血管內球囊阻斷術在前置胎盤剖宮產中的應用

劉娟芳， 段旭華， 王艷麗， 李 浩， 李亞華， 韓新巍

目前全球剖宮產率普遍升高。隨著剖宮產技術發展、手術安全性增加、婚育理念改變、初產婦比例上升、處理異常胎位觀念變化、胎兒監護技術過度應用和一些社會因素等，我國近20～30年剖宮產率上升為世界上最高的國家之一，且比以往增長10倍以上，有些城市醫院甚至達到70%以上［1-2］。產科急重癥兇險性前置胎盤是妊娠晚期出血最常見原因，產時產后常發生不可預見的大出血，且不易控制，大大增加子宮切除概率，甚至威脅產婦和胎兒生命。術中多為致命性洶涌出血，導致術野不清，給緊急止血帶來困難。因此，如何減少大出血、迅速有效地止血，是兇險性前置胎盤產婦搶救成功的關鍵；減少手術出血量、降低子宮切除率、保留生育能力及挽救生命，是產科醫師面臨的巨大挑戰。

1 球囊阻斷技術適用范圍

血管內球囊阻斷術（endovascularballoonocclusion，EBO）能有效地預防和減少阻斷平面以下血管在外科手術中致命性大出血，保證阻斷平面以下在基本無血視野下安全地進行多種手術［3-5］。EBO術是剖宮產術前在子宮供血血管內置放球囊，以達到預防致命性產后出血目的。主要適用于可能發生術中、術后大出血并發癥或各種類型胎盤異常附著（前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入、穿透性胎盤）產婦。

2 操作過程及注意事項

通常于剖宮產前在介入手術室或“一站式復合手術室”中留置EBO術球囊，可根據治療目的置于腹主動脈、髂總動脈、髂內動脈等處。

2.1 腹主動脈球囊置放

患者仰臥位，局部麻醉，Seldinger技術穿刺股動脈，置入5 F動脈短鞘，導絲引導下將5 F豬尾導管送至腹主動脈上段；造影明確雙腎動脈開口及髂總動脈分叉位置，測量腹主動脈直徑（也可不測量，結合術前盆腔MRI），選取合適直徑球囊，交換8 F動脈短鞘或長鞘，將球囊導管送至腎動脈以上或腎動脈與髂動脈分叉間腹主動脈，固定動脈鞘與球囊導管；剖宮產術中胎兒娩出即刻用壓力泵完全充盈球囊，以產婦雙側足趾血壓、趾脈氧測不出為標準。

2.2 髂總或髂內動脈球囊置放

Seldinger技術穿刺雙側股動脈，置入5 F血管鞘，經血管鞘置入5 F Cobra導管、0.035英寸導絲，導入相應大小球囊導管至雙側髂總或髂內動脈，固定導管；剖宮產術中手推對比劑顯示髂總或髂內動脈血流阻斷良好，動脈遠側對比劑停滯。

根據剖宮產術中情況評估產婦發生術后大出血風險，可直接去除球囊加壓包扎，亦可保留24 h［6］。穿刺口加壓包扎后6～8 h禁止屈曲，壓迫器加壓后4～6 h即可去除包扎。術后鼓勵患者翻身、按摩下肢等，減少動靜脈血栓形成。術后1 d作磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、谷氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、肌酐、尿素等檢查，評估產婦有無肝腎功能損害及缺血-再灌注損傷。

3 阻斷部位及療效

3.1 腹主動脈

Paull等［7］1995年首先采用腹主動脈內球囊阻斷術控制、治療胎盤植入產婦產后出血，取得成功。Masamoto等［8］報道1例前置胎盤伴胎盤植入產婦，采用腹主動脈球囊預置導管行剖宮產及子宮切除，術中充盈球囊后出血即明顯減少（手術歷時80 min，術中出血3 200 mL）。近年一些研究報道認為球囊應置于腎動脈以下，避免影響腎臟血流，造成腎功能損傷。林燕［9］報道將球囊置于腹主動脈分叉上方及腸系膜下動脈下方，術后31例孕婦平均出血量為979 mL，明顯低于未行球囊阻斷31例產婦平均出血量（2 636 mL）。 劉傳等［10］報道將球囊置于腎動脈以下腹主動脈，術中平均出血量為921 mL。趙先蘭等［11］、龔正等［12］報道顯示，腹主動脈球囊阻斷術可減少術中出血量及輸血量。Okada等［13］報道1例35周孕前置胎盤產婦突發子宮破裂后低血壓休克，即予腹主動脈分叉上方置入球囊，成功保留了母嬰生命，同時保留子宮。 崔世紅等［14］、李英［15］研究證實腹主動脈分叉上方置入球囊能減少剖宮產術中出血量、保留子宮，且對肝腎功能無影響。許多研究報道采用低位腹主動脈阻斷聯合子宮動脈栓塞控制出血療效確切［16-19］。另有研究認為，球囊應置于腎動脈開口或以上，有助于阻斷來自卵巢的血供，術中止血更徹底。王艷麗等［20］報道剖宮產術前將球囊置于腎動脈開口處，42例兇險性前置胎盤伴胎盤植入產婦術中出血量約586 mL，手術時間減少為75 min，無一例子宮切除。蔣天等［21］近期報道對512例兇險性前置胎盤產婦采用高位（胸椎12～腰椎1）腹主動脈球囊阻斷術，結果460例剖宮產術中出血量控制佳，62例剖宮產術中、術后出血接受序貫子宮動脈栓塞后出血停止。與雙側髂內或髂總動脈球囊阻斷相比，腹主動脈球囊一側置入即可，操作簡單易行，X線暴露時間短，緊急情況下還可在超聲導引下完成。

3.2 髂總動脈

Minas等［22］報道將球囊導管置于雙側髂總動脈（球囊阻斷5 min放開1次，避免缺血-再灌注損傷），剖宮產子宮切除術中出血3 333 mL，并觀察到球囊阻斷瞬間出血立即減少。Nishida等［23］報道1例36周孕產婦前置胎盤伴胎盤粘連，予剖宮產前雙側髂總動脈阻斷，結果術中出血760 mL，自體回輸400 mL，成功保留子宮。 Hishikawa 等［24］報道 1 例 36歲疑似胎盤植入產婦，予雙側髂內動脈球囊預置，剖宮產術中出血量較多，即改為髂總動脈阻斷，出血減少。單純髂內動脈阻斷止血效果不理想，通常出現髂外動脈分支供血，因此需阻斷髂總動脈。

3.3 髂內動脈

Dubois等［25］1997年報道子宮切除術前阻斷并栓塞髂內動脈，使胎盤植入產婦術中失血量控制在2 000 mL以下。Ojala等［26］報道在前置胎盤或胎盤植入產婦胎兒娩出后采用膨脹球囊阻斷雙側髂內動脈前干，成功保留子宮。陳坤前等［27］雙側髂內動脈預置球囊，出血量控制在300～1 200 mL。陳文忠等［28］報道104例兇險性前置胎盤，雙側髂內動脈球囊阻斷后剖宮產術中失血量明顯減少為1 148 mL，術后輔助雙側子宮動脈或髂內動脈栓塞，但仍有6例因胎盤穿透、無法剝離行子宮切除。孔令春［29］報道19例兇險性前置胎盤產婦在雙髂動脈內球囊阻斷后剖宮產中出血量為830 mL，對照組（未接受球囊阻斷）出血量為1 765 mL。林靚等［30］報道8例瘢痕子宮伴胎盤植入產婦剖宮產中出血小于1 000 mL，其中7例保留子宮。Carnevale等［31］阻斷31例前置胎盤產婦雙髂內動脈，剖宮產術中出血量控制在1 671 mL，無母嬰并發癥發生。 然而 Cho 等［32］報道認為，雙側髂內動脈阻斷對減少剖宮產術中出血量及保留子宮無任何幫助。

4 阻斷時間及胎兒輻射劑量

4.1 腹主動脈

Andoh等［33］建議腹主動脈球囊阻斷時間為25 min，間隔 5～10 min。 林燕［9］報道單次球囊充盈時間＜30 min，間歇＞10 min。 劉傳等［10］、趙先蘭等［11］、王艷麗等［20］均報道術中單次阻斷時間均為15 min，間歇1～2 min。崔世紅等［14］認為單次阻斷時間10 min，間歇 1 min。 李英［15］認為單次阻斷 40 min，間歇 1～2 min。 蔣天等［21］認為單次阻斷為 15 min，間隔1 min，總阻斷時間不超過45 min。以上報道中腹主動脈球囊阻斷時對胎兒輻射劑量小，均在安全范圍。

4.2 髂總動脈

Minas等［22］認為球囊阻斷髂總動脈5 min放開1次，以防發生組織缺血-再灌注損傷。有研究認為髂總動脈持續阻斷25 min止血效果佳，且不會導致并發癥［22-24］。Shih 等［34］連續阻斷髂總動脈 53 min，術后未出現嚴重并發癥。

4.3 髂內動脈

文獻報道中髂內動脈球囊阻斷時間多為10～15 min，間歇1～5 min。有研究認為髂內動脈球囊阻斷30～45 min效果佳，未引起術中及術后并發癥［27-30］。

綜合多項研究報道，球囊置入動脈操作過程中胎兒所受輻射劑量為3.4～23.6 mGy。美國婦產科醫師學會提出孕婦短期暴露于X射線，尤其是＜50 mGy，并不會增加新生兒畸形及遠期并發癥可能。總體上，腹主動脈球囊置入時胎兒輻射劑量低于髂內及髂總動脈置入，因為腹主動脈置入只需1次操作，技術簡單，而髂內及髂總動脈均需雙側置入，操作復雜，輻射暴露時間長，但也在安全劑量范圍內。

關于球囊阻斷時間，研究報道結果不一，其安全時限尚無定論。曲度等［35］早在2009年對犬進行球囊阻斷時間測定試驗，得出腹主動脈阻斷25 min為安全時限；犬體內血流動力學、血氣酸堿、血液生化及主要臟器（腦、肺、肝、腎、胰、腸、脊髓）超微結構在安全時限內僅發生輕度可逆性改變，超出安全時限則發生難以代償的嚴重改變。

5 并發癥

5.1 穿刺部位損傷

穿刺部位損傷包括穿刺部位出血、血腫、假性動脈瘤。術后應嚴格加壓包扎穿刺部位，穿刺一側肢體禁止屈曲約6 h。

5.2 動脈破裂或血栓形成

有研究報道髂內動脈球囊擴張時出現血管破裂病例，因此應選擇合適球囊且擴張力度不宜過大。劉傳等［10］報道2例腹主動脈球囊阻斷后下肢深靜脈血栓形成，考慮為術后下肢制動及孕婦血液高凝狀態所致，經保守治療均痊愈。Sewell等［36］報道1例髂內動脈阻斷后出現左腘動脈栓塞。Greenberg等［37］報道1例髂內動脈球囊阻斷后子宮切除患者，術后出現單側髂總動脈血栓栓塞。動脈內膜損傷、阻斷時間過長、血管內異物均可能導致動脈血栓形成，應盡可能縮短球囊持續阻斷時間。但過度縮短持續阻斷時間則可能影響手術進行。術后注意肢體按摩、翻動，密切觀察肢體遠端是否出現疼痛、麻木、發冷及動脈搏動消失，一旦懷疑血栓形成，可作下肢血管超聲檢查，及早溶栓治療。

5.3 組織缺血及神經損傷

腹主動脈長時間阻斷有可能造成脊髓或周圍神經損傷、下肢缺血性損傷、局部缺血性疼痛、性功能障礙等并發癥［38］。術后應觀察患者大小便情況、雙下肢痛溫覺及運動功能，了解神經功能情況。

5.4 球囊置入或取出失敗

術中根據血管直徑選擇合適球囊及血管鞘，避免球囊通過鞘管困難及損傷血管壁。

5.5 發熱

術后發熱報道極少，可能與術中出血量大、手術時間長、創面大有關。

6 結語

EBO術作為臨時機械性阻斷腹主、髂總或髂內動脈血供方法，能顯著降低兇險性前置胎盤產婦剖宮產術中出血量、縮短手術時間、顯著降低產婦子宮切除率及死亡率，近年逐漸引起臨床重視。目前對單次球囊阻斷最大時限、一次術中阻斷安全次數、阻斷次數是否與機體缺血-再灌注損傷有關、阻斷最佳部位等還存在分歧，均需進一步臨床或動物實驗研究驗證。