全程教育在2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療中的效果評價(jià)

張敏+陳平

[摘要] 目的 探索全程教育在2型糖尿病基礎(chǔ)胰島素治療中的應(yīng)用效果。方法 2014年4—12月對初次使用基礎(chǔ)胰島素的258例2型糖尿病患者進(jìn)行基線數(shù)據(jù)采集，按照隨機(jī)數(shù)字表法以1：1的比例分為干預(yù)組和對照組，均采用規(guī)范化的首日教育、飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法、藥物治療及血糖監(jiān)測等方法。干預(yù)組在以上措施基礎(chǔ)上給予定期的短信提示血糖監(jiān)測，1次/月的面對面“患者教育會”或“醫(yī)生熱線”電話隨訪，對患者進(jìn)行定期的健康教育和血糖控制指導(dǎo)。治療12周后評價(jià)兩組患者空腹血糖（FBG）達(dá)標(biāo)率、糖化血紅蛋白（HbA1c）及自我管理效能得分情況。結(jié)果 12周后干預(yù)組空腹血糖達(dá)標(biāo)率為65.1% （84/129），顯著高于對照組33.3%（43/129），自我管理效能得分顯著高于對照組（P<0.05），HbA1c 明顯低于對照組（P<0.05）。結(jié)論 全程教育明顯強(qiáng)化了患者的自我管理，更好促進(jìn)FPG達(dá)標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；全程教育；基礎(chǔ)胰島素；自我管理

[中圖分類號] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）08（b）-0042-03

Effectiveness Evaluation of Whole Course of Patient Education on Basal Insulin Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus

ZHANG Min，CHEN Ping

Department of Eldly Endocrinology ，Sichuan Academy of Medical Sciences & Sichuan Provincial Peoples Hospital ，Chengdu， Sichuan Province，610072 China

[Abstract] Objective To investigatethe effect of whole course education on basal insulin therapy in type 2 diabetes mellitus. Methods Baseline data were collected 258 patients from April to December 2014 with type 2 diabetes mellitus using basal insulin. The patients were divided into intervention group and control group according to the random number table method. The standardized first day education， diet control， exercise therapy， Drug therapy and blood glucose monitoring and other methods. The intervention group on the basis of the above measures to give a weekly message prompts blood glucose monitoring， 1 month of face-to-face "patient education" or "doctor hotline" telephone follow-up， regular health education and blood glucose control guidance. After 12 weeks of treatment， fasting blood glucose （FBG） compliance rate， glycosylated hemoglobin （HbA1c） and self-management performance scores were evaluated in both groups. Results After 12 weeks， the rate of fasting blood glucose was 65.1%（84/129） in the intervention group， which was significantly higher than that in the control group （33.3%）， the self-management performance score was significantly higher than that of the control group （P<0.05）， HbA1c was significantly lower than that of the control Group（P<0.05）. Conclusion The whole course of education significantly strengthened the patient's self-management， better promote FPG standards.

[Key words] Diabetes mellitus； Whole course of Patient education ；Basal insulin；Glucose control

糖尿病是一種慢性終身性疾病，需要通過“醫(yī)生、護(hù)士、患者”三方的共同管理才能實(shí)現(xiàn)疾病的控制。作為治療的組成部分，糖尿病教育的重要性已得到大量研究的證實(shí)。各國指南均將糖尿病的教育管理納入推薦內(nèi)容[1]。胰島素雖是最為有效的降糖藥物，但在現(xiàn)實(shí)生活中，由于患者糖尿病知識的匱乏和對胰島素使用的誤解，使得血糖的管理困難重重。因此，教育、指導(dǎo)患者進(jìn)行生活方式、血糖、并發(fā)癥等方面的自我管理必不可少，尤其是那些使用胰島素的糖尿病患者。該研究通過全程教育模式管理2型糖尿病患者，以探索它在基礎(chǔ)胰島素應(yīng)用患者中的效果。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年4—12月在四川省人民醫(yī)院就診的糖尿病患者302例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲的2型糖尿病患者；②初次使用基礎(chǔ)胰島素治療者；③意識清楚，有理解及生活自理能力者；④自愿參加該研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1型糖尿病患者；②合并心、腦、肝、腎等臟器疾病；③行動(dòng)不便、不能正常交流及拒絕參與自我管理者。所有患者在初診時(shí)簽署知情同意書，由專職護(hù)士錄入患者基本信息。

1.2 方法

專職護(hù)士對首次入組的所有患者檢測空腹血糖（FBG）、糖化血紅蛋（HbA1c）、進(jìn)行自我效能量表評定，完成面對面的首日教育，內(nèi)容包括觀看“跟我學(xué)注射；走進(jìn)胰島素；了解血糖管理”這3個(gè)教育視頻。按照隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者以1：1的比例分為對照組和干預(yù)組。對照組患者在第4、8周復(fù)診，第12周復(fù)查FBG、HbA1c及自我效能量表評分。干預(yù)組在此基礎(chǔ)上還需參加醫(yī)院組織的每月1次的面對面“患者教育會”或接聽“醫(yī)生熱線”，接受糖尿病教育和指導(dǎo)。在第 1 、2 、4 、8周和12 周接收提醒空腹血糖監(jiān)測的系統(tǒng)短信。本研究采用美國糖尿病自我效能量表評價(jià)其自我管理能力，該量表包含6個(gè)維度：飲食（6項(xiàng)）、運(yùn)動(dòng)（4項(xiàng)）、規(guī)律服藥（3項(xiàng)）、血糖監(jiān)測（4項(xiàng)）、足部護(hù)理（5項(xiàng)）和自我應(yīng)對（4項(xiàng)），條目評分采用Likert 5級評分法，評分：1分=完全沒有把握；2分=有二三成把握；3分=有五成把握；4分=有七八成把握；5分=完全有把握。總量表評分范圍26～130分，分值越高表示自我效能越高。

1.3 觀察指標(biāo)

主要指標(biāo)：空腹血糖（FPG）達(dá)標(biāo)率。FPG值≤7.0 mmol/L定義為FPG 達(dá)標(biāo)。對于完成12周隨訪的患者，最近一次有效FPG值≤7.0 mmol/L即認(rèn)定該患者FPG 達(dá)標(biāo)。次要指標(biāo)：HbA1c、糖尿病自我管理效能總得分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用 SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。連續(xù)性變量正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分率（%）表示，計(jì)量資料比較采用配對t檢驗(yàn)，不同亞組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

研究共入組2型糖尿病患者302例，共篩選合格258例。對照組男性86例，女性43例；干預(yù)組男性82例，女性47例。平均年齡（45.5±1.34）歲；平均病程為（6.51±2.43）年。對兩組的基線資料進(jìn)行比較分析，結(jié)果顯示兩組指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 全程教育對患者FPG達(dá)標(biāo)率、HbA1c、糖尿病自我管理效能的影響

12周后干預(yù)組FPG達(dá)標(biāo)率、糖尿病自我管理效能總得分明顯高于對照組，HbA1c 明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中干預(yù)組FPG達(dá)標(biāo)率為65.1%（84例），對照組的為33.3%（43例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.71，P<0.05），見表2。

3 討論

大樣本的研究顯示，目前中國成人糖尿病的估測患病率已達(dá)11.6%，糖尿病前期人群高達(dá)50.1%左右[2]，糖尿病的管理任重而道遠(yuǎn)。由于控制FPG是整體血糖控制的基礎(chǔ)，也是降低DM慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、切斷胰島B細(xì)胞功能衰竭這一惡性循環(huán)的關(guān)鍵點(diǎn)[3]，因此該研究選取FPG達(dá)標(biāo)率作為主要評估指標(biāo)。中國2型糖尿病防治指南（2013 版）明確指出，2 型糖尿病患者當(dāng)口服降糖藥物效果不佳或存在口服藥使用禁忌時(shí)，需使用胰島素治療以控制糖尿病高血糖癥狀和減少糖尿病并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。其中，基礎(chǔ)胰島素是各國指南所推薦的起始治療的主要方案[5]。然而，許多患者缺乏相關(guān)知識，對糖尿病的危害認(rèn)識不夠，對胰島素的使用存在誤解，嚴(yán)重影響了治療的進(jìn)程和效果。對患者進(jìn)行糖尿病基本知識的教育，培養(yǎng)患者自我管理的能力，實(shí)現(xiàn)患者由被動(dòng)接受到主動(dòng)參與的角色轉(zhuǎn)變，意義重大。特別是對于初次使用胰島素的患者，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)、規(guī)律服藥、血糖自我監(jiān)測、足部護(hù)理和自我應(yīng)對這幾方面的自我管理能力的培養(yǎng)都是必不可少的教育內(nèi)容。該研究發(fā)現(xiàn)，在兩組患者基線資料均衡可比的情況下，參加“患者教育會”、接聽“醫(yī)生熱線”和接收系統(tǒng)短信督導(dǎo)血糖監(jiān)測可以明顯提高FPG的達(dá)標(biāo)率和患者的自我效能，更好降低HbA1c。門診和院外連續(xù)性的全程教育在其中起到了關(guān)鍵性的作用。全程教育在于持續(xù)幫助患者掌握正確的胰島素注射、血糖監(jiān)測的方法、消除患者對胰島素治療的誤解和顧慮，促進(jìn)患者主動(dòng)參與血糖及并發(fā)癥的自我管理。有研究顯示，患者教育明顯加深患者對糖尿病健康教育知識及胰島素注射知識的理解，提高了胰島素治療依存性，改善空腹血糖和HbA1c水平，減少低血糖發(fā)生率[6]。國外糖尿病教育的發(fā)展歷經(jīng)數(shù)十載，已逐步形成了一個(gè)較為完善、并“以糖尿病患者為中心”的教育體系。我國糖尿病教育起步較晚，在上世紀(jì)90年代后才逐漸受到重視。借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，目前我國已開展了小組教育、分階段糖尿病管理、同伴支持教育，推廣看圖對話等多種糖尿病教育形式[7]。解放軍總醫(yī)院報(bào)道，在實(shí)施“門診-住院-出院后全程健康教育模式”后，患者糖尿病知識掌握水平、自我血糖監(jiān)測、自我足部檢查護(hù)理人數(shù)以及胰島素治療依從性均有顯著提高[8]。該研究中的患者教育活動(dòng)，包括了首日教育、患者教育會、定期電話隨訪、系統(tǒng)短信提醒等形式，貫穿了患者初診及院外的整個(gè)過程。這種全程教育的模式，不僅注重傳授患者糖尿病基礎(chǔ)理論，而且對居家的規(guī)范化血糖管理也起到了持續(xù)鞏固的作用。該研究結(jié)果證實(shí)，院內(nèi)院外全程持續(xù)教育，提高了糖尿病患者自我管理的能力，促進(jìn)了空腹血糖和HbA1c的控制。2014年開始在中國進(jìn)行的多中心大規(guī)模的“醫(yī)、護(hù)、患”三者結(jié)合移動(dòng)醫(yī)療的患者管理模式（“三位 E 體”）在2 型糖尿病患者中也已證實(shí)，完成首日教育使患者SMBG 配合程度增加1.68倍，治療依從性增加1.22倍；參加患者教育活動(dòng)使這兩個(gè)指標(biāo)完成的概率分別增加3.17倍和3.36倍[9]。在2008年版的美國糖尿病自我管理教育國家標(biāo)準(zhǔn)中明確指出，為了保持有效的自我管理行為改變，需要向患者提供更多的支持和隨訪，糖尿病自我管理教育應(yīng)向糖尿病自我管理支持發(fā)展[10]。這就要求糖尿病教育的內(nèi)容不僅是管理知識和技巧，還需要持續(xù)的社會、精神和心理方面的支持，保障糖尿病患者終身的自我管理效果[11]。2015年6月美國糖尿病學(xué)會（ADA）聯(lián)合美國糖尿病教育協(xié)會（AADE），美國營養(yǎng)和飲食學(xué)會共同發(fā)布了2型糖尿病的自我管理教育和支持的聯(lián)合聲明，推薦了糖尿病教育項(xiàng)目評估的4個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)：①糖尿病的診斷時(shí)；②年度評估時(shí)；③出現(xiàn)新的并發(fā)癥影響自我管理時(shí)；④護(hù)理發(fā)生轉(zhuǎn)變時(shí)。該聲明再次強(qiáng)調(diào)了困難問題的持續(xù)性管理，也體現(xiàn)了糖尿病全程教育管理的理念。endprint

該研究存在單中心、小樣本量、短時(shí)限等許多不足，還需要多中心、大樣本、長時(shí)間的教育研究對其效果進(jìn)行追蹤和評價(jià)。

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