為積極的影響，進一步促進術(shù)后的康復進程。來自荷蘭的LAFA隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡結(jié)合快速康復外科處理技術(shù)能顯著縮短住院時間。英國的EnROL也取得了類似效果[22-23]。我國學者何力等[24]對于乙狀結(jié)腸和直腸腫瘤采用經(jīng)肛脫出式取標本，從而避免了左下腹較長的手術(shù)疤痕，手術(shù)創(chuàng)傷更小，縮短了住院時間，且術(shù)后幾乎無可見手術(shù)疤痕，患者心理滿意度大大提高。此外，國內(nèi)學者鄧亨怡等[25]在乙狀結(jié)腸腫瘤術(shù)中完成了經(jīng)臍孔取出標本，其充分利用肚臍微循環(huán)豐富、神經(jīng)感覺退化的解剖學特點，術(shù)后不但創(chuàng)口恢復快，且疼痛輕，從而明顯加快了患者術(shù)后恢復速度。目前經(jīng)臍入路內(nèi)鏡技術(shù)(Transumbilical endoscopic surgery,TUES)作為一種新興創(chuàng)新型微創(chuàng)手術(shù)在腹部外科手術(shù)中已受到越來越多國內(nèi)外研究學者重視，且有關(guān)于該技術(shù)在胃腸手術(shù)中的應用也是日益增多[26-27]，該技術(shù)整合了ERAS的技術(shù)理念，使患者在心理和生理上滿意度大大提高，減少了手術(shù)帶來的不良應激，從而明顯加快了患者術(shù)后康復速度。這些都充分印證了微創(chuàng)理念在ERAS理念中所占有的舉足輕重的地位。

總之，對于胃腸道外科手術(shù)，ERAS理念認為，對于一般情況較好的胃腸疾病患者應盡可能優(yōu)先選擇以腹腔鏡為主的微創(chuàng)手術(shù)，并且結(jié)合ERAS的聯(lián)合應用已被諸多文獻證實是進行胃腸道手術(shù)的最佳手術(shù)策略[28-29]。3D腹腔鏡技術(shù)和機器人手術(shù)的出現(xiàn)更是為ERAS技術(shù)理念增光添彩。手術(shù)的微創(chuàng)化、術(shù)后美觀化以及由此對患者所產(chǎn)生的積極的病理生理變化，對于術(shù)后患者的康復均具有明顯促進作用。有研究表明[30-31]，ERAS聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸手術(shù)的應用可減少術(shù)后炎癥，維持免疫穩(wěn)態(tài)，并改善結(jié)腸直腸手術(shù)患者的康復效果。此外，術(shù)中精細操作、銳性與鈍性游離相結(jié)合、保護組織、減少術(shù)中失血等舉措均能有效減少術(shù)后應激反應，亦是ERAS在胃腸外科手術(shù)中應用的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[32]，同樣值得重視。

1.2.4留置胃管傳統(tǒng)觀念認為，胃腸道手術(shù)術(shù)前常規(guī)留置鼻胃管有利于減少術(shù)后腹脹及吻合口漏等風險。然而，ERAS則強調(diào)應盡量減少鼻胃管使用或盡快拔除，僅在特殊情況下(如患者出現(xiàn)胃排空延遲等)選擇性使用。近年來，隨著技術(shù)理念的成熟，許多專家同仁對ERAS此持肯定態(tài)度。留置胃管會刺激吞咽反射器，引起惡心嘔吐，從而增加誤吸及肺部感染發(fā)生率，且持續(xù)性胃腸減壓有可能會導致術(shù)后水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，并不利于術(shù)后恢復。另外，留置胃管往往會在一定程度上限制患者下床活動的積極性，對患者的心理造成負面影響，同樣不利于術(shù)后早期康復。此外，已有研究證實，不論胃癌手術(shù)的切除范圍及消化道重建方式有何不同，留置胃管并不會降低術(shù)后吻合口漏與肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，且對于術(shù)后胃腸功能的早期恢復也無任何促進作用[33-34]。更有近期的Meta分析研究結(jié)果表明[35]，與常規(guī)留置鼻胃管相比，未使用鼻胃管的患者術(shù)后肺部并發(fā)癥減少，肛門排氣及進食時間均提前，術(shù)后康復速度明顯加快。此外，一項國內(nèi)近期研究表明，結(jié)直腸手術(shù)中不留置胃管是安全可行的，其不但可以縮短住院時間，而且不會增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[36]。由此可見，留置鼻胃管并不是胃腸外科手術(shù)中必不可少的一步。因此，ERAS并不推薦在胃腸手術(shù)中常規(guī)使用鼻胃管，甚至認為應減少不必要的胃管放置，僅在術(shù)前合并幽門梗阻或胃排空延遲障礙等確實需要的條件下使用，且術(shù)后情況好轉(zhuǎn)后應盡早予以拔除。

1.2.5留置尿管因胃腸外科手術(shù)時間通常較長，留置尿管一般被作為常規(guī)操作，可使避免術(shù)中膀胱充盈而造成副損傷，并且可為術(shù)中補液提供參考依據(jù)，因而具有一定實際應用意義。但留置尿管也是一把“雙刃劍”。對于我國偏保守的文化教育，留置尿管無疑會對患者造成極大的心理負擔，不僅不利于術(shù)后膀胱功能恢復，且明顯阻礙了患者下床活動的動力。另外，長時間留置尿管必然會增加泌尿系感染的發(fā)生率，一旦發(fā)生尿路感染則更不利于患者術(shù)后的早期康復。因此，ERAS同樣建議應盡量避免尿管使用或盡早拔除。如無特殊情況，一般建議術(shù)后1-2d拔除尿管，對于涉及盆腔及結(jié)直腸大手術(shù)預計需長時間留置尿管者，可選擇恥骨上膀胱造瘺術(shù)，不僅可以增加患者舒適度，而且還可減少泌尿系感染的發(fā)生率，進而增加患者早期下床活動的主動性。

1.2.6留置引流管留置引流管是胃腸外科手術(shù)中一直以來幾乎“必備”的常規(guī)操作。通常認為留置腹腔引流管不僅可引出腹腔內(nèi)積液、積血及液化壞死組織，防止繼發(fā)性感染，同時還能實時發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、吻合口漏等并發(fā)癥。但是，隨著現(xiàn)在外科技術(shù)的飛速發(fā)展，先進手術(shù)器械的問世，術(shù)后出血、吻合口漏等發(fā)生率現(xiàn)已大大降低，因而引流管放置的優(yōu)勢亦“大打折扣”。并且越來越多學者對胃腸道外科手術(shù)中是否有必要放置腹腔引流管產(chǎn)生了質(zhì)疑，總結(jié)原因主要有以下幾方面：①留置引流管無疑會增加患者痛苦和不適感。②留置引流管并不會減少術(shù)后出血及吻合口漏的發(fā)生率，反而有增加感染的可能。③對于積血、積液術(shù)中沖洗吸凈后殘余量少，機體均可自行吸收，而引流管作為機體排斥異物，無疑會增加手術(shù)炎性應激的不良反應。④即便術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏、出血等并發(fā)癥，大型CT、B超等設備均能早期及時發(fā)現(xiàn)，使得留置引流管重要性已大大降低。有文獻報道表明，在結(jié)直腸外科手術(shù)中，引流管的留置并沒有降低吻合口漏的發(fā)生率，反而在一定程度上增加了其發(fā)生幾率[37]。因此，對于胃腸外科手術(shù)，ERAS并不推薦常規(guī)留置引流管，僅在特殊情況下，如手術(shù)涉及胰腺等滲出較多情況下建議留置，且應視具體情況予以盡早拔除[38]。

1.3術(shù)后

1.3.1術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛是引起術(shù)后不良應激反應，影響術(shù)后恢復的關(guān)鍵因素之一。良好的鎮(zhèn)痛是ERAS一個極為關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。對于胃腸道手術(shù)，術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛是皮下或肌肉注射給藥，如哌替啶、非甾體類抗炎藥等，較重者可選擇靜脈給藥，如凱紛等。但因這些藥物副作用引起的消化道反應及呼吸系統(tǒng)抑制往往會增加患者的不適感。因此，ERAS主張術(shù)中、術(shù)后采取預防、按時及多模式鎮(zhèn)痛策略，并且國外已有研究為其提供了足夠理論依據(jù)，認為有效地圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛是ERAS途徑中的鎮(zhèn)痛策略的優(yōu)化發(fā)展趨勢[39]。并且在ERAS手術(shù)中聯(lián)合硬膜外麻醉，既能有效緩解疼痛，又可阻滯神經(jīng)的傳導，減少手術(shù)引起的不良應激反應[40]。

1.3.2術(shù)后早期下床活動目前胃腸道外科手術(shù)仍以老年患者居多，長期臥床不僅會導致術(shù)后并發(fā)癥如肺部感染、下肢深靜脈血栓等發(fā)生率增加，還會導致胰島素抵抗、肌蛋白丟失、組織氧合不全等風險，明顯不利于術(shù)后的早期恢復。ERAS理念指出，在良好的麻醉、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛以及較少的置管等前提條件下，建議在患者在清醒后應其鼓勵早期活動，其中術(shù)后充分、有效的鎮(zhèn)痛是術(shù)后早期活動最重要原動力，但應循序漸進，如清醒后床上翻身活動、適當?shù)剡M行肌肉收縮訓練，術(shù)后1-2d床邊活動2-3h，術(shù)后3-4d及以后每天固定下床活動5-6h，不但可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，還能明顯增強患者康復信心，使機體產(chǎn)生一系列有利的病理生理變化，加快術(shù)后康復進程。胃腸道手術(shù)以高齡患者為主，而對于高齡患者實施ERAS的安全性，已有大量研究證明[41-43]，無論手術(shù)患者的年齡如何，都可實施ERAS方案，它在老年患者中的使用可以縮短住院時間，與術(shù)后并發(fā)癥或再入院者的風險并不相關(guān)。

1.3.3術(shù)后早期進食及營養(yǎng)支持胃腸道手術(shù)術(shù)后胃腸功能會出現(xiàn)一過性消失，出現(xiàn)短暫性的腸麻痹。傳統(tǒng)觀念認為，肛門排氣后提示腸功能開始恢復，但未完全恢復，仍需禁食一段時間，若提前進食可能會導致腹脹、惡心嘔吐等消化道不耐受情況。然而，ERAS認為在實際情況允許的條件下，術(shù)后應鼓勵早期經(jīng)口進食，口腔對食物的咀嚼會刺激口腔和咽部感受器，最終通過興奮迷走神經(jīng)而促進胃腸功能恢復，且早期進食能增加患者的愉悅感，進而進一步促進胃腸道功能的恢復，減少腸麻痹的發(fā)生[44-45]。而對于胃腸道腫瘤等復雜大型手術(shù)由于存在吻合口“薄弱區(qū)”，不利于術(shù)后早期進食，勢必會導致術(shù)后禁食時間長，臨床上絕大多數(shù)外科醫(yī)師都選擇加大腸外營養(yǎng)制劑的使用頻率，這明顯不符合ERAS理念。對于胃腸道腫瘤患者，合理選擇營養(yǎng)支持方案顯得尤為重要，ERAS建議在腸道功能恢復后可早期經(jīng)口進食無渣營養(yǎng)制劑如瑞先、瑞能等，而并不推薦過度使用腸外營養(yǎng)制劑，但在合并感染、吻合口漏等情況時，ERAS建議應考慮酌情增加腸外營養(yǎng)制劑(如深靜脈輸注“三升袋”等)的使用，但應注意對深靜脈感染的預防。

2　缺陷與不足

盡管目前ERAS作為一個新興的研究熱點已在全球范圍內(nèi)被廣泛開展，但在我國的開展卻一直未能引起足夠重視，得不到廣泛的推廣應用，究其原因可能在于傳統(tǒng)觀念的束縛以及對其安全性存在的質(zhì)疑。首先，ERAS強調(diào)多學科團隊共同合作的。在我國，由于受到傳統(tǒng)思想觀念及醫(yī)療模式的束縛，且ERAS尚處于初期嘗試階段，難以真正建立專門的ERAS團隊。其次，ERAS雖然已在國內(nèi)外多個醫(yī)療中心開展應用，且其有效性已被大量臨床實踐證實[46-51]，但它的安全性尚存在諸多爭議，且缺乏多中心、大樣本臨床研究來支撐，絕大多數(shù)外科醫(yī)師仍對其安全性還持懷疑態(tài)度。并且，目前國內(nèi)外尚缺乏一個權(quán)威的專科化臨床路徑來指導ERAS在臨床上的應用和開展。此外，由于ERAS理念打破了許多醫(yī)師的傳統(tǒng)醫(yī)療理念和醫(yī)療習慣，難免會引發(fā)他們對新興理念安全與否的顧忌，并且國內(nèi)日趨緊張的醫(yī)療環(huán)境，讓絕大多數(shù)醫(yī)生不愿甚至不敢做出嘗試和改變，這些都是ERAS在臨床應用中所存在的問題和推廣進程中所面臨的阻礙。

3　小結(jié)與展望

ERAS沒有固定的模式或方案，該理念在胃腸外科手術(shù)中進一步推廣應用時還需要不斷整合循證醫(yī)學證據(jù)，堅持“個體化”原則，以能有效改善手術(shù)病人的預后，使患者最大獲益為前提。ERAS在臨床實踐中必須以患者安全及利益為核心，根據(jù)實際情況制定符合患者利益的具體化、標準化臨床路徑，切忌一味地、盲目地教條化應用ERAS理念及各種優(yōu)化措施，以免造成不可挽回的后果。雖然ERAS應用過程中存在諸多問題和不足之處，但隨著醫(yī)療技術(shù)理念的不斷提升，手術(shù)經(jīng)驗的不斷積累以及多學科團隊模式和愈來愈成熟的標準化、專科化臨床路徑的逐步建立，我們堅信，ERAS作為未來醫(yī)學發(fā)展的一大趨勢，在胃腸外科乃至所有腹部外科中的應用前景定會越來越廣闊，并作為一個研究熱點在外科發(fā)展進程中占據(jù)一席之地。