集束化護理在預防呼吸衰竭患者呼吸機面罩所致不良反應的應用

付倩倩

(湖北醫(yī)藥學院附屬東風醫(yī)院 呼吸內(nèi)科,湖北 十堰,442001)

呼吸衰竭是由于各種原因?qū)е碌姆瓮夂蛽Q氣功能的嚴重障礙，屬于呼吸內(nèi)科較常見的危急重癥，病死率較高。呼吸機能夠改善患者的通氣及氣體交換、降低呼吸功的消耗[1]，在危重患者的治療中占有重要地位。無創(chuàng)正壓通氣是一種無創(chuàng)方式的輔助通氣，有效避免了有創(chuàng)通氣可能帶來的并發(fā)癥。但無創(chuàng)通氣呼吸面罩的使用也給患者帶來不良反應，其中以面部壓瘡最為常見。面部壓瘡的出現(xiàn)與患者鼻部表面薄而松弛，皮膚局部脂肪組織少有關。面部壓瘡一旦發(fā)生愈合困難，對輔助通氣的治療和患者的滿意度均造成影響[2]。本研究對呼吸機輔助通氣的呼吸衰竭患者采取集束化護理，預防面罩所致的不良反應，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月—2017年4月使用呼吸機輔助通氣的呼吸衰竭患者100例，納入標準:符合Ⅰ、Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準; 均自愿參與研究; 年齡18～75歲; 均為無創(chuàng)正壓機械通氣的患者，上機時間3～6 d; 無面部皮膚損傷; 體質(zhì)量指數(shù)BMI在正常范圍; 神志模糊、易張口呼吸。排除標準:低蛋白血癥導致的顏面部水腫; 帶入面部壓瘡、皮膚過敏史、面部傷痕者; 其他顏面部皮膚疾病; 發(fā)熱、糖尿病; 心、肝、腎等嚴重疾病; 因病情嚴重而影響效果的觀察。采用隨機數(shù)字表分為2組各50例，觀察組男27例，女23例，年齡21～75歲，平均(45.52±12.25)歲；體質(zhì)量指數(shù)17.8～26.5 kg/m2,平均(21.54±4.56) kg/m2; 呼吸衰竭類型:Ⅰ型35例，Ⅱ型15例。對照組男29例，女21例，年齡24～75歲，平均(43.86±15.21)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.0～26.9 kg/m2,平均(22.31±3.76) kg/m2; 呼吸衰竭類型:Ⅰ型32例，Ⅱ型18例。2組患者的一般資料經(jīng)統(tǒng)計學檢驗具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

2組患者住院期間的治療方法基本均衡，包括祛痰、解痙、抗感染治療等。均給予呼吸機(美國Veal呼吸機)無創(chuàng)正壓輔助通氣，通氣模式為BiPAP，采用硅膠軟墊呼吸機面罩(上海中山醫(yī)療科技發(fā)展公司)。上機前根據(jù)患者的臉型選擇合適的呼吸面罩。對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上采用集束化護理預防面罩導致的壓瘡。

1.2.1 常規(guī)護理:患者住院期間嚴格執(zhí)行無菌操作，監(jiān)測生命體征，進行病情觀察，在病情允許的情況下床頭抬高30°,做好口腔護理等。采用常規(guī)方法護理皮膚，保持面部皮膚清潔干燥，頭帶松緊合適，以患者面部舒適且無漏氣為宜[3]。使用面罩時上好頭帶，妥善固定，松根據(jù)患者的病情每2 h放松頭帶1次，放松時間為3～5 min。

1.2.2 集束化護理對策:壓瘡風險預警，建立有護士長及高年資護士(壓瘡護理興趣濃厚且工作經(jīng)驗豐富責任護士)成立的皮膚管理小組，為患者提供皮膚檢測、壓瘡預防及護理、質(zhì)量監(jiān)控。采用修訂版的Braden評估表(包括感知、潮濕、活動能力、移動能力、營養(yǎng)、摩擦力和剪切力。評分7～27分)對患者壓瘡的風險進行評定。建立高危患者的預報告制度，在高危患者的床頭掛有醒目的“預防壓瘡”的標識，護士站特殊記事板上及護理記錄單上做明顯標記。護士對該類患者加強巡視，使用護理記錄單，責任護士每日記錄患者面部皮膚的情況，作為交接班的常規(guī)內(nèi)容[3]。護士長于每天早晚交接班時，檢查并落實壓瘡的護理措施，重點檢查壓瘡高危患者。中度以上風險的患者(Braden評分<19分)填寫壓瘡風險預警報告表，告知家屬并簽署書面知情同意書。高度風險的患者(Braden評分7～14分)申請難免壓瘡，評估表上報至護理部質(zhì)控小組，可申請會診。

1.2.3 減壓措施:① 根據(jù)每位患者的面部輪廓制作合適的拜爾坦泡沫減壓墊。將拜爾坦泡沫敷料根據(jù)患者鼻周圍三角區(qū)的形態(tài)進行適當修剪，形成中空多邊形(將患者的口、鼻暴露出來)，邊緣要寬于面罩。為了更好暴露患者的鼻梁部，將多邊形的頂端剪開，貼在鼻梁根部及鼻翼外側面頰(成“八”字形)。另外裁剪出大、小長方形敷料各1塊，墊在患者的鼻梁與額頭處。使用敷料前將鼻面部皮膚清洗干凈，待干燥后將拜爾坦泡沫敷料固定于患者面罩的受壓部位，梯形較窄的上底貼于鼻梁部，較長的下底貼于下唇下方。其余受壓部位取適量賽膚潤噴灑，用頭戴固定面罩，佩戴面罩時頭戴松緊度以能夠容納1根手指、不漏氣為宜。每2～3 d更換1次，若出現(xiàn)污染或或浸漬(敷料變成乳白色)及時更換，一般72 h更換1次。更換敷料時可先將1個角卷起，然后以0°或180°方向輕柔順著皮膚撕下[5]。② 適當增加減壓的次數(shù)，責任護士每2～4 h暫停無創(chuàng)通氣，將面罩撤離5～10 min。

1.3 觀察指標

每日呼吸機使用時間、累計使用時間。皮膚不適癥狀:統(tǒng)計2組患者出現(xiàn)皮膚壓紅、壓痛、潮濕感、灼熱感的例數(shù)。壓瘡的發(fā)生情況:據(jù)壓瘡的評分標準按照嚴重程度的不同評分4級[6]，其中Ⅰ級為皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，周圍皮膚界限清楚，解除壓力后30 min皮膚顏色仍然不能恢復; Ⅱ級為皮膚為紫紅色，表皮有水泡形成、表淺潰瘍，紅腫變硬，無結痂; Ⅲ級為皮膚露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，但骨、肌腱、肌肉尚未暴露，表皮水泡破潰，有黃色滲出液流出; Ⅳ級為局部可有壞死組織或焦痂皮，組織發(fā)黑，有臭味膿性分泌物，并發(fā)有感染，并向周圍深部組織擴展。記錄2組的壓瘡發(fā)生率及嚴重程度的情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 呼吸機的使用情況比較

2組在每日呼吸機使用時間以及累計使用時間方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 呼吸機使用情況比較 h

2.2 患者皮膚不良反應的比較

觀察組皮膚壓紅、潮濕、灼熱感等不適癥狀少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 皮膚不良反應的比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.3 壓瘡形成情況比較

觀察組的面部壓瘡發(fā)生率低于對照組，嚴重程度輕于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 壓瘡形成情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

呼吸衰竭是較常見的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、呼吸抑制等。無創(chuàng)輔助機械通氣是搶救呼吸衰竭的主要治療方法，在改善患者的肺通氣和換氣功能，緩解呼吸肌疲勞，糾正低氧血癥，改善病情中發(fā)揮重要作用[7]。無創(chuàng)輔助機械通氣的使用避免了氣管插管和氣管切開的相關并發(fā)癥，保留了患者的語言、吞咽功能以及上氣道的防御功能，使用方便，臨床應用廣泛。但面罩的使用會長期壓迫患者的皮膚，尤其垂直壓力與鼻部摩擦力，可引起面部壓瘡[8]。面部壓瘡是指面部局部組織因長時間受壓，導致出現(xiàn)血液循環(huán)障礙，造成局部組織持續(xù)缺氧、缺血、營養(yǎng)不良，從而引發(fā)軟組織潰爛和壞死的現(xiàn)象。據(jù)研究[9]報道，無創(chuàng)通氣治療的面部壓瘡發(fā)生率為7%～27%。面部壓瘡的發(fā)生直接導致呼吸衰竭患者呼吸機治療的耐受性和依從性下降。因此，呼吸衰竭的患者在接受無創(chuàng)通氣治療的同時，做好面部壓瘡的預防十分重要。

集束化護理在循證醫(yī)學的指導下，綜合各種因素采取有效護理對策，提高護理效果。本研究采用集束化護理措施預防無創(chuàng)通氣面罩所致的壓瘡，結果顯示與常規(guī)護理相比，集束化護理組的皮膚不適反應少，壓瘡的發(fā)生率低而且程度輕。這提示集束化護理的實施有效預防了呼吸機面罩壓瘡的發(fā)生。首先壓瘡風險預警是預防壓瘡發(fā)生的重要措施，本研究由護士長和高年資護士成立了皮膚管理小組。小組成員對患者壓瘡發(fā)生的風險進行評估，通過應用Braden評估表評選出高危患者。壓瘡風險評估表的應用通過提前預測壓瘡的危險人群提高了護理的預見性，發(fā)揮前瞻性護理的作用。其次，實施有效的面部減壓措施也是預防壓瘡的重要手段。本研究中有靜態(tài)減壓措施(拜爾坦泡沫敷料)和動態(tài)減壓措施(增加減壓的次數(shù))。正常人體毛細血管壓在2.1～4.3 kPa,若在>9.3 kPa的壓力下持續(xù)受壓時間>2 h就可能造成皮膚不可逆的損害[9]。拜爾坦泡沫敷料是一種新型的軟聚硅酮泡沫敷料，由1片中央泡沫吸收墊和1層半滲透性防水薄膜、1層適于粘貼皮膚的水膠體組成。泡沫敷料不僅能夠可緩沖面罩對皮膚的垂直壓力，有效降低組織剪切力與摩擦力，改變皮膚氧分壓，而且操作簡單，易于固定，不易脫落卷邊，能夠顯著降低護士的工作量[10]。研究[11]顯示，泡沫敷料的使用能夠預防面部壓瘡的發(fā)生，減輕面部皮膚的不適癥狀。集束化護理通過壓瘡風險預警，提高護理人員對面部壓瘡的重視性和護理的針對性，通過減壓措施降低面罩對鼻面部的壓力，進而有效減少面部壓瘡的發(fā)生，減輕了面部壓瘡的嚴重程度。

綜上所述，集束化護理能夠有效降低呼吸機面罩對呼吸衰竭患者面部的損傷，降低壓瘡的發(fā)生率。

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