社會醫療保險和商業醫療保險競合下的模式選擇

[摘 要]醫療保險金給付請求權分為兩種，一種是社會保險法上的請求權，另一種是保險法上的請求權。二者在發揮各自保障作用的同時也存在部分競合關系，給實踐操作帶來一些問題。必須正確處理兩者的關系，進行正確的模式選擇，才能實現兩者的協調銜接，充分發揮各自的優勢，實現保險資源的最優配置，最大化實現醫療保險的體系效益。通過對四種模式的比較研究，得出我國醫療保險金給付請求權競合下社會保險居次賠付順序的模式選擇這一結論。

[關鍵詞]社會保險；商業保險；醫療保險；競合

[中圖分類號]F842

[文獻標識碼]A

[文章編號]2095-3283（2018）09-0106-04

Abstract： the right of claim for payment of medical insurance is divided into two kinds： one is the right of claim in social insurance law and the other is the right of claim in insurance law.While the two are playing their respective roles of safeguard， there are some competing relationships， which bring some problems to practice.Only by correctly handling the relationship between the two and choosing the correct mode can we achieve the coordination and cohesion of the two， give full play to their respective advantages and realize the optimal configurations of insurance resources.Maximize the system benefit of medical insurance.Based on the comparative study of four models， it is concluded that the mode selection of the order of payment of social insurance under the competing right of payment of medical insurance in China.

Keywords： Social Insurance；Commercial Insurance；Medical Insurance；Coincidence

[作者簡介]朱靜波（1992-），女，碩士研究生，研究方向：民商法。

黨的十八大以來，我國社會保障改革成效顯著，社會保障制度進一步完善。城鄉居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度全面整合。基本建立了社會保險基金投資制度。我國在民生保障上取得了巨大的進步，看病難、看病貴的問題通過社會醫療保險制度的確立得到了一定的解決。但是，社會醫療保險在發揮其作用的同時也存在許多問題與局限性，保障效果有限。十九大報告中指出：“深化醫藥衛生體制改革，全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系，健全現代醫院管理制度。”國內外通過研究得出，應該促進社會醫療保險與商業醫療保險更好地銜接，充分實現商業保險及其他保險的價值，建設多層次的醫療保險體系。在實踐中，社會醫療保險與商業醫療保險存在著部分的競合，在補償上存在覆蓋的情況，二者在同時發揮了社會救濟作用的同時也給具體的實踐操作帶來了困境，如何實現兩者的銜接，充分發揮各自的作用，實現資源的有效配置，是需要進一步研究的重點。

一、社會醫療保險與商業醫療保險的關系

（一）社會醫療保險與商業醫療保險的內涵與外延

醫療保險，又稱醫療費用保險，是指保險人依據法定或者保險合同的約定，對被保險人因疾病或者傷害造成的醫療費用支出，支付其醫療保險金以彌補其經濟損失的保險。按照承辦主體的不同，可以分為社會醫療保險與商業醫療保險，分別經由《社會保險法》與《保險法》兩個不同的法域調整。要探討兩者的競合關系，必須對兩者進行準確界定。

社會醫療保險，指的是《社會保險法》中規定的基本醫療保險，基本醫療保險是為補償勞動者因疾病風險造成的經濟損失而建立的一項社會保險制度。通過用人單位和個人繳費，建立醫療保險基金，參保人員患病就診發生醫療費用后，由醫療保險經辦機構給予一定的經濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所帶來的經濟風險。社會醫療保險具有強制性、非營利性、廣覆蓋性。

商業醫療保險，是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。商業醫療保險具有自愿性、營利性、靈活性。社會醫療保險和商業醫療保險的醫療保險金給付請求權競合，是指被保險人在投保了社會基本醫療保險的同時也投保了商業醫療保險，當出現兩種醫療保險都符合給付條件的情況下，產生了不同的請求權。此時究竟該如何受償，關于此問題，我國立法、司法、學理以及保險實務上產生了分歧。

（二）社會醫療保險與商業醫療保險競合下的糾紛與處理

1.典型案例

案例一：上訴人某人壽保險股份有限公司一分公司與被上訴人李某健康保險合同糾紛案。法院認為，住院醫療保險適用的為補償原則，而非補充原則，因此，在上訴人與被上訴人李某之間形成保險合同關系后，李某通過社保領取保險金的行為，并不能免除上訴人按照合同約定給付其醫療保險金的義務。案例二：金某與某保險公司人身保險糾紛案。上海市靜安區人民法院認為，根據保險合同中“保險人就被保險人實際支出的合理醫療費用超過100元部分給予意外傷害醫療保險金”的約定，原、被告間訂立的醫療費用保險的保險合同具有補償性，所以，保險人應補償被保險人的實際醫療費用的損失。統籌支付即附加支付部分的醫療費用屬于社會醫療保險基金支付的醫療費用，并非原告本人實際支付的醫療費用的損失，據此，被告拒賠該部分的醫療費用的抗辯理由成立。

2.案例評析

關于被保險人同時投保了社會醫療保險與商業醫療保險，在發生意外時如何進行索賠，法院多支持被保險人可以獲得雙重補償。如果允許在商業保險賠付中扣除社會醫療保險的賠付額將造成對社會保險的不公平對待。如在段某訴中國人民財產保險股份有限公司保險合同糾紛一案中，最高人民法院公報作出裁判要旨，國家基本醫療保險是為了對勞動者提供一定的補償，由國家、用人單位、勞動者共同籌資建立的福利性的社會保險制度。而商業保險中，保險人收取的保險費顯然要高于國家基本醫療保險，而且投保人對前者的預期獲益期望也要高于后者。保險人按照商業保險的標準收取費用卻按照社會基本醫療保險的標準進行賠付，這有違投保初衷。

二、醫療保險給付請求權競合下的模式探討

對于社會醫療保險與商業醫療保險在競合的情況下究竟如何進行選擇，目前尚無定論，如何既能遵循損失補償原則又可以遵守實質公平原則，必須處理好社會保險與商業保險的有效銜接，主要有以下四種模式。

（一）兼得模式

兼得模式是指當醫療行為發生后，允許被保險人同時請求多種保險給付，獲得多份利益。其依據在于：人身保險的保險標的是人的壽命和身體，而人的壽命和身體都是無價的，不能用金錢來衡量或計算，故人身保險合同多視為給付型合同，不適用損失補償原則，被保險人在既投保了社會保險又簽訂了商業保險合同的情況下，理應獲得多份補償。兼得模式的優點在于：第一，賠付程序簡單，無需考慮各個保險之間的競合關系，被保險人依據保險合同即可獲得補償；第二，使被保險人獲得更充分全面的保障。兼得模式的缺點在于：被保險人基于數份保險合同獲得的保險金之和可能大于其實際損失，從而取得不當得利，容易誘發道德風險。

（二）補充模式

補充模式是指當醫療行為發生后，被保險人可以請求數個醫療保險金給付，其中一種保險請求權應承擔基本賠付，其余保險金請求權依次承擔超額賠付，但其取得的保險金總額，不得超過其實際遭受的損害。其依據在于：醫療保險的保險標的不是純粹的人身，而是因人身疾病或受傷害而產生的實際支出費用，數額是可以確定的，具有一定的財產性，應當適用損失補償原則，即被保險人不應該因保險而獲得超出其實際損失的利益。所以無論是社會保險還是商業保險，在被保險人因保險事故遭致醫療費用的損失在已獲得相應賠付后不應該再次獲得重復的補償。補充模式的優點在于：第一，避免不當得利與道德風險；第二，減少保險金的支出，從而有利于降低保險費和保險門檻，使參保人更易獲得醫療保險產品；第三，適當減輕政府財政負擔。補充模式的缺點在于：操作復雜，涉及到保險業內部在理賠范圍上的協調及程序上的合作與分工，也涉及到不同請求權的補償順位分配。

在補償順位上，依據給付請求權性質的不同，可以分為社會保險法請求權優先模式和社會保險法請求權居次模式。社會保險法請求權優先模式是指存在數個醫療保險金給付請求權時，社會保險法上的給付請求權應優先補償，保險法上的請求權在剩余醫療費用范圍之內承擔補充責任。社會保險法請求權居次模式是指存在數個醫療保險金給付請求權時，保險法上的給付請求權應優先受償，社會保險法上的請求權在剩余醫療費用范圍之內承擔補充責任。

（三）選擇模式

選擇模式是指當醫療行為發生后，被保險人可依據法律規定或者合同約定在社會醫療保險與商業保險之間選擇其一進行受償。選擇模式的優點在于：第一，避免不當得利與道德風險；第二，程序簡便。選擇模式的缺點在于：第一，不能充分保障受益人的權利；第二，不利于充分實現保險資源的配置。

（四）分攤模式

分攤模式是指當被保險人享有數個醫療保險金給付請求權時，各請求權同時并存，但補償數額按照比例分攤。分攤的標準通常是以醫療保險合同中保險金額為基礎。分攤模式的優點在于：既保障了受益人的權利，又避免了不當得利與道德風險。分攤模式的缺點在于：不同的醫療保險合同中有不同的免賠額、不同的醫療服務內容和共保條款，難以確立合理準確的分攤標準，容易引發分歧。

三、我國醫療保險金給付請求權競合下的模式選擇

針對社會醫療保險與商業醫療保險的競合的處理有多種模式可供選擇，每種模式各有其優缺點，針對我國具體國情，筆者認為應當采用社會保險的居次模式。

（一）社會保險居次賠付順序的選擇

1.從保險的運行規則——損失填補原則來看，醫療費用保險屬于補償性質的保險，被保險人不應因保險而獲得超出其實際損失的利益。所以，在同時投保了社會保險與商業保險的情況下，被保險人因為保險事故遭受的醫療費用損失不應該獲得重復的賠償，否則會誘發道德風險。

2.從社會保險制度與商業保險制度的性質、宗旨與功能來看，社會保險既具有“社會性”又具有“保險性”，社會保險制度是傳統社會保障和現代商業保險精算技術相結合的產物，是居于社會救助和商業保險之間的彈性部分。社會保險制度是由國家建立的，旨在給勞動者提供最根本的保障，保障勞動者在年老、疾病、工傷、失業、生育和喪失勞動能力的情況下，獲得最基本的生存基礎，以協調社會關系，維護社會和諧穩定。這種保障制度的建立由國家和勞動者所在單位支付大部分資金，由勞動者支付少部分資金，被保險人繳納了很低的保險費用后就可以獲得較多的賠償。商業保險具有盈利性，保險人與被保險人通過簽訂保險合同，形成一對一的直接當事人關系。商業保險的保費由被保險人繳納，以幫助被保險人在事故發生時分擔風險，減少損失。并且商業保險所需繳納的保費較社會保險高很多，保險公司既然獲得了高額的保費理應承擔保險合同的損失賠償義務，提供首要的、更全面的保障。

3.從社會公平正義來看，法律的最高宗旨是追求公平正義。在被保險人既投保了社會保險又投保了商業保險時，由商業保險公司按照合同要求承擔賠償義務，社會保險起到“兜底”的責任，這樣既能夠促進商業保險公司應有作用的發揮，為其帶來源源不斷的投保人，又能節約大量的社會保險基金，減少支出，適當減輕政府負擔，從而為更多的真正的弱勢群體服務，保障真正需要保障的人，發揮其社會作用，從而實現社會實質的公平正義。

4.從外國經驗來看，各國在醫療保險體系改革進程中都嘗試發揮商業醫療保險的補充醫療保險作用，以建立完善的多層次醫療保障體系。美國醫療保險體系中，商業醫療保險不但在補充醫療保險領域發揮著積極作用，在基本保障領域中也接受政府委托提供專業化的管理服務；新加坡多層次醫療保障體系的建立極大地依賴靈活商業保險公司的參與；英國、德國醫療保險改革中商業保險的作用愈發顯現。我國應借鑒各國的有利經驗，加大商業保險在醫療領域的介入，促使醫療保險更充分地利用市場規律來加以調節，在減小財政壓力的同時也有利于實現保險資源的最優配置。

（二）社會保險居次賠付順序的解決路徑

商業保險與社會保險在一些方面保障范圍是相同的，為了充分發揮他們各自應有的保障作用，使保障的范圍達到更廣更深的局面，就應該協調好兩者的關系，解決好實踐中出現的被保險人獲得雙重賠付、私人保險合同的損失補償條款的約定等問題，使商業保險與社會保險達到相互補充的功效。

在實踐中，我國的社會保險通常沒有對相同范圍內的被保險人參加私人保險的保險賠付作出明確的扣除規定，大多數社會保險只是規定應該由第三人賠付的醫療費用，本保險不予以支付。但是對于第三人的范圍沒有做出明確的規定。目前，我國沒有專門的法律規定社會保險賠付的居次性，導致被保險人在發生保險事故后，既可以向社會保險索賠，又可以向商業保險提出賠償申請，再加上社會保險的強制性與優先性，被保險人往往優先適用社會保險，并且一旦優先從社會保險處獲得賠付，私人保險就會以私人保險合同的損失補償條款的約定，來否認或減輕自己的責任。因此，必須通過制定相關法律法規充分保障社會保險賠付的“居次”性。

但是我國目前商業保險發展水平有限，實踐中賠付的效率較低，如果過于強調社會保險的居次賠付性，將有可能損害被保險人的利益。為了使被保險人在約定的保險事故發生時得到及時充分有力的救濟，在承認社會保險“居次性” 的同時，應該賦予社會保險代位權，即在保險事故發生時，被保險人既可以選擇向社會保險索賠，也可以向商業保險索賠，如果社會保險優先進行了賠付，其可以向商業保險公司行使代位求償權。這樣既可以使被保險人獲得及時的救濟，又保障了社會保險的居次賠付性。實現社會醫療保險與商業醫療保險的融合銜接，促進醫療保險制度的統一構建和相關法律及其救濟機制的體系化整合，有助于更好地發揮二者的價值，服務民生事業建設。

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（責任編輯：張彤彤 劉茜）