單純針刺治療不孕癥的臨床研究新進展*

武明霞，魯 海，張春紅

1天津中醫藥大學，天津 300193;2天津中醫藥大學第一附屬醫院

不孕癥是指女性無避孕，正常性生活12個月以上而未孕［1］。其臨床癥狀除不孕之外，還表現出焦慮、沮喪、抑郁等情緒緊張癥狀，嚴重影響工作和生活［2］。80年代中末期WHO的一項國際標準化不孕癥夫婦調查結果顯示：不孕癥在發達國家的患病率約為5%～8%，在發展中國家的一些地區其發病率高達30%，且發病率有逐年上升的趨勢［3］。2010年WHO的一項健康普查顯示：20～44歲的女性約 1.7%～1.9%存在不孕風險［4］。目前，現代醫學對于不孕癥的治療主要包括藥物治療、手術治療及輔助生殖技術治療［5］，尚存在藥物劑量不易控制、長期服用引起副反應、藥物代謝影響肝腎功能、手術經費較大等問題［6］，由此突出了中醫治療不孕癥的優勢。針刺作為中醫的重要組成部分，治療不孕癥副作用小，療效較好，尤其對排卵功能障礙型不孕癥療效顯著［7］。部分不孕癥由下丘腦-垂體-性腺軸功能異常引起，而針刺可通過調節該軸的功能治療不孕癥［8-9］。相關臨床研究表明，針刺可影響女性生殖內分泌系統，改善月經周期及相關癥狀［10］，且在改善女性內分泌水平上有持續治療效應［11］。近年來，針灸治療不孕癥的相關綜述［12-14］主要分析了針刺聯合其他治療手段治療不孕癥的臨床療效和作用機制，總結了不同針灸療法治療各類型不孕癥的優勢、不足及針灸治療不孕癥的選穴、手法特點。以上研究均未對單純性針刺治療不孕癥做出分析，為了解單純性針刺的不同選穴治療不孕癥的特點，為臨床提供一定的參考，筆者總結近10年來單純性針刺治療不孕癥的相關臨床研究，綜述如下：

1 常規腧穴為主針刺治療不孕癥

阿米娜等［15］對66例排卵障礙型不孕癥患者進行3個月的臨床觀察，試驗組針刺中極、關元、子宮、足三里、三陰交；對照組口服克羅米芬50 mg治療，均進行6個月隨訪，結果示2組排卵效果比較差異無統計學意義(P＞0.05)；2組受孕率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，流產率觀察組較對照組低(P＜0.05)。提示針刺有促排卵作用，可提高排卵障礙型不孕癥患者受孕率并降低其流產率。梁基源等［16］將70例排卵障礙型不孕癥患者隨機分為治療組38例、對照組32例，治療組采用補腎調沖針刺法治療，施以捻轉提插補法；對照組口服克羅米芬治療，每日50 mg，連服5天。結果排卵率治療組為89.4%，對照組為75.0%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。提示針刺促排卵優于西藥組。馬瑞芬等［17］對72例不孕癥患者采用針刺中極、關元、子宮及雙側三陰交穴電針治療，監測針刺前后其促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)及雌二醇（E2)的變化情況，結果針刺產生效應的時間因治療前后激素水平變化的大小顯現出差異，針刺后FSH、LH及E2激素水平呈不同程度的升高；針刺前后單、雙相BBT比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；針刺達標優勢卵泡促進排卵，顯效46例，促排率達63.89%。湯海霞等［18］觀察針刺關元、氣海及雙側三陰交、足三里為主治療黃體功能不全型不孕癥患者85例，基礎體溫上升第2天開始治療，每個月連續治療8～10天，治療3～12個月。結果痊愈率36.47%，好轉率54.11%，無效率9.41%，總有效率為90.58%；治療前后孕酮(P)、催乳素(PRL)、E2的變化比較均有統計學意義(P＜0.05)。提示針刺可改善女性激素水平，提高黃體功能。張丹［19］將50例排卵障礙型不孕癥患者隨機分為試驗組與對照組，每組各25例，試驗組以卵巢、血海、三陰交、足三里為主穴治療，其中卵巢穴施以搓柄提插法，余穴得氣后采用平補平瀉法。對照組口服枸櫞酸氯米芬片治療。結果總有效率試驗組為96.0%，對照組為76.0%，其差異有統計學意義(P＜0.05)；各激素水平治療后2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)；試驗組患者排卵成功率為80.0%，高于對照組40.0%，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2 常規腧穴配合辨證選穴針刺治療不孕癥

宋淑華［20］選擇不孕癥患者50例，選取雙側子宮穴、關元穴，“燒山火”針刺手法配合呼吸補瀉補法治療，每個月經周期進行4次治療，結果總有效率達96%。提示針刺子宮及關元穴，并配合燒山火針刺手法可有效提高腎陽虛型不孕癥患者的妊娠率。王偲婧等［21］將69例不孕癥患者隨機分為治療組與對照組，治療組予辨證針刺治療，以曲泉、陰陵泉、地機、蠡溝、三陰交、足三里、子宮為主穴，腎陽虛者加腎俞、命門；腎陰虛者加太溪、腎俞；肝郁者加太沖；痰濕者加豐隆；血瘀者加血海，諸穴均采用平補平瀉法。對照組口服中藥促孕方，2組均治療6個月。結果妊娠率治療組為46.88%，對照組為34.38%，差異無統計學意義(P＞0.05)；治療組、對照組月經癥狀總有效率分別為87.50%和75.00%，組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治愈時間2組比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。提示辨證針刺治療不孕癥的療效與中藥相當，但在治愈時間上優于中藥。周超華［22］將105例不孕癥患者分為觀察組、對照組各51例，觀察組采用腹針配合董氏針法，氣滯者配合太沖，肝腎虧虛者配合肝俞和腎俞，對照組口服克羅米芬，并在卵泡達排出標準后予HCG誘導排卵，結果顯示觀察組妊娠率35.29%、總有效率90.20%，對照組妊娠率19.61%、總有效率68.63%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；子宮內膜厚度及總睪酮、雌激素水平改善情況，觀察組優于對照組(P＜0.05)。

3 分期選穴或配合辨證選穴針刺治療不孕癥

劉靜等［23］將60例排卵障礙型不孕癥患者隨機分為觀察組與對照組(各30例)，觀察組采用卵巢周期療法并進行辨證針刺，即經后期選氣海、太溪、子宮穴；經間期選合谷、中極、卵巢穴；經前期選肝俞、脾俞、腎俞穴。其次根據患者證型選穴，腎虛者加命門；肝郁者加太沖；血虛者加足三里；痰濕者加豐??；血瘀者加血海。對照組連續服用羅元愷教授羅氏促排卵湯，亦隨癥加減。2組均治療3個周期。結果第3周期排卵率、卵泡發育等2組比較均有統計學意義(P＜0.05)；排卵率2組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。提示針刺周期法聯合辨證針刺法有較好的促排作用。Yang Hongwei等［24］觀察針刺治療黃體功能不全性不孕癥的臨床有效率，針刺組30例，以關元、三陰交、大赫、腎俞、次髎、足三里為主穴，經后期配太溪、照海；排卵期配太沖、血海、內關穴；黃體期配氣海、血海穴；月經期配合谷、太沖、涌泉穴，再輔以辨證選穴。藥物組20例口服克羅米芬治療。2組均于第3、6個月經周期查血清E2、P。治療3～6個月經周期后，總有效率針刺組為93.3%，藥物組為70.0%，2組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；妊娠率2組均為40.0%，差異無統計學意義(P＞0.05)；隨訪發現，藥物組有2例妊娠患者自然流產，針刺組無流產；子宮內膜厚度、優勢卵泡最大直徑、BBT、血清E2、P等改善情況針刺組治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明針刺可促排卵并改善黃體功能。

4 其他選穴針刺治療不孕癥

黃瑾瑩等［25］將針刺四關穴誘發排卵障礙型不孕癥患者100例，分為四關穴組、四關穴聯合經驗配穴組、經驗配穴組3組，3組排卵率分別為79.2%、80.3%、75.4%，3 組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；每一排卵周期平均針刺次數比較：四關穴組(2.5±1.0)次，四關穴加經驗用穴組(2.2±0.7)次，經驗用穴組(2.5±0.9)次。提示單純針刺四關穴有排卵作用。任蓉等［26］將60例輸卵管通而不暢的不孕癥患者隨機分為治療組與對照組各30例，治療組針刺外水道、外歸來、血海穴，治療組采用輸卵管通液術治療，2組均治療3個療程，并進行6～12個月的隨訪?？傆行手委熃M為63.3%，對照組為26.7%；外周白細胞介素6(IL－6)、腫瘤壞死因子 α(TNF-α)及卵巢動脈血流參數治療組治療前后比較，差異有統計學意義(P＜0.01)。

5 討論

綜上所述，針刺治療不孕癥在選穴上以關元、中極、三陰交、子宮及足三里等常規腧穴為主，辨證選穴主要以腎虛型配命門、腎俞，肝郁氣滯型配太沖、三陰交；血瘀型配血海；痰濕型配足三里、豐隆為主；分周期選穴以經后期選氣海、太溪、照海等穴以補益氣血；經間期及排卵期選太沖、合谷、中極、卵巢等穴以疏肝調氣；經前期選肝俞、腎俞等穴以補益肝腎；月經期配合谷、太沖、涌泉穴以通經調氣為主。三者的療效具體體現在針刺可不同程度地提高不孕癥患者 FSH、LH、E2、P、PRL 等激素水平［17，18，22，24］、改變女性單相 BBT［17，18，23］、增加子宮內膜厚度［19，22，24］、促進卵泡發育［23-25］、改善卵巢動脈血流［26］等方面，從而改善女性子宮內環境、促進卵細胞的正常排出，提高妊娠率。

單純性針刺治療不孕癥副作用小，其療效有臨床試驗數據的支持。辨證選穴可為不同患者提供個性化治療方案，可隨時根據癥狀變化調整針刺腧穴，充分體現了中醫的辨證論治思維。分期選穴又是常規選穴和辨證選穴的補充和發展，是基于女性生理周期的特點發展而來，對于不孕癥的個體化治療有臨床意義。

縱觀單純性針刺治療本病的臨床研究，仍存在以下問題：研究數量較少、無統一選穴標準、臨床評價指標不統一、細胞因子水平研究較少。在文獻檢索過程中發現，針刺聯合灸法［27-29］、中藥［30-31］、西藥［32］及物理療法［33］或綜合法［34］治療不孕癥的臨床觀察較多，這可能提示單純性針刺治療不孕癥與多法聯合治療不孕癥比較，存在一定的局限性，或是導致單純性針刺治療該病臨床研究較少的原因。此外，情緒焦慮是引起不孕癥的原因之一，亦是不孕癥伴隨癥狀，Caroline Smith［2］等人通過一項平行隨機對照試驗研究證明針刺可通過緩解不孕癥患者的焦慮情緒達到治療不孕癥的目的。筆者認為，在不孕癥的治療中，除調節內分泌水平外，通過針刺緩解不孕癥患者的焦慮情緒，可能會提高針刺治療不孕癥的臨床療效。同時，隨著中醫序貫療法的發展，針刺序貫療法在輔助生殖技術中的應用也越來越多［35］。因女性生理周期分期明確，在治療過程中，應以辨證論治為基礎，注重分期治療，同時改良和發展針刺手法，序貫療法或可提高針刺治療不孕癥的臨床療效。相關研究表明，針刺可通過激活“神經-內分泌-免疫網絡”(NEI 網絡)系統，維持人體的自穩態［36-38］，其中神經與內分泌網絡與女性下丘腦-垂體-性腺軸存在密切的聯系［39-41］，因此臨床研究中除基于性腺軸外，于NEI網絡系統尋找新的觀測指標，從細胞因子水平研究單純性針刺治療不孕癥的機制，或可為針刺治療不孕癥提供新的思路。

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