加速康復外科理念在胃腸外科中的應用進展*

宋云　龔杰　彭璐　綜述　黃雄　審校

(1.遂寧市中醫院， 四川 遂寧 629000；2. 遵義醫學院附屬成都市第二人民醫院， 四川 成都 610017；3.遂寧市中心醫院， 四川 遂寧 629000；4.成都市第六人民醫院， 四川 成都 610000)

加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥外科醫師Kehlet[1]于2001 年率先提出，是指在術前、術中及術后應用各種已證實的有效方法以減少手術的應激及并發癥，加速病人的術后康復。它是一系列有效措施的組合而產生的協同效果，被視為現代醫學進步的里程碑，打破了傳統手術觀念原則，加快了手術后的恢復速度，減輕了患者術后痛苦，節省了醫療資源[2]。但ERAS的順利實施必須是一個多學科協作的過程，不僅包括外科醫師、麻醉師、康復治療師、心理醫師、護士，還包括病人及家屬的積極參與。ERAS的核心原則是減少手術不良應激對患者帶來的損傷。在我國，由南京軍區總醫院黎介壽教授團隊率先應用于胃、結直腸及疝手術中，被證實是安全、有效的，且明顯加快了病人術后恢復速度。近些年，ERAS在我國已逐漸被接受并實施于各個器官手術中，特別是在胃腸外科應用愈來愈普遍[3-5]，且因其對術后恢復進程產生的極為顯著的影響而頗受國內外專家學者的重視[6]。本文就ERAS在胃腸外科中的應用進展做一綜述，為ERAS在臨床上的進一步推廣應用提供參考和借鑒。

1　在胃腸外科中的應用進展

1.1術前

1.1.1術前溝通及健康宣教術前良好的溝通和宣教作為ERAS的重要組成部分，但在臨床實際應用中卻常常不被外科醫師所重視，甚至一度被忽略。手術前，患者往往會對手術是否能成功及術后恢復順利與否產生恐懼、擔憂，尤其從未進行過手術的患者，可能更為緊張和焦慮，對疾病的恢復信心明顯不足，不良情緒會增加手術創傷產生的一系列應激反應，進而影響患者術后恢復。已有研究表明[7]，麻醉、手術作為患者術前強烈的應激源可增加焦慮、抑郁情緒，導致內分泌、神經功能紊亂及行為異常，影響患者康復。而詳細、個體化地健康宣教又是ERAS成功實施與否的獨立預后因素[8]。因此，重視術前良好的溝通及充分的術前健康宣教尤為重要，主要包括：①術前加強溝通交流，更好地了解患者的真實內心感受，針對性心理輔導，充分取得患者的信任與支持。②認真細致交代手術的必要性、手術的風險與利弊、手術后可能出現的并發癥及處理方法等，消除患者不必要的顧慮。③耐心強調術后恢復期間需注意的事項。ERAS重視術前與患者的溝通，能有效消除患者不良情緒，減輕心理壓力，從而取得其良好的配合，進而大大降低手術帶來的不良應激反應，對患者術后康復具有明顯促進作用[9]。

1.1.2術前基礎疾病控制及營養支持目前國內外胃腸道手術中仍以中老年患者居多，患者就診時病種不單一，常常合并較多基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心臟疾病、呼吸系統疾病等，這必然會在一定程度上影響患者術后康復進程。因此，ERAS理念強調，術前積極采取一系列相應有效措施，糾正基礎疾病以期達到適宜手術的最佳水平。如：術前積極控制血糖、血壓在最適范圍等；重視評估患者的心肺功能；對于營養狀況欠佳的患者，可根據實際情況在術前通過腸內、腸外營養支持(如經深靜脈通道輸注“三升袋”等營養物質、輸注人血白蛋白糾正低蛋白血癥等)予以及時糾正，以進一步提高手術耐受性，減少術后并發癥的發生，加快患者術后康復速度。

1.1.3術前禁食禁飲時間觀念更新因擔心麻醉后嘔吐引起誤吸，傳統手術要求患者術前需禁食12 h，禁飲6 h，但在臨床實際應用中，往往禁食時間比預想的還要更長，接臺手術則常常會經歷更久的禁食水時間。但長期禁食禁飲會降低血糖水平，造成術后胰島素抵抗，加重術后應激，并不利于患者術后恢復進程。Nanavati和Prabhakar[10]認為術前給予患者清流質性食物，可有效預防患者術后高胰島血癥的發生。ERAS觀念認為，對于擇期胃腸道手術患者，推薦麻醉前6 h 禁固體食物，2 h 禁水，對于沒有糖尿病的患者可在術前2h口服適量的糖水或者碳水化合物液體。國外新近研究表明[11]，與傳統手術前夜禁食相比，沒有證據顯示縮短術前禁食時間會增加麻醉期間反流和誤吸的風險，反而能在一定程度上加速術后胃腸功能恢復。并且，美國麻醉協會最新的相關指南對禁食要求與ERAS所倡導的理念相吻合[12]。由此可見，縮短術前禁食禁飲的時間是安全可行的，可以在臨床上推廣應用。

1.1.4術前腸道準備過去由于擇期胃腸道手術術后感染及吻合口瘺發生率較高，傳統觀念認為腸道準備可有效減少腸道內細菌量，減少術中與致病菌的接觸機會，從而減少感染的發生率。基于此，絕大多數醫院將術前腸道準備列為術前常規項目，并一直沿用至今。但是隨著現代醫學的快速發展，如手術器械的革新，手術經驗技巧的積累，手術理念的更新，越來越多學者對術前是否行腸道準備提出了質疑。ERAS觀點認為，術前常規腸道灌洗不僅會造成患者術前水電解質的丟失，減少大腸桿菌等有益菌的數量，而其他有害菌數量卻并不能得到有效改善。一項Meta分析表明[13]，術前不做腸道準備不僅減少了住院時間，并且還降低了胃腸道手術并發癥的發生率。國內近期的一項納入127例病例的前瞻性研究也表明[14]，術前不做腸道準備不但使病人減少痛苦，加快胃腸功能恢復時間，而且并不增加并發癥的發生率。此外，還有研究認為，術前行腸道準備會改變腸道黏膜形態，損害黏膜屏障并加重局部炎性反應[15]。并且預防性抗生素的使用會進一步造成腸道菌群的紊亂，加之損傷的腸道黏膜屏障對于腸道內紊亂的菌群防御性減弱，甚至還可能會在一定程度上增加術后感染機率。由此可見，術前腸道準備并不利于患者術后的恢復，ERAS理念建議不再將腸道準備作為胃腸道手術的術前常規準備。

1.2術中

1.2.1麻醉管理的優化傳統觀念認為麻醉作用僅局限于為手術的安全實施作準備，以保證手術得以順利的進行。但實際上麻醉在快速康復外科中也扮演重要角色[16]。嘔吐、誤吸的預防，術后疼痛的管理都是術后快速康復的重要內容[17-18]。在胃腸外科手術操作中，外科醫師常常為了更好的保障手術視野而過度要求麻醉師使用肌松藥，由此帶來的一些并發癥卻歸結于手術的好壞，不但對手術造成不良影響，而且此錯誤觀點明顯對年輕醫師造成不良影響。近些年，隨著ERAS這一新理念的興起，麻醉所扮演的重要角色逐漸被越來越多的外科學者重視。ERAS認為，麻醉不僅僅局限于為手術提供“保駕護航”的作用，其貫穿于ERAS實施的整個環節，對ERAS的順利實施具有極為重要的推動作用。2016年中國加速康復外科專家共識指出[19]，優化的麻醉管理措施對患者術前、術中、術后均產生明顯積極影響，并且其在滿足良好手術保障的同時，可明顯減少手術的應激，加快患者術后恢復進程。在胃腸道手術中，麻醉優化管理的實施主要包括以下三方面：麻醉前：①積極評估患者心肝肺腎功能情況，是否合并貧血及營養不良等基礎疾病，予以及時糾正。②勸導患者戒煙、戒酒，積極治療呼吸系統合并癥。③強調麻醉前訪視，加強溝通交流以消除患者的緊張焦慮情緒，對于自我調節能力欠佳者，可酌情使用抗焦慮藥物。麻醉中：①強調術中行麻醉深度監測，既不能麻醉過深，又要避免術中蘇醒。②嚴格控制吸氧濃度在適宜范圍內，避免持續高濃度(吸氧分數>80%)吸氧。③合理使用肌松藥，在確保良好手術視野的條件下，盡量減少肌松藥使用。④強調術中保溫，一般建議維持術中保持患者體溫>36℃。⑤術中根據實際情況選擇個體化液體治療方案，在保證良好組織灌注前提條件下，應避免容量不足或超負荷。⑥術中應實時監測血糖，避免術中發生低血糖。此外，對于胃腸道復雜大手術，術中應動態監測血氣分析等各項機體指標，同時采取“精準化”補液方案。麻醉后：①麻醉后拔除氣管導管時需確認咽喉部保護性反射恢復以利于術后快速恢復。②預防術后惡心嘔吐，避免誤吸。③重視麻醉后蘇醒評估監測，強調麻醉蘇醒后隨訪作為ERAS實施的重要環節對于患者術后康復具有極其重要意義。

1.2.2麻醉選擇對于胃腸道外科手術，如無特殊禁忌，目前臨床上常常選擇的麻醉方式為全身麻醉。ERAS推薦在全身麻醉時，應盡量選用起效快、作用時間短的短效麻醉制劑，從而使患者麻醉后能快速蘇醒，在一定程度上減少由于麻醉深度所帶來的不良應激反應。目前臨床上推薦使用的麻醉藥物包括：①通過吸入性途徑給藥的全麻藥物如七氟醚、地氟醚等。②通過靜脈途徑給藥的全麻藥物如丙泊酚等。需值得注意的是，對于老年患者，臨床上應盡量避免使用咪達唑侖。③短效阿片類藥物如舒芬太尼等。④對于肌松藥物選擇，ERAS建議術中應優先選擇中效類而盡量避免使用長效類肌松藥。此外，聯合硬膜外麻醉等區域阻滯麻醉技術不但可以達到有效的麻醉效果，還有利于對肺功能的保護，并且在一定程度上減輕了心血管負擔，同時降低了術后腸麻痹發生率，提供顯著的術后鎮痛效果[20]，目前已被2016年中國加速康復外科圍手術期管理專家共識納為優選麻醉方案。

1.2.3手術方式的選擇ERAS觀點認為，手術應在保證手術療效的同時，盡量的趨向于微創化甚至“無創化”以減少術后不良炎性應激的反應程度。微創手術作為ERAS的一個重要組成部分，大大提高了術后的療效[21]。微創手術對病人打擊較小，對病理生理影響較小，從而一定程度上加快患者術后的康復速度。現如今，胃腸道手術已逐漸趨向于以“腹腔鏡微創化”為主流的外科治療模式，且隨著患者對手術要求的提高，越來越多的外科醫師在腹腔鏡手術的基礎上不斷追求手術的“無瘢痕(no scar)”效果，以求對患者心理和生理產生更為積極的影響，進一步促進術后的康復進程。來自荷蘭的LAFA隨機對照研究發現，腹腔鏡結合快速康復外科處理技術能顯著縮短住院時間。英國的EnROL也取得了類似效果[22-23]。我國學者何力等[24]對于乙狀結腸和直腸腫瘤采用經肛脫出式取標本，從而避免了左下腹較長的手術疤痕，手術創傷更小，縮短了住院時間，且術后幾乎無可見手術疤痕，患者心理滿意度大大提高。此外，國內學者鄧亨怡等[25]在乙狀結腸腫瘤術中完成了經臍孔取出標本，其充分利用肚臍微循環豐富、神經感覺退化的解剖學特點，術后不但創口恢復快，且疼痛輕，從而明顯加快了患者術后恢復速度。目前經臍入路內鏡技術(Transumbilical endoscopic surgery,TUES)作為一種新興創新型微創手術在腹部外科手術中已受到越來越多國內外研究學者重視，且有關于該技術在胃腸手術中的應用也是日益增多[26-27]，該技術整合了ERAS的技術理念，使患者在心理和生理上滿意度大大提高，減少了手術帶來的不良應激，從而明顯加快了患者術后康復速度。這些都充分印證了微創理念在ERAS理念中所占有的舉足輕重的地位。

總之，對于胃腸道外科手術，ERAS理念認為，對于一般情況較好的胃腸疾病患者應盡可能優先選擇以腹腔鏡為主的微創手術，并且結合ERAS的聯合應用已被諸多文獻證實是進行胃腸道手術的最佳手術策略[28-29]。3D腹腔鏡技術和機器人手術的出現更是為ERAS技術理念增光添彩。手術的微創化、術后美觀化以及由此對患者所產生的積極的病理生理變化，對于術后患者的康復均具有明顯促進作用。有研究表明[30-31]，ERAS聯合腹腔鏡技術在結直腸手術的應用可減少術后炎癥，維持免疫穩態，并改善結腸直腸手術患者的康復效果。此外，術中精細操作、銳性與鈍性游離相結合、保護組織、減少術中失血等舉措均能有效減少術后應激反應，亦是ERAS在胃腸外科手術中應用的關鍵環節[32]，同樣值得重視。

1.2.4留置胃管傳統觀念認為，胃腸道手術術前常規留置鼻胃管有利于減少術后腹脹及吻合口漏等風險。然而，ERAS則強調應盡量減少鼻胃管使用或盡快拔除，僅在特殊情況下(如患者出現胃排空延遲等)選擇性使用。近年來，隨著技術理念的成熟，許多專家同仁對ERAS此持肯定態度。留置胃管會刺激吞咽反射器，引起惡心嘔吐，從而增加誤吸及肺部感染發生率，且持續性胃腸減壓有可能會導致術后水電解質及酸堿平衡失調，并不利于術后恢復。另外，留置胃管往往會在一定程度上限制患者下床活動的積極性，對患者的心理造成負面影響，同樣不利于術后早期康復。此外，已有研究證實，不論胃癌手術的切除范圍及消化道重建方式有何不同，留置胃管并不會降低術后吻合口漏與肺部并發癥的發生率，且對于術后胃腸功能的早期恢復也無任何促進作用[33-34]。更有近期的Meta分析研究結果表明[35]，與常規留置鼻胃管相比，未使用鼻胃管的患者術后肺部并發癥減少，肛門排氣及進食時間均提前，術后康復速度明顯加快。此外，一項國內近期研究表明，結直腸手術中不留置胃管是安全可行的，其不但可以縮短住院時間，而且不會增加術后并發癥的發生率[36]。由此可見，留置鼻胃管并不是胃腸外科手術中必不可少的一步。因此，ERAS并不推薦在胃腸手術中常規使用鼻胃管，甚至認為應減少不必要的胃管放置，僅在術前合并幽門梗阻或胃排空延遲障礙等確實需要的條件下使用，且術后情況好轉后應盡早予以拔除。

1.2.5留置尿管因胃腸外科手術時間通常較長，留置尿管一般被作為常規操作，可使避免術中膀胱充盈而造成副損傷，并且可為術中補液提供參考依據，因而具有一定實際應用意義。但留置尿管也是一把“雙刃劍”。對于我國偏保守的文化教育，留置尿管無疑會對患者造成極大的心理負擔，不僅不利于術后膀胱功能恢復，且明顯阻礙了患者下床活動的動力。另外，長時間留置尿管必然會增加泌尿系感染的發生率，一旦發生尿路感染則更不利于患者術后的早期康復。因此，ERAS同樣建議應盡量避免尿管使用或盡早拔除。如無特殊情況，一般建議術后1-2d拔除尿管，對于涉及盆腔及結直腸大手術預計需長時間留置尿管者，可選擇恥骨上膀胱造瘺術，不僅可以增加患者舒適度，而且還可減少泌尿系感染的發生率，進而增加患者早期下床活動的主動性。

1.2.6留置引流管留置引流管是胃腸外科手術中一直以來幾乎“必備”的常規操作。通常認為留置腹腔引流管不僅可引出腹腔內積液、積血及液化壞死組織，防止繼發性感染，同時還能實時發現術后出血、吻合口漏等并發癥。但是，隨著現在外科技術的飛速發展，先進手術器械的問世，術后出血、吻合口漏等發生率現已大大降低，因而引流管放置的優勢亦“大打折扣”。并且越來越多學者對胃腸道外科手術中是否有必要放置腹腔引流管產生了質疑，總結原因主要有以下幾方面：①留置引流管無疑會增加患者痛苦和不適感。②留置引流管并不會減少術后出血及吻合口漏的發生率，反而有增加感染的可能。③對于積血、積液術中沖洗吸凈后殘余量少，機體均可自行吸收，而引流管作為機體排斥異物，無疑會增加手術炎性應激的不良反應。④即便術后出現吻合口漏、出血等并發癥，大型CT、B超等設備均能早期及時發現，使得留置引流管重要性已大大降低。有文獻報道表明，在結直腸外科手術中，引流管的留置并沒有降低吻合口漏的發生率，反而在一定程度上增加了其發生幾率[37]。因此，對于胃腸外科手術，ERAS并不推薦常規留置引流管，僅在特殊情況下，如手術涉及胰腺等滲出較多情況下建議留置，且應視具體情況予以盡早拔除[38]。

1.3術后

1.3.1術后鎮痛疼痛是引起術后不良應激反應，影響術后恢復的關鍵因素之一。良好的鎮痛是ERAS一個極為關鍵的環節。對于胃腸道手術，術后常用的鎮痛是皮下或肌肉注射給藥，如哌替啶、非甾體類抗炎藥等，較重者可選擇靜脈給藥，如凱紛等。但因這些藥物副作用引起的消化道反應及呼吸系統抑制往往會增加患者的不適感。因此，ERAS主張術中、術后采取預防、按時及多模式鎮痛策略，并且國外已有研究為其提供了足夠理論依據，認為有效地圍手術期多模式鎮痛是ERAS途徑中的鎮痛策略的優化發展趨勢[39]。并且在ERAS手術中聯合硬膜外麻醉，既能有效緩解疼痛，又可阻滯神經的傳導，減少手術引起的不良應激反應[40]。

1.3.2術后早期下床活動目前胃腸道外科手術仍以老年患者居多，長期臥床不僅會導致術后并發癥如肺部感染、下肢深靜脈血栓等發生率增加，還會導致胰島素抵抗、肌蛋白丟失、組織氧合不全等風險，明顯不利于術后的早期恢復。ERAS理念指出，在良好的麻醉、有效的術后鎮痛以及較少的置管等前提條件下，建議在患者在清醒后應其鼓勵早期活動，其中術后充分、有效的鎮痛是術后早期活動最重要原動力，但應循序漸進，如清醒后床上翻身活動、適當地進行肌肉收縮訓練，術后1-2d床邊活動2-3h，術后3-4d及以后每天固定下床活動5-6h，不但可以減少術后并發癥發生，還能明顯增強患者康復信心，使機體產生一系列有利的病理生理變化，加快術后康復進程。胃腸道手術以高齡患者為主，而對于高齡患者實施ERAS的安全性，已有大量研究證明[41-43]，無論手術患者的年齡如何，都可實施ERAS方案，它在老年患者中的使用可以縮短住院時間，與術后并發癥或再入院者的風險并不相關。

1.3.3術后早期進食及營養支持胃腸道手術術后胃腸功能會出現一過性消失，出現短暫性的腸麻痹。傳統觀念認為，肛門排氣后提示腸功能開始恢復，但未完全恢復，仍需禁食一段時間，若提前進食可能會導致腹脹、惡心嘔吐等消化道不耐受情況。然而，ERAS認為在實際情況允許的條件下，術后應鼓勵早期經口進食，口腔對食物的咀嚼會刺激口腔和咽部感受器，最終通過興奮迷走神經而促進胃腸功能恢復，且早期進食能增加患者的愉悅感，進而進一步促進胃腸道功能的恢復，減少腸麻痹的發生[44-45]。而對于胃腸道腫瘤等復雜大型手術由于存在吻合口“薄弱區”，不利于術后早期進食，勢必會導致術后禁食時間長，臨床上絕大多數外科醫師都選擇加大腸外營養制劑的使用頻率，這明顯不符合ERAS理念。對于胃腸道腫瘤患者，合理選擇營養支持方案顯得尤為重要，ERAS建議在腸道功能恢復后可早期經口進食無渣營養制劑如瑞先、瑞能等，而并不推薦過度使用腸外營養制劑，但在合并感染、吻合口漏等情況時，ERAS建議應考慮酌情增加腸外營養制劑(如深靜脈輸注“三升袋”等)的使用，但應注意對深靜脈感染的預防。

2　缺陷與不足

盡管目前ERAS作為一個新興的研究熱點已在全球范圍內被廣泛開展，但在我國的開展卻一直未能引起足夠重視，得不到廣泛的推廣應用，究其原因可能在于傳統觀念的束縛以及對其安全性存在的質疑。首先，ERAS強調多學科團隊共同合作的。在我國，由于受到傳統思想觀念及醫療模式的束縛，且ERAS尚處于初期嘗試階段，難以真正建立專門的ERAS團隊。其次，ERAS雖然已在國內外多個醫療中心開展應用，且其有效性已被大量臨床實踐證實[46-51]，但它的安全性尚存在諸多爭議，且缺乏多中心、大樣本臨床研究來支撐，絕大多數外科醫師仍對其安全性還持懷疑態度。并且，目前國內外尚缺乏一個權威的專科化臨床路徑來指導ERAS在臨床上的應用和開展。此外，由于ERAS理念打破了許多醫師的傳統醫療理念和醫療習慣，難免會引發他們對新興理念安全與否的顧忌，并且國內日趨緊張的醫療環境，讓絕大多數醫生不愿甚至不敢做出嘗試和改變，這些都是ERAS在臨床應用中所存在的問題和推廣進程中所面臨的阻礙。

3　小結與展望

ERAS沒有固定的模式或方案，該理念在胃腸外科手術中進一步推廣應用時還需要不斷整合循證醫學證據，堅持“個體化”原則，以能有效改善手術病人的預后，使患者最大獲益為前提。ERAS在臨床實踐中必須以患者安全及利益為核心，根據實際情況制定符合患者利益的具體化、標準化臨床路徑，切忌一味地、盲目地教條化應用ERAS理念及各種優化措施，以免造成不可挽回的后果。雖然ERAS應用過程中存在諸多問題和不足之處，但隨著醫療技術理念的不斷提升，手術經驗的不斷積累以及多學科團隊模式和愈來愈成熟的標準化、專科化臨床路徑的逐步建立，我們堅信，ERAS作為未來醫學發展的一大趨勢，在胃腸外科乃至所有腹部外科中的應用前景定會越來越廣闊，并作為一個研究熱點在外科發展進程中占據一席之地。