孕產婦發生下肢深靜脈血栓的相關影響因素

張春梅 楊濤 安娜 孫麗君 武軍

[摘要] 目的 探討影響孕產婦發生下肢深靜脈血栓的相關因素及診療方案。 方法 選擇2016年6～12月在河北省唐山市婦幼保健院產科和唐山市工人醫院血管外科就診的孕產婦作為研究對象，其中73例下肢深靜脈血栓孕產婦作為研究組，并隨機選取73例非下肢深靜脈血栓孕產婦作為對照組。探討下肢深靜脈血栓的發生率、危險因素構成比、診斷和治療方案、治療預后。 結果 6425例孕產婦共計發生下肢深靜脈血栓73例，發生率為1.14%。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、體重指數、產褥期臥床時間、剖宮產、產后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病是孕產婦下肢深靜脈血栓發生危險因素（P < 0.05）。11例患者單純抗凝治療，患者下肢腫脹等癥狀較前緩解，其中8例患者發生深靜脈血栓形成后綜合征。溶栓治療的62例患者大腿周徑、小腿周徑、靜脈通暢評分均較溶栓治療前顯著改善（P < 0.01）。隨訪發現患者下肢深靜脈血栓均溶解，46例靜脈管腔恢復通暢，5例存在輕度充盈缺損，其中5例發生深靜脈血栓形成后綜合征。 結論 孕產婦是下肢深靜脈血栓的高危人群，對孕產婦下肢深靜脈血栓的危險因素進行干預有利于降低下肢深靜脈血栓的發生，合理的治療方案可提高治療效果，確保母兒安全。

[關鍵詞] 孕產婦;下肢深靜脈血栓;影響因素;診斷方法;治療方案

[中圖分類號] R654.4 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2018）12（c）-0075-04

[Abstract] Objective To explore the related factors and diagnosis and treatment scheme of lower extremity deep venous thrombosis in pregnant women. Methods From June to December 2016， pregnant women in Department of Obstetrics of Tangshan City Maternity and Child Care Hospital and Department of Vascular Surgery of Tangshan Gongren Hospital in Heibei Province were selected as research subjects， 73 pregnant women with deep venous thrombosis of lower extremities were enrolled in study group， and 73 pregnant women with non deep venous thrombosis were selected as control group. The incidence of deep venous thrombosis， constituent ratio of risk factors， diagnosis and treatment plan， and the prognosis of treatment were discussed. Results There were 73 cases of deep venous thrombosis occurred in 6425 pregnant women， and the incidence rate was 1.14%. Multivariate Logistic regression analysis showed that age， body mass index， puerperal bed rest time， cesarean section， postpartum hemorrhage， gestational hypertension and gestational diabetes were risk factors for the occurrence of deep vein thrombosis in maternal lower limbs （P < 0.05）. The symptoms such as swelling of the lower extremities were relieved， and 8 of them developed deep vein thrombosis syndrome. After thrombolytic therapy， the thigh diameter， leg circumference and venous patency score were significantly improved in 62 patients， compared with before thrombolytic therapy （P < 0.01）. During the follow-up， patients with deep venous thrombosis of the lower extremities were dissolved， 46 cases of venous lumen recovered unobstructed and 5 cases had mild filling defect， of which 5 cases had deep venous thrombosis syndrome. Conclusion The pregnant women are high risk group of deep venous thrombosis of lower extremity. The intervention on the risk factors of deep venous thrombosis of the lower limbs of pregnant and parturient is beneficial to reduce the occurrence of deep vein thrombosis of lower extremity. The reasonable treatment plan can improve the effect of treatment and ensure the safety of mother and child.

[Key words] Pregnant women; Lower extremity deep venous thrombosis; Influencing factors; Diagnostic methods; Treatment protocols

孕產期女性因激素水平改變、妊娠子宮壓迫、妊娠疾病、分娩過程中血管內皮損傷等因素的影響，使其成為下肢深靜脈血栓的高發人群。近年來，隨著妊娠期高血壓和妊娠期糖尿病等妊娠期疾病發病率增加，孕產婦下肢深靜脈血栓的發病率呈逐漸升高趨勢[1]。孕產婦女性下肢深靜脈血栓形成增加了孕產婦和胎兒并發癥發生的風險，可導致肺栓塞、大出血、壞疽或截肢，嚴重威脅母嬰安全[2]。早期診斷和早期治療可減少下肢深靜脈血栓的危害，降低病死率，但孕產婦處于特殊的生理狀態，診治與非妊娠期下肢深靜脈血栓明顯不同[3]。本研究探討孕產婦下肢深靜脈血栓的發病率、發病特點、影響因素構成、診斷及治療效果，旨在為孕產婦下肢深靜脈血栓的防治提供參考依據，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年6～12月在河北省唐山市婦幼保健院產科和唐山市工人醫院血管外科就診的孕產婦作為研究對象。納入標準：①妊娠28周至產后1周，在河北省唐山市婦幼保健院建檔和分娩;②患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并下肢感染、下肢創傷者;②孕前即存在的下肢深靜脈血栓;③下肢深靜脈血栓確診后未在河北省唐山市婦幼保健院產科和唐山市工人醫院接受進一步治療者;④精神疾病或認知障礙者。共納入孕產婦6425例，年齡21～42歲，平均（29.64±3.27）歲;孕齡28周～產后1周，平均（39.14±1.85）周。將其中73例下肢深靜脈血栓孕產婦作為研究組，并隨機選取其中73例非下肢深靜脈血栓孕產婦作為對照組。

1.2 下肢深靜脈血栓的診斷

對下肢表現為不同程度疼痛、酸脹、沉重感、溫度升高等癥狀的孕產婦進行彩色多普勒超聲檢查，彩超顯示患側下肢深靜脈內徑增寬，內透聲差，可見片狀、點狀及絮狀回聲及實質性回聲顯示，加壓后血管壓縮差，血管內彩色血流呈點狀與小線狀走行，或無彩色血流顯示[4-5]。記錄患者的臨床癥狀、發病時間、分娩史、血栓部位、栓塞靜脈等臨床特征。

1.3 研究方法

收集兩組孕產婦一般臨床，包括年齡、體重指數、產次、產褥期臥床時間、分娩方式、產后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等，對上述相關危險因素進行單因素和多因素分析。

1.4 下肢深靜脈血栓治療

下肢深靜脈血栓一經診斷，即給予臥床休息，抬高患肢，對要求保胎者，行單純抗凝治療，采用低分子肝素100 U/kg皮下注射，最高劑量為6000 U，2次/d，分娩前24～36 h停用，分娩后12 h未見出血傾向者，繼續予低分子肝素抗凝治療，并聯合華法林3～5 d，調整凝血酶原國際標化率2～3后停用低分子肝素，繼續應用華法林抗凝3～6個月。不要求保胎者終止妊娠后或產后患者，在確認無抗凝禁忌后給予低分子肝素聯合華法林抗凝，二者聯合應用方法同上（堅持哺乳患者，哺乳期應停用華法林，采用低分子肝素抗凝治療），同時行置管溶栓術，溶栓前經健側股靜植入下腔靜脈過濾器于腎靜脈下方1 cm，融栓術參照有關文獻[6-8]，停止溶栓指征：復查造影提示血栓全部或完全溶解，股靜脈，髂靜脈主干靜脈連續暢通，溶栓結束和取出過濾器。

1.5 療效評估

統計并比較患者治療前后前大腿周徑差、前小退周徑差，并治療后隨訪12個月，觀察患者下肢靜脈血栓溶解或復發情況。前大腿和前小腿周徑測量：采用軟尺在患者前大腿、前小腿最粗位置纏繞一圈進行讀數測量。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗;計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗;相關因素采用單因素和多因素Logistic回歸分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 孕產婦下肢深靜脈血栓發生臨床特征

6425例孕產婦共計發生下肢深靜脈血栓73例，發生率為1.14%。73例下肢深靜脈血栓的臨床特征見表1。

2.2 影響孕產婦下肢深靜脈血栓發生單因素分析

單因素分析得出，兩組年齡、體重指數、產褥期臥床時間、分娩方式、產后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 影響孕產婦下肢深靜脈血栓發生多因素分析

對單因素中有統計學意義的因素進行賦值見表3，并進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、體重指數、產褥期臥床時間、剖宮產、產后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病是孕產婦下肢深靜脈血栓發生危險因素（P < 0.05）。見表4。

2.4 單純抗凝治療效果

73例患者中共11例患者單純抗凝治療，患者下肢腫脹等癥狀較前緩解，并發癥：輕微牙齦出血1例，注射部位血斑1例，無嚴重并發癥與死亡病例發生。患者出院后3、6、12個月復診，11例患者隨訪9例，隨訪率為81.82%，9例患者12個月時，8例發生深靜脈血栓形成后綜合征，主要癥狀：疼痛6例，痙攣5例，沉重感4例，皮膚瘙癢6例，感覺異常7例;主要體征：浮腫2例，皮膚硬結4例，色素沉著4例，靜脈擴展2例，發紅2例，小腿壓痛5例。

2.5 溶栓效果

73例患者中有9例終止妊娠和53例產后患者完成導管溶栓治療，溶栓時間3～6 d，平均（4.26±0.87）d。溶栓前大腿周徑差為（4.01±2.23）cm，溶栓后前大腿周徑差為（1.05±0.62）cm，差異有統計學意義（t = 7.052，P < 0.01）;溶栓前患者小腿周徑差為（3.28±1.24）cm，溶栓后患者前小腿周徑差為（0.92±0.47）cm，差異有統計學意義（t = 6.892，P < 0.01）。62例患者中共51例患者完成12個月隨訪，12個月時復查下肢靜脈血栓溶解，其中46例靜脈管腔恢復通暢，5例存在輕度充盈缺損。

3 討論

3.1 孕產婦下肢深靜脈血栓的發生原因

下肢深靜脈血栓形成的3個要素為血流緩慢、血管壁損傷、高凝狀態，孕產婦激素水平改變，促使肝臟產生各種凝血因子，血液處于高凝狀態，靜脈受到胎兒壓迫、臥床時間增加等可導致血流緩慢和瘀滯，剖宮產則可導致血管內皮損傷[9]。具備下肢深靜脈血栓形成的誘因，是下肢深靜脈血栓形成的高發人群[10]。研究[11]顯示，妊娠期婦女下肢深靜脈血栓發生率是非妊娠期的6倍。

3.2 孕產婦下肢深靜脈血栓發生的危險因素

根據本研究結果得出，年齡、體重指數、產褥期臥床時間、剖宮產、產后出血、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病為影響孕產婦下肢深靜脈血栓發生危險因素。年齡為增加孕產婦下肢靜脈血栓發生獨立危險因素，臨床中大量研究發現，年齡>35歲孕產婦相關并發癥發生率顯著增加，稱為高齡產婦，隨著年齡增加，機體功能減退，心功能、靜脈瓣功能有所減慢，下肢血回流減慢，加之妊娠后激素水平變化，增加血液黏稠度，進而增加下肢靜脈血栓發生風險[12]。體重指數反映患者肥胖情況，越肥胖患者血液黏稠度越高，血栓形成風險越高。有學者在妊娠期下肢靜脈血栓形成患者中進行分析，同樣發現體重指數越高患者血栓形成風險越高[13-14]。產褥期臥床時間為影響下肢靜脈血栓發生獨立危險因素，長期臥床影響患者下肢靜脈回流，進而增加血栓發生風險。剖宮產患者術后恢復時間較長，術后同樣需要長時間臥床休息，進而增加患者下肢靜脈血栓發生風險。有學者研究孕產婦下肢靜脈血栓發生影響因素，同樣得出剖宮產、長時間臥床孕產婦下肢靜脈血栓發生風險更高[15]。產后出血量增加可減少全身血容量水平，增加血液黏稠度，促進血小板聚集，同樣為孕產婦下肢靜脈血栓發生危險因素。妊娠合并高血壓疾病、妊娠期合并糖尿病均為妊娠期常見高危合并癥，對患者血流動力學、代謝造成穩亂，為影響孕產婦下肢靜脈血栓發生危險因素。同時分析指出，妊娠期合并癥孕婦多采用剖宮產術終止妊娠，而剖宮產術可增加患者圍術期出血量，進一步增加孕產婦下肢靜脈血栓形成風險[16]。

3.3 孕產婦下肢深靜脈血栓的特征和診斷

臨床癥狀是促使孕產婦就診的首要因素，下肢深靜脈血栓的常見首發癥狀為腫脹、疼痛。有研究顯示，約有80%的孕產婦下肢深靜脈血栓的首發癥狀為下肢疼痛[17]，本研究結果與之相符。女性骨盆較寬，左髂靜脈幾乎呈直角匯入下腔靜脈，由于髂總靜脈騎跨和腰骶部前凸的擠壓，易造成左下肢血液滯緩，左下肢為下肢靜脈血栓的易發部位[18-19]。本研究結果顯示，左側發生率為64.83%，高于右側，同時本研究還發現，產褥期下肢靜脈血栓發生率顯著高于妊娠期，與李少琴等[20]研究同樣相符。

下肢深靜脈血栓的診斷需要綜合臨床癥狀、彩色超聲多普勒、靜脈血管造影等結果，對可疑患者應盡早行彩色超聲多普勒檢查以確診，檢查結果陰性時可間隔3 d再次行超聲檢查，必要時可行MRI明確診斷，靜脈造影雖然是診斷下肢深靜脈血栓的金標準，但因為其具有輻射性，臨床應嚴格掌握適應證。

3.4 孕產婦下肢深靜脈血栓的治療

3.4.1 抗凝治療 ?抗凝治療所用藥物低分子肝素、肝素均不通過胎盤，乳汁中也沒發現，不影響哺乳，對孕產婦進行抗凝治療是安全的，本研究對保留11例保胎要求的患者行抗凝治療，鑒于低分子肝素出血風險低于肝素，本研究抗凝治療均采用低分子肝素。

3.4.2 溶栓治療 ?溶栓所用藥物如鏈激酶、尿激酶、r-tPA等對胎兒和新生兒的影響目前研究較少，但溶栓存在出血風險，對保胎孕婦不推薦常規應用溶栓治療。

3.4.3 下肢靜脈過濾器 ?下肢靜脈過濾器可預防肺栓塞尤其是致死性肺栓塞，孕產婦是否需要放置下肢靜脈過濾器尚無大樣本研究，因此本研究中62例溶栓治療患者未放置永久性下肢靜脈過濾器，而是放置可回收下肢靜脈過濾器。

3.4.4 治療效果 ?單純抗凝治療的患者下肢腫脹等癥狀較前緩解，治療過程中未發生血栓進展，分娩過程中母兒安全，此外本研究認為，單純抗凝對有保胎要求的孕婦來說是安全的，可減輕臨床癥狀，但遠期效果不理想。對不選擇保胎和產后患者，應在積極抗凝的基礎上早期進行溶栓治療，以改善預后。

綜上所述，孕產婦是下肢深靜脈血栓的高危人群，對孕產婦下肢深靜脈血栓的危險因素進行干預有利于降低下肢深靜脈血栓的發生，合理的治療方案可提高治療效果，確保母兒安全。

[參考文獻]

[1] ?胡蓉，李笑天.妊娠期靜脈血栓栓塞性疾病的防治[J].中華醫學雜志，2013，93（29）：2264-2265.

[2] ?周偉明，劉金玲，李強，等.圍生期下肢深靜脈血栓形成原因分析及護理對策[J].齊魯護理雜志，2014，20（18）：63-64.

[3] ?孫巖，張十一，劉洋，等.妊娠期下肢深靜脈血栓形成的診療分析[J].山東大學學報：醫學版，2011，49（10）：143-145.

[5] ?吳璐梅，宋艷麗，王輝，等.腰椎后路減壓內固定融合術后下肢靜脈血栓形成與術后發熱的相關性研究[J].中華災害救援醫學，2018，6（5）：266-269.

[6] ?危玲，陳奕.圍生期孕產婦下肢深靜脈血栓形成臨床分析[J].中國婦幼健康研究，2017，28（9）：1096-1101.

[7] ?王鋒.圍生期孕產婦發生下肢深靜脈血栓危險因素的病例對照研究[J].解放軍預防醫學雜志，2017，35（8）：922-924.

[8] ?王曉燕，王秀.圍生期孕產婦下肢深靜脈血栓的臨床特征、預后及影響因素分析[J].中國計劃生育和婦產科，2016，8（9）：28-31.