原發性醛固酮增多癥患者行分側腎上腺靜脈取血的護理研究

龔 艷，楊莉琴（陸軍軍醫大學第三附屬醫院高血壓內分泌科，重慶404000）

原發性醛固酮增多癥（PA）是由于腎上腺皮質發生病變（腺瘤或增生），使醛固酮分泌過多導致水鈉潴留，血容量增多，腎素、血管緊張素系統受到抑制，繼而出現以高血壓、低血鉀、肌無力、高醛固酮和低腎素活性為主要臨床表現的綜合征。PA在難治性高血壓中占比高達17%～20%[1]，是繼發性高血壓最常見的原因之一[2]。PA治療方案的選擇主要取決于診斷和分型定位，然而不同病因的PA有截然不同的治療方案，所以選擇治療方案前需明確鑒別診斷。而目前國際上公認的PA分型定位的“金標準”是分側腎上腺靜脈取血（AVS）檢查[3]。現將本科對PA患者行AVS檢查的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年12月至2018年1月本科確診PA行AVS檢查患者112例作為研究對象，其中男 67例，女 45例；年齡 15～75歲，平均（38.0±22.5）歲；病程3個月至8年，平均（6.0±2.5）年。每例患者均已排除其他常見繼發性高血壓，如皮質醇增多癥、庫欣綜合征、腎性、腎血管性高血壓等。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 每位行AVS患者的手術時間均安排在上午08：30—10：00進行，在手術日晨07：00于左上肢靜脈滴注0.9%生理鹽水1 000 mL以改善血液黏滯性，適當降低取血難度。要求患者術前至少持續保持平臥位1 h，然后由專人用平車推至AVS導管室，患者取絕對平臥位，常規消毒鋪巾，局部利多卡因麻醉，在右側肘正中靜脈或貴要靜脈處穿刺留置靜脈留置針，以導引導絲引導下置入6F動脈鞘，交換0.035導絲配合5F多功能管和2F微導管，超選導管進入下腔靜脈和左右腎上腺靜脈，小劑量造影劑低壓緩慢推注造影確認導管尖端定位成功后，先將導管內殘留液體抽掉，然后利用靜脈回流自然滴血采集血標本。血標本取自雙側腎上腺靜脈主干、下腔靜脈和右心房附近，每個部位采集血量約12 mL。取血完成后拔出鞘管，按壓止血后予彈力繃帶加壓包扎穿刺點，平車送患者返回病房。專人將血標本及時送至化驗室測定血皮質醇濃度、醛固酮和腎素活性水平。所有操作均在數字減影（DSA）引導下進行，全部插管操作由同一名醫生完成。

1.2.2 術前護理 （1）調節血壓。高血壓是PA最早、最常見的表現。研究表明，PA患者多為中重度高血壓，PA與大量醛固酮的儲鈉作用、血管反應性增加和血管纖維化有關[4]，加之去甲腎上腺素對血管壁作用，使血管收縮，造成血壓長期增高，心臟負荷加重。所以，血壓應維持平穩狀態，采取針對性的降壓治療，降壓藥物起始劑量不宜過大，防止因血壓降低過快而使患者感到不適。術前至少2周以上停用相關降壓藥物（鈣離子拮抗劑及α-受體阻滯劑除外）。（2）常規護理。協助患者完善術前三大常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、心電圖、胸部X線片、心臟彩超等相關檢查。PA患者早期低血鉀常為間歇性，且血鉀水平與病程無關[5]。有研究顯示，僅有9%～37%的患者有低血鉀（血鉀濃度小于3.5 mmol/L）[6]。然而，電解質紊亂長期作用易引起心律失常，周期性肌無力，所以需特別注意電解質的變化情況，及時糾正低血鉀、低血鎂，降低心肌應激性。做好皮膚護理，訓練患者床上使用便器。（3）特殊護理。藥物、采血時間、膳食、體位等因素都可影響血鉀、腎素和醛固酮的測定結果[7]。提前告知患者及家屬取血時間對于AVS檢查結果的重要性，取得他們的配合；應告知哪些食物可補充機體所需要的鉀元素；囑睡前排盡小便，保持環境安靜、舒適、整潔，以便患者得以充分休息；要求患者在檢查前晚睡眠后至檢查當日清晨保持平臥位至少8 h，事先與導管室相關人員聯系，以確保檢查按時進行，并由平車送至導管室，能有效防止異常激發促腎上腺皮質激素，避免皮質醇升高而影響檢查結果。（4）心理護理。術前充分了解患者的心理狀態，鼓勵患者說出恐懼、焦慮的內心感受，再根據患者提出的疑慮幫助解決困惑。告知該檢查是一項成熟的介入技術，具有風險小、創傷小、痛苦小、恢復快、成功率高、安全等優點，向患者詳細講解AVS檢查方法、手術過程、手術目的、注意事項及術中可能出現的不適癥狀，使其有充分思想準備，以最佳的心理狀態來積極配合檢查，從而提高取血的安全性和成功率。同時也要做好家屬的思想工作，避免家屬的不良情緒影響患者。

1.2.3 術中護理 護士在檢查前再次告知患者術中的注意事項、手術預計時間，協助患者正確擺放體位。術中密切配合醫生的操作，注意觀察生命體征及患者的情緒變化情況，若患者比較焦慮，容易造成過強的腹式呼吸影響術中操作，注意向患者做好安撫工作。術中如疼痛明顯易引發心血管迷走神經反射，導致血壓、心率下降，術中發現異常情況，及時告知醫師并配合醫生作相應的處理。

1.2.4 術后護理 （1）常規護理。術后臥床休息8 h，保持右上肢伸直位8 h，不要做支撐動作，彈力繃帶加壓包扎穿刺點8 h。觀察患者生命體征變化，尤其是血壓的情況，術后根據患者的血壓及血鉀變化情況及時調整降壓藥。觀察穿刺點有無出血、滲血；每小時觀察并記錄橈動脈搏動情況、右上肢皮膚顏色、溫度變化及有無腫脹、肢端末梢循環等，并與對側肢體做對比。為了促進造影劑的排出，應鼓勵患者回到病房后即可多喝溫開水，注意24 h飲水量要達到3 000 mL，使造影劑及時從腎臟排出，以免影響腎臟功能。飲水要勻速，防止因飲水過多、過快而發生惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，增加患者痛苦。（2）并發癥的護理與預防。AVS為創傷性檢查，較少發生并發癥，常見的并發癥有腎上腺靜脈破裂、出血和造影劑腎病，本組中出現1例右上肢貴要靜脈血栓。①腎上腺靜脈破裂、出血表現為術后自覺單側或雙側腰部疼痛。本研究中有31%的患者術后自覺有腰痛癥狀，但未發生腎上腺靜脈破裂、取血。發生此并發癥與檢查過程中推注造影劑過快造成速度過快、壓力過大及腎上腺靜脈細小、血管變異大有關，所以在取血過程中要求所有插管操作由一名經驗豐富的專科醫生完成，要求緩慢低壓推注，尤其是合并糖尿病自身靜脈彈性較差的患者，術后應密切觀察腰疼情況，以便及時發現腎上腺靜脈破裂、出血。②造影劑腎病的發生與年齡、腎功能不全、糖尿病、腎毒性藥物及造影劑劑量和種類有關[8]。補液療法一般被認為是預防造影劑腎病的經典手段，術前及術后補液不僅補充血容量，保證充足的尿量，還便于術后盡快排空造影劑，有效減少造影劑腎病的發生，是使用最早、接受最廣泛、有效減少造影劑腎病發生率的方法。③深靜脈血栓：有研究表明，高血壓及外周血管介入手術治療是上肢深靜脈血栓形成的危險因素，導管留置時間延長，對血管內皮細胞造成機械損傷，加上患肢制動可導致血液流變學改變，增加血液黏滯性，容易形成血栓[9-10]。術后應及時觀察穿刺點情況和末梢循環情況，指導患者患肢制動，抬高15°～30°。禁按摩、熱敷、穿刺，特別是血壓監測等操作，避免患肢受壓。指導患者行適當握拳運動，加快局部血液流速。彈力繃帶長時間壓迫會導致血管受壓，改變血液速度和血流狀態，8 h后應及時松緩彈力繃帶，減輕壓迫。

1.3 統計學處理 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率或構成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組112例PA患者中，110例雙側腎上腺靜脈取血成功，成功率為98.2%。2例因右腎上腺定位失敗未能取血成功，術中及術后無不良反應發生。術后當天、5 d的疼痛評分為2～5分、0～1分，患者術后5 d較術后當日疼痛明顯好轉，差異有統計學意義（t=28.212，P＜0.05）。在取血過程中，有3例患者精神緊張，經過護士及時合理的解釋疏導后，能主動積極配合AVS檢查。有35例（31.2%）患者行AVS檢查后主訴單側或雙側腰部輕微疼痛，能忍受，未出現腎上腺靜脈破裂、出血。有1例（0.9%）術后出現右上肢腫脹，超聲提示貴要靜脈血栓形成，治療上予抗凝、活血化瘀等對癥治療，配合患肢制動，抬高 15°～30°。術后 5 d腫脹減輕，術后8 d無明顯腫脹，復查超聲未見明顯異常。

3 討 論

PA由JEROME于1955年提出，又稱為Conn綜合征。PA最常見的2個病因是醛固酮腺瘤和特發性醛固酮增多癥。PA治療方案的選擇主要取決于診斷和分型定位，常見的治療手段有手術治療和藥物治療，然而不同病因的PA有截然不同的治療方案，所以選擇治療方案前需明確鑒別診斷。PA的治療目標是控制高血壓、糾正低血鉀、降低心血管損害的發生率和死亡率。AVS作為原醛癥分型診斷的重要方法，能較精確地反映雙側腎上腺分泌的醛固酮量，為PA患者的治療方案提供直接證據。術前的護理工作除了幫助患者控制高血壓、低血鉀，還要給予心理護理，減輕心理負擔，消除思想顧慮，增強其戰勝疾病信心，避免不穩定因素對檢查結果的影響，是保證采血成功的基礎。

每例行AVS患者的手術時間安排在上午08：30—10：00進行，由于此時正是人體生理性分泌節律的高峰期，可有效防止異常激發促腎上腺皮質激素使皮質醇升高而影響檢查結果，避免假陰性的出現，保證檢查的準確性，所以合理安排手術時間對行AVS檢查尤為重要。術前告知患者平衡飲食對體內電解質調節的影響，平衡飲食是保證腎臟正常的鈉鉀交換的前提，食療是安全、方便、患者易接受的補鉀方式，是長期補鉀患者很好的輔助治療手段。心理方面的疏導對檢查成功與否起重要作用，由于患者及家屬對此項檢查過程不了解，缺乏相關知識，容易產生緊張、恐懼心理，擔心手術安全性、痛苦程度及能否成功等，故通過正確的心理疏導，可讓患者充分了解檢查的過程，使患者能夠成功地完成檢查。

在術中醫、護、患三方的密切合作是保證手術成功的關鍵。術后細致的觀察和護理是整個治療的重要環節，是保證檢查成功、減少并發癥的關鍵。加強對圍手術期的護理，有針對性地制定護理措施是提高護理質量的關鍵。