甲狀腺結節手術患者合并橋本甲狀腺炎術后并發癥觀察分析

張星 李嘉根

[摘要] 目的 觀察分析甲狀腺結節患者合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）術后并發癥發生情況，探討此類手術患者診治的注意要點。 方法 回顧性分析2015年10月～2017年10月在寧波大學醫學院附屬鄞州醫院甲狀腺乳腺外科開放甲狀腺手術患者650例，根據病理結果將650例患者分為兩組，合并HT患者組85例（A組）和未合并HT患者組565例（B組）。比較兩組患者一般資料、手術方式及術后并發癥的發生情況。 結果 650例患者術后無一例死亡，其中男160例，女490例，平均年齡（47.0±1.3）歲（16～80歲）。兩組術前的一般資料、年齡、性別及術前合并癥比較無統計學差異（P>0.05），兩組各術式比較無顯著性差異，兩組患者術后總并發癥發生率有顯著性差異（P<0.05），其中術后出血及術后喉上神經損傷無顯著性差異（P>0.05），甲狀旁腺功能減退及喉返神經損傷有顯著性差異（P<0.05）。 結論 甲狀腺腫物手術患者合并HT較易發生術后甲狀旁腺及喉返神經損傷并發癥，具有較高的手術風險，術前應充分告知，術中需仔細操作，注意甲狀旁腺及喉返神經的功能保護。

[關鍵詞] 橋本甲狀腺炎;并發癥;甲狀旁腺;喉返神經

[中圖分類號] R581? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）34-0088-04

橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）又稱橋本病或慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病。其將自身甲狀腺組織作為抗原進行攻擊，造成甲狀腺彌漫性腫大合并局部結節，觸診壓迫感明顯，部分患者有頸部不適癥狀。HT與甲狀腺乳頭狀癌臨床癥狀（Papillary thyroid cancer，PTC）和病理基礎具有一定的相似性，并且HT是引發患者PTC的重要原因[1-3]。因此對合并癌疑結節的HT患者，通常采取積極的外科手術治療方式。本研究旨在觀察分析甲狀腺結節患者合并橋本甲狀腺炎（Hashimoto's thyroiditis，HT）術后并發癥發生情況，探討此類手術患者的診治要點。

1資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年10月～2017年10月在寧波大學醫學院附屬鄞州醫院甲狀腺乳腺外科650例因甲狀腺結節行甲狀腺開放手術的患者，根據術后病理結果將650例患者分為兩組，合并HT患者為A組，未合并HT患者為B組。所有病例由3名醫師主刀完成，3名醫師均有5年以上甲狀腺手術主刀經驗。本研究經醫院倫理委員會同意。

650例患者均行全身麻醉下開放甲狀腺手術，術后無一例死亡。其中男160例，女490例，平均年齡（47.0±1.3）歲（16～80歲），A組患者85例，B組患者565例。所有患者術前無甲狀腺功能亢進、無甲狀旁腺功能減退、無聲音嘶啞情況，A組85例患者術前均有抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（ATG）的升高或超聲提示甲狀腺回聲不均表現。兩組的年齡、性別及術前合并癥比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1? ?兩組患者一般資料比較

注：術前合并癥：A組：糖尿病6例，高血壓病18例。B組：糖尿病35例，高血壓病130例，慢性支氣管炎3例

1.2 方法

所有患者術前均進行甲狀腺功能、甲狀旁腺素、甲狀腺自身抗體和甲狀腺彩超檢查。術后第1天，常規采集靜脈血測定甲狀旁腺激素水平。所有患者均采用氣管內插管靜脈全身麻醉，仰臥位，肩部墊高，頭部后仰，使頸部充分顯露，在頭部兩側用小沙袋幫忙固定，防止術中頭部擺動。確定切口位置，逐層切開后，拉開頸前帶狀肌，暴露甲狀腺。術中常規暴露喉返神經，疑似甲狀旁腺的組織通過生理鹽水浮沉法明確，如為意外切除甲狀旁腺，切成1 mm小塊種植于同側胸鎖乳突肌。

本研究中甲狀腺手術分為下列三種術式，單側甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺次全切除術和甲狀腺全切除術。單側甲狀腺腺葉切除術術中切除患側全部甲狀腺，甲狀腺次全切除術切除患側90%以上甲狀腺組織，僅保留喉返神經入喉處少量甲狀腺組織，甲狀腺全切除術切除術中雙側所有甲狀腺組織。

術后觀察兩組患者手足抽搐、發聲、飲水情況，如出現聲音嘶啞超過3個月，采用喉鏡檢查聲帶活動情況，術后觀察切口、創面引流情況。術后甲狀旁腺功能減退定義為術后24 h內甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）≤10 pg/mL。3個月內 PTH>10 pg/mL，且未補充鈣劑，血鈣水平正常為暫時性。超過3個月仍PTH≤10 pg/mL，為永久性。術后喉返神經損傷定義為術后聲音嘶啞3個月未恢復，喉鏡檢查一側聲帶旁正中位固定為永久性喉返神經損傷，術后聲音嘶啞3個月內恢復為暫時性喉返神經損傷。術后1 d每次飲水后出現嗆咳定義為喉上神經損傷。術后出血定義為術后創面血腫形成或持續性引流管內出血需要手術再次干預。對術后出現并發癥的患者均予密切觀察，出院時囑定期復查并電話隨訪。

1.3 觀察指標

比較兩組患者的一般資料、手術方式和術后并發癥發生情況。

1.4 統計學分析

所有數據均用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。計量資料行正態性檢驗，采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術式比較

A組和B組單側甲狀腺腺葉切除術、甲狀腺次全切除術及甲狀腺全切除術不同術式比較，均無顯著性差異（P>0.05），見表2。

2.2 兩組術后并發癥比較

A組患者中有9例（10.59%）患者出現術后并發癥，分別為術后出血1例，喉上神經損傷2例，甲狀旁腺功能減退3例，喉返神經損傷3例。B組中有25例（4.42%）患者出現術后并發癥，分別為術后出血6例，喉上神經損傷13例，甲狀旁腺功能減退4例，喉返神經損傷2例。7例甲狀旁腺功能減退患者中，6例為暫時性，1例為永久性，該例患者為A組患者。5例喉返神經損傷患者均為單側喉返神經損傷，其中2例為永久性損傷，A組1例，B組1例。兩組患者術后總的并發癥發生率有顯著性差異（P<0.05），其中術后出血及術后喉上神經損傷無顯著性差異（P>0.05），甲狀旁腺功能減退及喉返神經損傷有顯著性差異（P<0.05），見表3。

3討論

甲狀腺疾病是內分泌系統常見病及多發病，目前我國甲狀腺疾病的患病率已達11.2%以上，且女性患病率顯著高于男性，尤其多見于中青年女性[4]。HT是甲狀腺疾病中較常見的一種。約有90%的HT患者會出現TPOAb或ATG的升高[5]。并且HT患者超聲可提示甲狀腺回聲減低，不均一，部分有低回聲結節的出現[6]。因此，結合血抗甲狀腺自身抗體及彩超檢查，HT患者術前診斷并不困難。

HT是一種自身免疫性疾病，其病理特點為彌漫性淋巴細胞浸潤、纖維化以及實質萎縮。很多學者認為HT與甲狀腺癌發生關系密切，甚至認為其是一種癌前病變[7-9]。因此對HT患者，檢查發現的甲狀腺結節應更加引起重視，特別是甲狀腺影像報告和數據系統（TI-RADS）中分級4級以上惡性可疑的患者[10]。對此類患者一般采用如細針穿刺明確診斷及積極手術治療方式。

甲狀腺血液供應豐富，功能和解剖比較復雜，血管神經繁多，故手術易引起血管神經損傷，加上重要器官甲狀旁腺與其毗鄰，位置解剖變異較多，肉眼較難區分，亦容易損傷。甲狀腺術后并發癥的發生不僅可嚴重影響患者的生活和工作，甚至導致死亡。永久性的甲狀旁腺功能低下導致低鈣血癥引起的手足抽搐、麻木和喉返神經損傷導致永久性聲帶固定造成的聲音嘶啞情況對患者手術后的生活質量造成極大的影響，應尤其需要注意。術后甲狀旁腺功能低下是術中甲狀旁腺意外切除或血供受影響所導致[11-13]。喉返神經損傷可由手術后水腫、血腫壓迫引起，但通常是由于過度牽拉、鉗夾、熱灼傷甚至意外的橫斷所造成[14-16]。本研究結果顯示HT患者術后更容易發生甲狀旁腺功能減退及喉返神經損傷。因此，我們認為對于HT合并甲狀腺結節患者進行手術，需要意識到由于腺體炎癥過程導致的腺體與周圍組織粘連緊密，使得手術分離暴露變得困難，更容易導致重要解剖結構的意外損傷。此類患者，應該需要提前注意，充分做好術前各項準備。所以對甲狀腺結節手術患者，術前常規檢查TPOAb和ATG，注意甲狀腺彩超回聲情況，明確是否有HT情況存在非常有必要。

HT患者術中更應精細操作，對甲狀腺背面的結構及組織應避免大把鉗夾或結扎。術中盡量找到術野中的甲狀旁腺，與脂肪淋巴組織加以辨認，行甲狀旁腺的原位保護，特別是位置較為固定的上甲狀旁腺，觀察甲狀旁腺血供，必要時自體移植。在合并甲狀腺癌的患者行淋巴結清掃時，應用納米炭甲狀旁腺負顯影技術行甲狀旁腺的辨認保護，不失為一種較好的方式[17]。對于喉返神經的保護，術中常規顯露喉返神經仍是避免損傷的金標準[18-21]。對于再次手術或是腫物較大的解剖暴露困難的HT患者，根據我們的經驗，進行喉返神經術中神經功能監測（Intraoperative neuromonitoring，IONM），可有效降低神經損傷。

綜上所述，對甲狀腺結節需手術的患者合并HT，應意識到手術具有更高的風險性，術前應充分告知患者相關的情況，術中需注意手術技巧、仔細操作，更加關注甲狀旁腺及喉返神經的功能保護。

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（收稿日期：2018-07-04）