老年2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者的危險因素分析

延華，張粉利，王甜，趙媛，徐邦強

(陜西省人民醫院老年醫學科，西安710068)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗(IR)和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝臟損傷。除酒精和其他肝臟損害因素之外，以肝細胞脂肪變和脂質蓄積為特征的臨床病理綜合征。近年來，隨著人們生活水平提高及飲食結構改變，NAFLD成為全球常見肝病之一，而2型糖尿病(T2DM)合并NAFLD 的患病率也逐年上升趨勢。本研究旨在探討老年2型糖尿病合并NAFLD患者的相關危險因素，為臨床診治提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2014年2月至2016年2月住院的T2DM患者112例。男60例，女52例；平均年齡(70.1±13.5)歲，平均病程(6.5±5.5)年；其中合并NAFLD組62例，非NAFLD組50例。T2DM診斷參照2010年《中國2型糖尿病防治指南》診斷標準[1]。NAFLD診斷依據中華肝臟病學會脂肪肝及酒精性肝病學組 2010 年制定的非酒精性脂肪性肝病診療指南中的診斷標準[2]，同時排除病毒性、藥物性、自身免疫性肝病、遺傳性肝病、酒精性肝病的患者。

1.2 方法 分析T2DM患者的身高、體質量、腰圍(WC)、臀圍(HC)，并計算體質量指數(BMI)和腰臀比(WHR)。

1.2.1 實驗室檢測 所有患者禁食10 h，次日清晨抽血送檢，檢查總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、谷氨酰轉肽酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)。采用美國貝克曼生化自動生化分析儀測定。待血糖控制平穩，予停用胰島素及促泌劑，于第2日晨起抽取空腹胰島素(FIns)及同步空腹血糖(FBG)，并計算胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=空腹血糖×空腹胰島素/22.5。

1.2.2 超聲檢查 所有受檢者行肝臟超聲檢查。應用GE LOGIQ9型彩色超聲診斷。按照中華醫學會肝臟學會脂肪肝和酒精性肝病學組制定的非酒精性脂肪肝病診療指南中B超診斷標準[2]。

2 結果

2.1 糖尿病合并脂肪肝組和未合并脂肪肝組的一般情況及實驗室指標比較 T2DM合并脂肪肝患者的BMI、WC、HC、WHR、TG、AST、ALT和HOMA-IR顯著高于未合并脂肪肝患者(P<0.05)，而TC、HDL-C、LDL-C、ALP、GGT在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 Logistic回歸分析 以非酒精性脂肪肝為因變量，以性別、年齡、BMI、WHR、ALT、AST、TC、TG、LDL-C、HDL-C、GGT、ALP、HOMA-IR為自變量，作多因素Logistic回歸，依影響因素大小順序排列:HOMA-IR、TG升高、WHC分別是T2DM患者NAFLD的獨立危險因素,差異有統計學意義。見表2。

3 討論

NAFLD與代謝紊亂密切相關，被認為是胰島素抵抗在肝臟的表現。有研究[3-4]顯示，T2DM患者NAFLD患病率明顯高于一般人群。

脂肪的分解能促進游離脂肪酸進入肝臟,改變胰島素信號轉導和糖原合成,而且各種炎性細胞因子的表達損害胰島素敏感性[5]。肥胖尤其是腹型肥胖患者發展過程中游離脂肪酸的增多、炎性因子的表達增多，促進脂肪肝的形成。本研究顯示，T2DM合并NAFLD組BMI及WHR水平要顯著高于非NAFLD組，從而提示這類患者存在明顯超重或腹型肥胖。WHR是目前判斷肥胖的重要指標，本研究中WHR作為NAFLD的危險因素進入回歸方程,提示腹型肥胖是NAFLD重要的危險因素。因此,對腹型肥胖的T2DM患者應高度警惕合并脂肪肝的可能。

表1 糖尿病合并脂肪肝組和未合并脂肪肝組的一般情況及實驗室指標比較

本研究中合并NAFLD的T2DM組其TG、LDL-C均高于非NAFLD組，Logistic回歸分析進一步證實TG是NAFLD的獨立危險因素，表明T2DM合并NAFLD患者呈現更嚴重的血脂紊亂。T2DM時高胰島素血癥和高血糖是促進脂肪合成的最重要的因素，主要通過上調肝臟類固醇調節因子結合蛋白-1c(SREBP-1c)和糖調節因子結合蛋白(Ch REBP)的活性[6]。IR嚴重時，胰島素刺激肝臟SREBP-1c的轉錄，導致本身脂肪酸合成加速。研究顯示，T2DM 時胰島素抵抗的脂肪組織過多的脂肪分解是促進脂肪變性的重要因素[7]。脂肪細胞將60%～70%的游離脂肪酸合成肝臟的三酰甘油。

ALT、AST在肝細胞受損時，肝細胞膜的通透性增加，其活性會迅速增加。ALT主要存在于肝細胞質中，少量的肝細胞壞死，就可使血清中的ALT明顯升高。而AST主要位于肝細胞線粒體中，當肝細胞壞死時，AST從線粒體中釋放出來，血中AST也升高。本研究結果表明，ALT、AST在合并NAFLD的T2DM組高于非NAFLD組。

胰島素抵抗在T2DM 發生、發展中起到重要作用。在T2DM患者中，高血糖可引起胰島素受體調節下降，能對B細胞功能造成慢性的損傷，同時還降低胰島B細胞的分泌并引起胰島素抵抗。而外周血胰島素的增多，增加對周圍脂肪的分解，產生大量游離脂肪酸并蓄積在肝細胞內，脂肪酸合成增多，TG聚集在肝臟。肝臟脂質沉積致使胰島素抑制肝糖生成的作用減弱，同時肝臟的IR進一步導致血糖升高并刺激胰島素分泌，因而出現高胰島素血癥。胰島素不僅能夠抑制肝臟生成葡萄糖，而且會將葡萄糖以糖原或脂肪的形式儲存。總之，IR可以導致高胰島素血癥，加速脂肪性肝病、糖尿病等代謝性疾病的進展[8]。本研究顯示，HOMA-IR為T2DM合并NAFLD重要危險因素，這與國內研究[9-10]一致。

總之，老年合并NAFLD的T2DM患者代謝紊亂更為嚴重，而IR是老年T2DM合并NAFLD的主要危險因素，同時IR也是代謝紊亂的基礎。因此，對于老年伴發NAFLD的T2DM患者，在注意控制血糖的同時，主要應改善胰島素抵抗、控制體質量、改變膳食結構，并對代謝指標加以控制的綜合治療措施。

[1] 中華醫學會內分泌學分會.中國2型糖尿病防治指南2010[J].中國糖尿病雜志，2012，20(1)S1-S37.

[2] 中華醫學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J].中華肝臟病雜志，2010，18(3)：163-166.

[3] TARGHER G,BERTOLINI L,PADOVANI R,et al.Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease and its association withcardiovascular disease among type 2 diabetic patients[J].Diabetes Care,2007,30(5):1212-1218.

[4] 胡良凱，孟健，張建民，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者頸動脈粥樣硬化臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，25(5)：436-438.

[5] 鄒大進，宋丹丹.代謝正常肥胖亞群研究的重要性[J].中華糖尿病雜志，2013，5(3)：129-131.

[6] MALAGUARNERA M,DI ROSA M,NICOLETTI F,et al.Molecular mechanisms involved in NAFLD progression[J].J Mol Med,2009,87(7):679-695.

[7] ALI R,K CUSI.New diagnostic and treatment approaches in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)[J].Annals of Medicine,2009,41(4):265-278.

[8] CHAVEZ JA,SUMMERS SA.Lipid oversupply,selective insulin resistance,and lipotoxicity:molecular mechanisms[J].Biochim Biophys Acta,2010,1801(3):252-265.

[9] 閆洪領，張愛華，李慧瓊，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的相關因素及其與胰島素抵抗的關系[J].海南醫學，2015，26(19)：2831-2833.

[10] 宋煒，劉桂琴，宋建奇，等.2型糖尿病合并非酒精性脂肪性肝病相關影響因素分析[J].中國醫藥導報，2015，12(17)：96-100.