曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭的臨床分析

陳龍錦

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.101

[摘要] 目的 探討曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭的臨床療效與安全性。方法 方便選取2014年6月—2017年6月該院137例心力衰竭患者為研究對象，依據(jù)治療方法不同分為實驗組（心衰規(guī)范治療+曲美他嗪，69例）和對照組（心衰規(guī)范治療，68例），對比觀察兩組療效。結(jié)果 實驗組治療總有效率（88.41%）高于對照組，LVEF（45.1±6.2）%，再住院率17.39%，各項指標均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.376，t=4.826，χ2=5.831，P<0.05）。結(jié)論 曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，提高運動耐力，減少再住院率，但不能降低主要終點事件。

[關(guān)鍵詞] 心力衰竭;曲美他嗪;依那普利;療效;安全性

[中圖分類號] R541? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2018）12（b）-0101-03

心力衰竭指心臟器質(zhì)性、功能性疾病引起心臟結(jié)構(gòu)和（或）功能病理性改變，導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損，使動脈灌注不足、靜脈血液淤積所引起的心臟循環(huán)障礙癥候群[1]，以呼吸困難、運動耐力下降、液體潴留為主要臨床表現(xiàn)，是各種心臟疾病的嚴重和終末階段，流行病學(xué)統(tǒng)計顯示70歲以上人群發(fā)病率超過1%，5年生存率不足50%，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點，是導(dǎo)致老年人心源性死亡的主要原因之一[2]?，F(xiàn)階段，臨床治療本病主張采用以藥物為主的綜合療法，以改善衰竭心臟的生物學(xué)環(huán)境，緩解臨床癥狀，控制及延緩病癥進展。該院近年在曲美他嗪聯(lián)合規(guī)范治療干預(yù)心力衰竭取得理想效果，文章現(xiàn)以2014年6月—2017年6月該院137例心力衰竭患者為例進行分析探討，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選取該院137例心力衰竭患者為研究對象，依據(jù)治療方法不同分為兩組。實驗組（69例）：男41例，女28例;年齡35～75歲，平均（61.4±13.2）歲;病程1～8年，平均（4.3±2.7）年;入組時心功能分級（NYHA）III級37例，IV級32例;6 min步行試驗中度心衰33例，重度心衰36例。對照組（68例）：男42例，女26例;年齡37～74歲，平均（60.9±12.8）歲;病程1～7年，平均（4.2±2.5）年;入組時NYHA分級III級38例，IV級30例;6 min步行試驗中度心衰34例，重度心衰34例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除

納入標準[3]：①經(jīng)臨床綜合檢查確診慢性心力衰竭，左室射血分數(shù)（LVEF）≤50%，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會《中國心力衰竭診斷和治療指南》（2014版）相關(guān)標準;②NYHA心功能分級III～VI級;③依從性良好，遵醫(yī)用藥，配合隨訪;④簽署知情同意書;⑤倫理委員會批準同意。

排除標準：①先天性心臟病、甲亢性心臟病;②其他嚴重原發(fā)疾病或臟器功能不全;③合并不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常以及其他增加死亡風險的疾病因素;④認知障礙、行動障礙等無法配合研究者;⑤研究用藥及成分過敏;⑥中途失訪或退出，臨床資料不全。

1.3? 方法

對照組（心衰規(guī)范治療）：患者入院后完善必要檢查，早期明確診斷并予以準確臨床評估，包括判斷心臟病性質(zhì)及程度、心衰程度、液體潴留程度、生理功能及有無并發(fā)癥等，并根據(jù)患者病情實際予以個體化規(guī)范治療。主要內(nèi)容：予以患者臥床休息，限制體力活動，加強營養(yǎng)干預(yù)，個體化控制鈉鹽和液體攝入等一般治療，必要者面罩吸氧，維持理想血氧濃度;予以患者馬來酸依那普利片（依蘇，10 mg/片，H32026567），初始劑量2.5 mg/d，以后根據(jù)患者病情及耐受逐漸調(diào)整至維持量;個體化予以患者醛固酮受體拮抗劑、β-受體阻滯劑、利尿劑、硝酸酯、強心劑等控制病情、改善癥狀，具體用藥種類、時機、劑量及療程根據(jù)患者病情及耐受而定，期間加強藥物反應(yīng)監(jiān)測，適時調(diào)整或停止用藥;予以患者對因治療，積極控制高血壓、糖尿病等危險因素，消除感染、心律失常、電解質(zhì)紊亂等誘因，合并冠心病者予以調(diào)脂類藥物和抗血小板藥物進行二級預(yù)防。

實驗組（心衰規(guī)范治療+曲美他嗪）：本組患者心衰規(guī)范治療同對照組一致，均用藥依那普利，在此基礎(chǔ)上加用鹽酸曲美他嗪片（澤維爾，20 mg/片，H20065167），患者1片/次，3次/d，三餐時口服。

1.4? 觀察指標與評價標準

兩組治療后均隨訪1年，測定左心功能指標LVEF和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD），以NYHA分級評價心功能，以6 min步行試驗評價患者運動耐力，統(tǒng)計心衰相關(guān)再住院率、惡性心律失常發(fā)生率和心衰相關(guān)死亡率。NYHA分級標準[4]：日常體力活動不引起明顯癥狀，活動不受限：I級;靜息無癥狀，日?；顒涌梢鹈黠@癥狀，輕度活動受限：II級;輕于日?；顒蛹匆鹈黠@癥狀，中度活動受限：III級;任何體力活動均會引起不適，靜息也有癥狀：IV級。6 min步行試驗標準[5]：步行距離450 m以上：輕度心衰;步行距離150～450 m：中度心衰;步行距離150 m以下：重度心衰。療效評價標準：治療后NYHA分級I級或較前改善2級：顯效;治療NYHA分級較前改善1級：有效;治療后NYHA分級無改變甚或加重：無效。

1.5? 統(tǒng)計方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 療效評價

實驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 活動耐力

實驗組治療后6 min步行距離明顯變長，活動耐力不同程度改善，重度心衰患者構(gòu)成比減少，中輕度心衰率與對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 心室指標

實驗組治療后LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），LVEDD與對照組相當，見表3。

2.4? 其他

實驗組再住院率低于對照組，惡性心律失常與死亡率同對照組相當，見表4。

3? 討論

心肌重構(gòu)指正常心肌結(jié)構(gòu)空間構(gòu)象和生物學(xué)效應(yīng)改變，是現(xiàn)階段臨床公認的慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理生理過程，其發(fā)生與心肌能量物質(zhì)缺乏及底物利用障礙有關(guān)[6]，因此臨床治療本病需輔以心肌能量代謝代謝藥物。

曲美他嗪為哌嗪類衍生物，具有理想的改善心肌能量代謝的作用，適用于治療冠脈功能不全、心力衰竭、心絞痛、陳舊性心肌梗塞等多種心血管疾病，主要作用機制：曲美他嗪能通過抑制細胞線粒體內(nèi)長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶來抑制游離脂肪酸-β2氧化，促進葡萄糖氧化，進而優(yōu)化細胞能量代謝過程，降低心肌對脂肪酸的利用率，維持細胞內(nèi)腺嘌呤核苷三磷酸（ATP）水平，改善心肌能量代謝，進一步抑制體內(nèi)自由基形成，改善心肌缺血及損傷狀態(tài)，平穩(wěn)血流動力學(xué)，從而改善心衰癥狀;曲美他嗪能通過組織因子生長途徑調(diào)節(jié)還原型輔酶II（NADPH）氧化反應(yīng)，能通過抑制細胞內(nèi)Na+、Ca2+超載減輕細胞內(nèi)酸中毒，能干預(yù)細胞膜脂質(zhì)合成，能抑制甘油三酯相關(guān)內(nèi)皮素-1釋放，從而減少心肌細胞凋亡，改善血管內(nèi)皮功能，抑制心肌纖維化，促進心肌缺血損傷修復(fù)，從而維持心肌氧供需平衡，保護心肌，改善心臟功能，延緩心衰進展。

該次臨床研究結(jié)果顯示，實驗組治療后NYHA心功能改善，活動耐力不同程度提高，治療有效率（88.41%）高于對照組，與韓朝軍[7]報道聯(lián)合治療有效率（92.90%）相近，肯定了曲美他嗪改善患者心衰相關(guān)癥狀的臨床效果。另外，兩組患者用藥后LVEDD均較前不同程度改善，但實驗組治療后改善效果與對照組相當，且兩組一年隨訪惡性心律失常、死亡等事件發(fā)生率相當，提示曲美他嗪在改善心肌重構(gòu)方面的作用效果并不十分明顯，可能也是導(dǎo)致患者用藥后不能降低主要終點事件的原因。不過，臨床已有關(guān)于曲美他嗪改善心肌重構(gòu)、降低心肌氧化應(yīng)激水平的相關(guān)報道[8]，與該文研究結(jié)論存在一定出入，有待擴展病例深入探討，以進一步驗證結(jié)論。

綜上所述，曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭效果確切，可有效改善患者臨床癥狀，提高運動耐力，減少再住院率，值得臨床推廣使用。

[參考文獻]

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[2]? 王曉宏.曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療心力衰竭的臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2018，16（12）：121-122.

[3]? 朱海龍，王軍，梁夷，等.曲美他嗪對冠心病急性心力衰竭患者心功能、血清N末端B型利鈉肽前體及心肌肌鈣蛋白I水平的影響[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2018，15（5）：62-65.

[4]? Fragasso Gabriele，Perseghin Gianluca， Esposito Antonio，et al.Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure[J].European Heart Journal，2016，27（8）.

[5]? 任陽，謝圓媛.利心丸、曲美他嗪聯(lián)合依那普利治療老年風濕性心臟病合并慢性心力衰竭臨床療效及安全性觀察[J].實用老年醫(yī)學(xué)，2017，31（8）：762-765.

[6]? Gabriele Fragasso， Gianluca Perseghin， Francesco De Cobelli，et al. Effects of metabolic modulation by trimetazidine on left ventricular function and phosphocreatine/adenosine triphosphate ratio in patients with heart failure[J]. European Heart Journal，2014，22（5）.

[7]? 韓朝軍.曲美他嗪對老年重度心衰患者血漿NT-proBNP濃度及心功能的影響[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2016，25（5）：539-542.

[8]? 盧競前，楊鋒，張洲，等.曲美他嗪對冠心病慢性收縮性心力衰竭患者心功能及N末端B型利鈉肽原的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2016，36（16）：3963-3965.

（收稿日期：2018-09-15）