醫養結合型養老機構快速發展的背景及其發展困境

郭超

摘 要：基于南京市秦淮區Z護理院的實地調查，結合訪談發現，“醫養結合”型養老服務機構快速發展基于四個支持背景：一是人口老齡化進程加快，老年人比重增加;二是少子化帶來的年輕一代養老壓力增大;三是老年人迫切的醫療衛生需求和養老服務供給不足的矛盾突出;四是國家政策的支持。其存在的發展困境：一是機構資金不足，硬件設施較差，機構參與積極性不高;二是機構內人員專業性差，流動性強，工作缺乏積極性;三是機構整體服務質量較差，水平較低;四是養老機構服務費用無法納入醫療保障體系;五是機構管理人員的管理能力仍需增強。基于此研究，以期為促進“醫養結合”型養老機構健康有序發展提供著力點。

關鍵詞：醫養結合;養老機構;發展困境

中圖分類號：C913.6? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? ? 文章編號：1673-291X（2018）36-0044-02

隨著我國人口老齡化程度的加劇，老年群體對醫療照料的需求增加，而目前醫療服務與養老服務相分離的模式無法滿足老年群體的需求。在這個背景下，“醫養結合”型養老機構也就應運而生。作為一個新型的養老模式，“醫養結合”型養老機構迅速發展的同時，也存在著制約其發展的困境。為此，筆者對南京市秦淮區Z護理院進行實地考察，結合訪談法，探究“醫養結合”型養老機構迅速發展的背景及其發展的困境。

一、“醫養結合”的內涵

傳統的將單一生活照料放在首位的養老模式不同，“醫養結合”養老服務模式更加注重老年群體的醫療服務，將滿足老年群體的醫療衛生需求放在最主要的位置（楊景亮，2012）。在“醫養結合”的內涵中，“醫”是指醫療衛生保健康復服務，具體包括了醫療衛生、健康檢查、疾病診治、康復訓練和臨終關懷等（符美玲、陳登菊、張偉等，2013），“養”是指康復療養，具體包括了生活照顧、精神慰藉、文化交流等（王贇、曹勇、唐立岷等，2015）。基于這種特性，我們可以說“醫養結合”養老服務是傳統養老服務模式的升級和拓展。

二、“醫養結合”養老服務機構快速發展的背景

1.人口老齡化進程加快，老年人比重增加。根據第六次人口普查，2010年我國老年人口（≥60周歲）比重已經占到了總人口數的13.7%，超過了國際上以10%作為老齡化社會的標準。民政部于2016年發布的《2016年社會服務發展統計公報》中顯示，截至2016年底，全國60周歲及以上老年人口23 086萬人，占總人口的16.7%，其中65歲及以上人口15 003萬人，占總人口的10.8%，我國已成為世界上老年人口總量最多的國家，人口老齡化已經達到較為嚴重的程度。在此背景下，我國未來的養老形勢十分嚴峻，因此必須大力發展養老保障產業。

2.少子化帶來的年輕一代養老壓力增大。少子老齡化是我國人口老齡化的重要特點，而少子化直接導致了我國家庭規模不斷縮小，平均每個家庭人口數從1982年的4.41人減少到2010年的3.10人。家庭規模的縮小和家庭結構的變化決定了家庭成員能夠承擔的照料服務減少，更不用說長期護理了，這對老年人的養老服務來說是一個巨大的打擊。特別是對于殘障老人、失能老人、慢性病老人而言，家庭照料功能的削弱使得他們無法在家中療養，只能尋求醫療結構或者養老機構的幫助，加大了對于“醫養結合”養老服務機構的需求。

3.老年人迫切的醫療衛生需求和養老服務供給不足的矛盾突出。根據國家衛生服務調查，我國60周歲及以上的老年群體中，患有各類慢性病的老年群體的所占比重從1998年的51.8%到2003年的53.9%再到2008的64.5%，呈現逐年上升的趨勢。而在日常生活照料方面，由于少子化和家庭規模小型化的影響，家庭承擔老年群體日常生活照料的能力減弱，但是老年群體中有日常生活照料服務需求的比重卻在逐年增加，從2000 年的6.6%上升到了2006年的9.8%。另一方面，目前我國養老床位數為730.2萬張，不僅低于世界上發達國家的平均水平（5%～7%），甚至低于世界上發展中國家的平均水平（2%～3%）。老年人迫切的醫療衛生需求和養老服務供給不足的矛盾突出。

4.國家政策的大力支持。鑒于我國人口老齡化的嚴峻形勢，中央及地方政府出臺了一系列的文件，力求推進“醫養結合”養老服務模式的發展。早在2011年12月16日，國務院辦公廳就頒布了《社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）》（以下簡稱《規劃》）。在《規劃》中強調：“社會養老服務體系建設應以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐，著眼于老年人的實際需求，優先保障孤老優撫對象及低收入的高齡、獨居、失能等困難老年人的服務需求，兼顧全體老年人改善和提高養老服務條件的要求。”2013年9月，國務院在《關于加快發展養老服務業的若干意見》（下稱《意見》）中再次強調，要“推動醫養融合發展。各地要促進醫療衛生資源進入養老機構、社區和居民家庭”。在中央政府的號召之下，地方政府也加快了推進“醫養結合”養老服務的腳步。如青島市于2012年頒布實施《關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）》（下文簡稱《意見（試行）》），明確提出以城鎮基本醫療保險為平臺，以“醫養結合”的養老機構、社區醫療機構為主體，開展居家醫療照顧和在院醫療護理，建立科學的籌資、支付、經辦服務機制，滿足老年人的醫療護理需求。2014年8月，江蘇省出臺《關于全面推進醫養融合發展的意見》（筆者所調查的Z護理院就是在這個背景之下創立的），要求到2015年實現養老與醫療資源的充分融合，2020年達到一樣融合成熟，護理型機構床位數要占養老床位數的50%以上。除此之外，北京、浙江等省市也紛紛頒布了適合于自身情況的推進養老服務的意見，其中均明確指出了要促進醫養結合型養老服務模式的發展，大力扶持以收住失能、半失能老人為主的醫養結合型特色養老機構。

三、“醫養結合”養老服務機構的發展困境

1.機構資金不足，硬件設施較差，機構參與積極性不高。筆者所調查的Z護理院的資金來源主要有三個方面，分別為個人籌資、政府補貼和護理費用。其中，資金來源的絕大部分為老年人的護理費用，一個月為3 300元每人每床。南京市政府給予機構的補貼標準為一次性普通型床位4 000元/張，改擴建2 000元/張（此數據為筆者2016年與2017年調研時的標準，現最新補貼標準為普通型床位6 000元/張，改擴建3 000元/張）。除這三方面之外，機構就沒有其他收入來源。筆者從機構負責人得知，該機構每日運營的費用較高，主要支出方面有人力資源和設備成本。人力資源成本包括了醫務人員、護工以及其他工作人員等，設備成本包括了醫療設備、康復設備和日常生活設施等。鑒于此，機構目前收支剛好相抵，甚至有時候會出現入不敷出的情況，導致了機構只能提供最為基本的醫療和康復服務，無法提供更為全面和精細化的服務，而入住機構的老人也表示機構“面積太小、設施太少、娛樂活動沒有”的情況。由此可見，資金的缺乏是限制該養老機構發展的重要原因。

2.機構內人員專業性差，流動性強，工作缺乏積極性。資金短缺除了造成機構硬件條件較差之外，還影響其人員的選擇。機構中的護理人員普遍存在年齡大、勞動強度大、待遇差、學歷低、技能低等問題。由于工資水平較低（月收入1 300～2 000元），養老機構里的護士大多來自中高專護理學校，專業水平較低。而且，護士采用的是24小時輪班制，工作強度較大。在工資水平低而工作強度大的情況下，護士們勢必對于護理老人的積極性不高，態度較差。筆者在調研的時候也發現，護士們存在態度不佳的情況。在護工方面，機構所招聘的護工無法滿足老年人的需求，常常是一位護工照顧半層樓的老年人，有些護工的年齡甚至與老人們差不多大，老人們不得不另外自己聘用私人護工，一個月的養老費用直線上升。在這種情況下，機構出現了“人難招、人難留”的問題，僅是在筆者調研的這一個月中就已經跳槽了兩名護理人員。

3.機構整體服務質量較差、水平較低。與傳統的養老機構相比，“醫養結合”型養老機構最大的特點在于將養老服務和醫療服務相結合，以提供優質的醫養服務。但是，大多數的“醫養結合”型養老機構只能夠提供日間照料，醫療設備有限，醫療人員不足，醫療水平偏低，無法提供完整的醫療服務。以筆者所調研的Z護理院為例，該護理院只配備了1名主治醫師，一周只需要坐班兩天，這樣勢必難以滿足老年群體的醫療需求。

4.養老機構服務費用無法納入醫療保障體系。目前我國的行政管理制度規定，醫療機構屬于衛生行政部門管理，而養老機構屬于民政部門管理。衛生服務政策的不完善導致了醫療機構和保險機構相互獨立，醫療機構無法向“醫養結合”服務機構轉診，醫療保障資源無法共享。一旦老年群體患病，就得往返于家庭—醫療機構—養老機構之間，增加了家庭的負擔。

5.機構管理人員的管理能力仍需增強。筆者所調研的機構的獨立法人為轉業人員，之前所從事的職業和養老服務、醫療衛生服務沒有關系。創辦機構后的種種流程都是其通過不斷摸索而來的。而這種情況并不少見，我國許多養老機構在運營的過程中存在著高投入、低產出的問題。究其原因，主要是其管理體制和運營機制不能很好地適應市場。“醫養結合”型養老機構如何盈利，增強對市場的適應能力，減少對于政府的依賴性等問題，對于機構管理人員來說都是一個不小的挑戰。

“醫養結合”型養老服務模式是社會面對老齡化挑戰的一項長期戰略選擇。從目前的發展情況來看，“醫養結合”型養老服務模式還存在著許多的不足之處，需要今后的不斷改革與完善，以促進我國應對人口老齡化的能力。

參考文獻：

[1]? 楊景亮.建立老年人醫養結合服務模式的冷思考[N].中國勞動保障報，2012-09-21.

[2]? 符美玲，陳登菊，張偉，等.從長期住院研究談構建“醫養結合”照護體系的必要性[J].中國醫院，2013，（11）：21-23.

[3]? 王贇，曹勇，唐立岷，等.青島市“醫養結合”養老模式探索[J].衛生軟科學，2015，（2）：72-77.

[4]? 民政部.2016年社會服務發展統計公報[R].2016.

[5]? 黃佳豪，孟昉.“醫養結合”養老模式的必要性、困境與對策[J].中國衛生政策研究，2014，（6）：63-68.

[6]? 國務院.社會養老服務體系建設規劃（2011—2015年）[Z].2011-12-16.

[7]? 國務院.關于加快發展養老服務業的若干意見[Z].2013-09-13.

[8]? 青島市人民政府.關于建立長期醫療護理保險制度的意見（試行）[Z].2012-07-03.

[9]? 江蘇省人民政府.關于全面推進醫養融合發展的意見[Z].2014-08-29.