雙相抑郁短期治療后不良認知改變及與童年虐待、抑郁情緒的關系*

龍飛

研究表明，與早期負性事件相關的抑郁可能是抑郁癥的一個重要亞型[1]。童年虐待是指導致兒童傷害、潛在傷害或傷害威脅的言語或明顯的行為，也指真實的或威脅性的軀體虐待、性虐待、情感虐待、情感忽視和軀體忽視[2]。對個體的認知、情感和社會功能等有不良影響，甚至持續終身[3，4]，有童年虐待經歷的個體，常有更嚴重的認知偏差[5]，抑郁發病時間更早，癥狀更嚴重[6]。

認知偏差是抑郁產生的關鍵因素和核心特征。功能失調性態度是一種極端化、絕對化的，對自身、周圍世界和未來具有否定和歪曲性質的一種病理性認知[7]，包含淺層的負性自動想法和深層的功能失調性假設或圖式。淺層次的負性自動想法可隨時間、抑郁癥狀的波動而波動，而深層次的失調性假設或圖式，是一種穩定的心理特征，構成抑郁的易患性。認知情緒調節，又稱認知應對策略，即從認知角度管理情緒調節，是指個體在處理來自內部或外部的、超過自身資源負擔的生活事件時所做出的認知上的努力[8]。

雙相抑郁是一種嚴重的致殘性疾病，對患者及社會造成嚴重的負擔。目前以單相抑郁為研究對象探討童年創傷、認知偏差與抑郁關系的研究較多，而對雙相抑郁的相關研究較少。國內僅有緩解期雙相情感障礙認知偏差的研究報道[9]。尚未見發作期雙相抑郁認知偏差、認知應對策略及其與抑郁關系的研究報道。本研究探討了雙相抑郁短期治療后認知偏差、認知應對策略的變化以及其變化與童年受虐、抑郁情緒的關系，以期為雙相抑郁認知層面的心理社會干預提供一定的指導。

1 對象與方法

1.1 對象 為2016年1月～12月在濟寧市精神病防治院住院的雙相抑郁發作患者。入組標準：(1)符合國際疾病分類第10版(ICD-10)情感障礙診斷標準中相應的診斷標準；(2)年齡18～60歲，初中以上文化程度，男女不限，取得知情同意者；(3) 入院時間≤1周，Beck抑郁問卷(Beck Depression Inventory，BDI)[10]評分≥14分。排除標準: (1)有嚴重軀體疾病、腦器質性疾病和物質濫用史；(2) 合并其他精神疾病；(3) 色盲及色弱患者；(4)妊娠或哺乳期婦女。共收集83例患者，其中男38例，女45例，年齡(38.59±13.74)歲，受教育年限(10.03±1.66)年。

1.2 方法

1.2.1 測評工具

1.2.1.1 一般資料調查問卷 自擬，包括一般人口學資料及疾病相關信息。

1.2.1.2 BDI[10]用于評估雙相抑郁的抑郁癥狀。

1.2.1.3 功能失調性態度問卷(Dysfunctional Attitudes Scales，DAS)[11]由40個條目組成，從完全不同意到完全同意采用1～7分七級評分。分為脆弱性、吸引與排斥、完美化、強制性、尋求贊許、依賴性、自主性態度及認知哲學8個因子，用以評估人們潛在的較深層的認知結構，按個體對這些功能失調狀況的同意程度來評分，分數越高表明認知障礙越嚴重。

1.2.1.4 認知情緒調節問卷(Cognitive Emotion Regu-lation Questionnaire-Chinese Version，CERQ-C)[12]為自評問卷，包括不適應性策略(責難自己、沉思、災難化、責怪他人)與適應性策略(接受、積極重新關注、重新關注計劃、積極重新評價、理性分析)。每個項目均采用1～5等級評分，分量表的總分由相應的4個項目得分相加，分量表的分數越高，說明對某種認知方式使用的頻度越高。該量表具有較好的信度與效度。

1.2.1.5 兒童期受虐經歷問卷(Childhood Trauma Question-naire，CTQ-SF)[13]共有28個條目，包括5個因子：情感虐待(EA)、軀體虐待(PA)、性虐待(SA)、情感忽視(EN)和軀體忽視(PN)。

1.2.2 研究程序 首先由研究者向受試講明測試目的，所有資料均保密，以消除其顧慮，取得受試的知情同意，并填寫知情同意書。發放問卷，將評分方法和要求向受試者交待清楚，待受試者表示完全理解后開始自我評定上述問卷，在此過程中研究者不施加任何影響。當場收回問卷。經4～6周藥物治療輔以認知行為為主的心理干預后，重新進行DAS、CERQ-C、BDI評定。

1.2.3 統計學方法 使用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計分析，數據用均數±標準差表示。計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗。認知情緒調節等數值變量的單因素相關分析采用Pearson相關檢驗，多因素分析采用線性回歸。檢驗水準α為0.05，雙側檢驗。

2 結果

2.1 雙相抑郁患者治療前后DAS總分及各因子評分比較 雙相抑郁患者治療后DAS總分及吸引和排斥、完美化、強制性、尋求贊許、自主性態度因子分均較治療前降低(P﹤0.05)，脆弱性、認知哲學因子分均較治療前升高(P<0.05)。見表1。

表1 雙相抑郁患者治療前后DAS總分及各因子評分比較

2.2 雙相抑郁患者治療前后CERQ-C評分比較 雙相抑郁患者治療后CERQ-C不適應性策略總分及自我責難、沉思、災難化因子分均較治療前降低(P<0.01)，適應性策略總分及積極重新關注、重新關注計劃、積極重新評價因子分均較治療前升高(P<0.01)。見表2。

表2 雙相抑郁患者治療前后CERQ-C評分比較

2.3 童年創傷與雙相抑郁功能失調性認知態度、抑郁情緒的相關性分析 相關分析顯示，雙相抑郁患者CTQ-SF總分與治療前后CERQ-C總分均呈負相關(r1=-0.446，r2=-0.391；P<0.01)，與治療前后DAS總分均呈正相關(r1=0.614，r2=0.352；P﹤0.01)；與治療前后BDI總分均呈正相關(r1=0.278，r2=0.571；P﹤0.05)。

2.4 功能失調性認知態度、認知情緒調節對抑郁情緒的影響

2.4.1 治療前雙相抑郁患者功能失調性認知態度、認知情緒調節與抑郁情緒的相關性分析 相關分析顯示，治療前雙相抑郁患者DAS脆弱性(r=-0.407，P<0.01)、完美化(r=-0.732，P<0.01)、自主性態度(r=-0.475，P<0.01)與BDI總分呈負相關，DAS尋求贊許(r=0.441，P<0.01)、依賴性(r=0.230，P<0.05)、認知哲學(r=0.824，P<0.01)與BDI總分呈正相關。治療前CERQ-C不適應性策略總分及自我責難、沉思、災難化因子分與DAS總分呈正相關(P<0.05，P<0.01)；CERQ-C適應性策略總分及重新關注計劃、積極重新評價因子分與DAS總分呈負相關(P﹤0.01)。治療前CERQ-C不適應策略總分及自我責難、災難化因子分與BDI總分呈正相關(P<0.01)；CERQ-C適應性策略總分及接受、重新關注計劃、積極重新評價因子分與BDI總分呈負相關(P<0.05，P<0.01)，理性分析因子分與BDI總分呈正相關(P<0.01)。見表3。進一步對雙相抑郁治療前后BDI總分差值與DAS總分差值、CERQ-C適應性策略總分差值、不適應策略總分差值進行分析，結果顯示BDI總分差值與DAS總分差值及不適應策略總分差值均呈正相關(r1=0.270，r2=0.454；P<0.01)。

表3 發作期雙相抑郁CERQ-C總分及其因子與DAS總分、BDI總分的相關性分析(r )

注：*P<0.05，**P<0.01

2.4.2 雙相抑郁治療前抑郁嚴重程度影響因素分析 以治療前雙相抑郁BDI總分為因變量，以單因素分析與治療前BDI總分密切相關的因素為自變量，經多元回歸分析，結果顯示認知哲學、重新關注計劃、不適應性策略總分、年齡、情感忽視依次進入雙相抑郁治療前BDI總分的回歸方程(adjR2=0.834,P=0.000)。見表4。

表4 治療前雙相抑郁嚴重程度影響因素

3 討論

根據Beck抑郁認知模型，認知偏差既是抑郁的易感因素，又是抑郁癥的特征性心理癥狀。有研究[9]認為，緩解期雙相情感障礙仍存在明顯的功能失調性認知態度。本研究發現，雙相抑郁患者治療后DAS總分及脆弱性、吸引和排斥、完美化、強制性、尋求贊許、自主性態度、認知哲學因子分均較治療前降低(P<0.05)。提示雙相抑郁的功能失調性認知態度可能既具有一定的狀態特質性，又具有穩定特質性。

認知應對策略是管理個體攝入的情緒性信息的認知方式。本研究發現，雙相抑郁患者治療后CERQ-C不適應性策略總分及自我責難、沉思、災難化因子分均較治療前降低(P<0.01)，適應性策略總分及積極重新關注、重新關注計劃、積極重新評價因子分均較治療前升高(P<0.01)。表明治療后，患者認知應對策略得到一定的改善。這與既往對抑郁癥研究發現結果相一致[14]。

伴童年虐待的抑郁癥常有更嚴重的認知偏差[5]，童年虐待、應激生活事件、不適應性認知應對策略對抑郁有直接影響[15,16]。本研究發現，雙相抑郁患者CTQ-SF總分與治療前后CERQ-C總分均呈負相關(P<0.01)，與治療前后DAS、BDI總分均呈正相關(P<0.05，P<0.01)。表明同單相抑郁類似，雙相抑郁童年期受虐經歷與不良認知態度、認知應對策略及抑郁情緒亦密切相關。

本研究發現，治療前CERQ-C不適應性策略總分及自我責難、沉思、災難化因子分與DAS總分均呈正相關(P<0.05，P<0.01)；CERQ-C適應性策略總分及重新關注計劃、積極重新評價因子分與DAS總分均呈負相關(P<0.01)。治療前CERQ-C不適應策略總分及自我責難、災難化因子分與BDI總分均呈正相關(P<0.01)；CERQ-C適應性策略總分及接受、重新關注計劃、積極重新評價因子分與BDI總分均呈負相關(P<0.05，P<0.01)，理性分析因子分與BDI總分呈正相關(P<0.01)。表明功能失調性態度與認知應對策略可能相互影響，同時，功能失調性認知、認知應對策略不良的患者，往往存在較重的抑郁情緒。進一步分析顯示，BDI總分差值與DAS總分差值及不適應策略總分差值均呈正相關(P<0.01)。表明功能失調性態度與認知應對策略在認知層面對雙相抑郁均有一定的影響，改善不良的認知，可能有助于抑郁情緒的改善。結果與Back抑郁認知模型觀點相符，與既往研究[14，17]認為“抑郁癥功能失調性態度和認知偏差隨抑郁癥狀的變化而變化”的結果相吻合。

多元回歸分析顯示，認知哲學、重新關注計劃、不適應性策略總分、年齡、情感忽視依次進入雙相抑郁治療前BDI總分的回歸方程(P<0.01)。表明童年虐待、不良的認知應對策略、負性認知偏差為雙相抑郁有力的預測因子。這與既往對單相抑郁及大學生抑郁情緒研究結果類同[5，18]。提示伴有童年虐待經歷的雙相抑郁存在較多的負性認知，遭遇負性生活事件時對自我情緒調節能力差，從而加重抑郁癥狀。

研究顯示[19]，伴童年虐待的抑郁癥對藥物治療的敏感性較差。童年受虐、認知偏差等心理社會因素或許是導致或加劇雙相抑郁高患病與高復發率、高致殘性的因素之一，因而臨床對雙相抑郁在藥物治療的基礎上，聯合認知治療糾正童年創傷相關的認知偏差、 解除患者的負性認知與抑郁的惡性循環，才更有助于雙相抑郁的恢復。

本研究的不足之處在于：(1)童年創傷問卷是回顧式地評估被試 16歲之前的情況，因此被試填表時有可能受到記憶、情緒以及潛在認知歪曲的影響。(2)抑郁嚴重程度影響因素眾多，本研究僅從認知層面進行分析研究，未考慮其他可能影響抑郁嚴重程度的因素。(3)未對治療方法進行細化，以評價不同治療手段對認知偏差的影響，需要進行進一步的研究。