腎病科住院醫師規范化培訓中醫患溝通能力培養

彭貴軍，王　崢，崔　冰，張　翥

（河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000）

醫患溝通是醫務人員在診療活動中與患者及其家屬、朋友等在信息、情感、行為等方面的交流，從而使醫患雙方形成共識并建立信任合作關系。醫患溝通是臨床醫護人員重要的工作能力之一[1]。近年來，我國醫患糾紛頻發，惡性程度不斷升級，其中醫患溝通不當是首要原因[2]。住院醫師規范化培訓（簡稱“規培”）是醫學生畢業后教育的重要組成部分，具有承前啟后的作用。規培醫師參加臨床一線工作，需要具備良好的醫患溝通能力，但他們在校期間沒有進行足夠的醫患溝通訓練，因此規培期間加強醫患溝通能力培養非常必要。筆者結合我院腎病科規培實踐，對目前規培醫師醫患溝通存在的問題進行總結和思考，探討如何在中醫藥大學附屬醫院腎病科規范化培訓中加強住院醫師醫患溝通能力培養。

1　腎病科疾病的臨床特征

1．1　發病率高，病死率高，知曉率低

流行病學調查的有關證據表明，慢性腎臟病發病率高，病死率高。我國慢性腎臟病發病率約為10%，其中北京地區40歲以上人群慢性腎臟病患病率約為18%，據此推算，我國慢性腎臟病患者可能在1億以上，每年因尿毒癥死亡者約45萬[3，4]。由于慢性腎臟病早期癥狀不明顯，所以就診率和知曉率很低，有些患者往往到病情很嚴重甚至尿毒癥期才來就診，從而延誤了最佳治療時機。

1．2　病程長，并發癥多，診斷困難

許多腎臟疾病病程長，病情遷延反復。如腎病綜合征，激素治療需一年左右，有些患者還會在減藥過程中出現病情反復；而且慢性腎臟病不是單一系統疾病，它與糖尿病、高血壓及心血管疾病有著密切關系。美國國家腎臟基金會的資料表明，在腎臟病的各個階段，心血管疾病是患者死亡的首要原因。有研究表明，尿毒癥患者主要心血管不良事件及動脈粥樣硬化性心血管病發病率比普通人群高20倍。很多慢性腎臟病臨床診斷困難，如血尿待查，既有腎源性血尿又有非腎源性血尿，而腎源性血尿中不僅有原發性腎小球疾病導致的血尿，還有繼發性腎小球疾病如紅斑狼瘡、紫癜等導致的血尿。

1.3　費用高，患者壓力大，生活質量低

美國衛生組織的數據表明，尿毒癥患者每人每年透析費用為6.5萬～7萬美元（45萬～50萬元人民幣），腎移植每年需花費4萬～4.5萬美元（約32萬元人民幣），雖然慢性腎臟病和尿毒癥患者總數只占醫療人群的7%，但其醫療費用卻占美國醫療預算費用總額的24.6%[5]。在我國，醫療技術服務價格相對低廉，應用同樣產品的透析費用約為發達國家的1/10（約5萬元人民幣），即使如此，如果缺乏醫療保障體系的有力支持，數萬元的費用對一個普通家庭來說仍然是沉重的負擔。此外，長期患病和治療對患者的生理、心理及社會活動必然產生嚴重影響，有的被迫離開工作崗位，有的中斷學業，他們渴望回歸社會而病情又不允許。這些非醫療問題對治療效果、疾病轉歸有著重要作用，使患者總體生活質量明顯下降。

2　規培醫師醫患溝通存在的主要問題

2．1　缺乏主動溝通意識

良好的醫患溝通能減輕患者對疾病的恐懼、焦慮和對未來的不確定感，同時提高對治療的滿意度、對疾病的控制感和戰勝疾病的信心。這就要求規培醫師主動與患者溝通，換位思考，理解患者，指導和幫助他們解決困難。美、德等國早已在高等醫學院校開設了醫患溝通學課程，而目前我國中醫院校開設的醫患溝通學課程很少，忽視了對醫學生醫患溝通能力培養，導致規培醫師多對臨床疾病的診療感興趣，對醫患溝通重視不夠。

2.2　缺乏帶教教師的指導

在我院規培帶教教師一般由高年資主治醫師或副主任醫師擔任，在長期的臨床實踐中，他們積累了豐富的醫患溝通經驗，但受教育背景和體制影響，缺乏系統的醫患溝通教學理念和方法。在臨床教學中帶教教師側重于規培醫師臨床思維和專業技能培養，忽視了醫患溝通等人文素養教育，對醫患溝通教學的重要性認識不足。同時，大部分帶教教師通過言傳身教進行醫患溝通教學，缺乏系統性和專業性，使得規培醫師無法全面掌握醫患溝通知識。

2.3　缺乏溝通技巧和方法

多中心調查研究表明，規培醫師溝通技巧、能力、方法等嚴重缺乏[6]。規培醫師沒有與患者溝通意識，對人際關系的復雜性估計不足，在醫患溝通方面缺乏應對措施。很多規培醫師在接觸患者時會出現緊張、膽怯心理，行動拘謹，語言生硬，不知如何溝通。大多數規培醫師缺乏告知患者病情、治療風險、醫療費用、注意事項等方面信息的技巧。因此，規培醫師應積極主動地與不同文化層次、社會背景的患者及其家屬交流，盡可能獲得他們的理解、信任、支持與合作，提升醫患溝通能力，建立良好醫患關系。

3　加強規培醫師醫患溝通能力培養的措施

3.1　制訂詳細的培訓計劃

研究表明，缺乏臨床溝通經驗和溝通技巧是規培醫師溝通能力不足的主要原因[7]。因此，利用規培醫師在腎病科培訓的時間，帶教教師和規培醫師一起制訂詳細的培訓計劃。首先，要深化對新形勢下醫學模式的認識，增強醫患溝通意識，通過微信、QQ等社交平臺定期分享人文素養知識，組織關于腎病科醫患溝通實踐的專題討論活動，強化規培醫師醫學人文精神培養。其次，對專業知識重點講授，包括腎臟疾病診斷過程中常見的實驗室檢查及意義，常見腎臟疾病的臨床分型，腎病綜合征的診斷、鑒別診斷、治療及并發癥，慢性腎炎、急性腎炎、隱匿性腎炎的診斷思路，慢性腎功能不全患者的臨床表現及一體化治療。最后，安排一定學時的醫患溝通培訓，如說話的藝術、非肢體語言的運用、與患者及其家屬談話的技巧，加強心理學知識、醫療法律知識、溝通技巧的培訓。帶教教師在床旁教學過程中要有意識地培養規培醫師醫患溝通能力，鼓勵其多發問、多接觸患者，不斷增強規培醫師自信心，緩解緊張情緒，提高醫患溝通能力。

3.2　提高臨床帶教教師醫患溝通教學水平

培養高素質的帶教教師是加強醫患溝通教學的基礎。教學醫院應對帶教教師的醫學人文素養和醫患溝通能力進行系統培訓，使其重視醫患溝通教學，將規培醫師醫患溝通能力培養滲透到臨床帶教中，充分發揮示范作用。優秀帶教教師所具備的救死扶傷理念、與患者溝通技巧會自然地傳遞給規培醫師，這是提高規培醫師醫患溝通能力的重要途徑之一。除言傳身教外，帶教教師還要提高醫患溝通教學能力，即在尊重患者意愿、不加重患者病情的前提下，進行專門的醫患溝通教學及實踐。內容包括引導規培醫師進行臨床思維訓練，培養規培醫師面對不同病情患者分層次、多形式溝通技巧[8]。此外，教學醫院要將規培醫師人文素質教育列入帶教質量監控中，并制定帶教教師資格審核制度，通過對與患者溝通較好的帶教教師給予獎勵等方式，促使帶教教師重視醫患溝通教學，提高臨床帶教能力。

3.3　運用多種教學方式，完善規培醫師考評體系

醫患溝通涉及學科多，實踐性強，應運用多種教學方式，突出“教師主導、學生主體”地位。教學初期，可由帶教教師選取一些具有代表性、普遍性的真實案例供規培醫師分析和討論，規培醫師也可以自己收集案例分小組討論。另外，規培醫師可以進行角色扮演，親身體驗患者的感受，學會換位思考。帶教教師可以安排一些尿毒癥、血液透析置管、腎活檢患者，訓練規培醫師與這類特殊患者溝通能力。此外，帶教教師還可以要求每一位規培醫師做醫患溝通筆記，并定期進行匯總、整理，然后組織全班或小組討論，讓規培醫師講述自己的經歷，交流醫患溝通經驗與心得。規培醫師溝通能力考評主要包括謙虛積極的態度和4種能力，即信息辨別能力、分析決策能力、語言表達能力和團隊協作能力，將其納入規培考核之中，是提高規培醫師醫患溝通能力的重要保障。

參考文獻：

[1]錢德慧，黃嵐.規范化培訓醫生醫患溝通學教學的現實問題及思考[J].中國高等醫學教育，2014（6）：7-8.

[2]劉小梅，王曉嬌，靳緋，等.兒科住院醫師規范化培訓醫患溝通能力培養方案初探[J].中華醫學教育探索雜志，2015，14（9）：941-945.

[3]Zhang L，Zhang P，Wang F，et al.Prevalence and factors associated with CKD：population study from Beijing[J].Am J Kidney Dis，2008（51）：373-384.

[4]涂衛平，危志強.慢性腎臟病的分期及防治[J].江西醫藥，2010（45）：1064-1066.

[5]Coresh J，Selvin E，Stevens L A，et al.Prevalence of chronic kidney disease in the United States[J].JAMA，2007（298）：2038-2047.

[6]丁建，張少佼，陳璽華，等.實習醫生醫患溝通現狀的多中心調查與對策[J].中國高等醫學教育，2012（6）：58-59，88.

[7]李紅，陳紅，周慶環.北京大學人民醫院臨床醫學生醫患溝通能力培養途徑調查與分析[J].中國高等醫學教育，2010（8）：125，141.

[8]鄢瓊，蔡磊，王洪生．住院醫師規范化培訓帶教理念與實踐的探討[J].醫學教育，2012，50（8）：117-118.