針刺配合西醫(yī)治療抗磷脂酶A2受體抗體陽(yáng)性中度膜性腎病臨床研究*

李 爭(zhēng)，賈英輝，楊立豹，康鎖彬，趙彥鎖

（河北省石家莊腎病醫(yī)院，河北 石家莊 050061）

膜性腎病是腎病綜合征的主要臨床表現(xiàn)，該病易遷延反復(fù)，該病患者會(huì)逐漸發(fā)展至慢性腎功能衰竭，直接威脅生命[1－3]。“膜性腎病”是醫(yī)學(xué)專(zhuān)用診斷用語(yǔ)[4]，屬腎小球的一種炎性反應(yīng)，可分為特發(fā)性和繼發(fā)性。特發(fā)性膜性腎病大多與抗磷脂酶A2受體抗體（簡(jiǎn)稱(chēng)PLA2R抗體）有關(guān)。PLA2R抗體可與足細(xì)胞相應(yīng)抗原結(jié)合，形成原位免疫復(fù)合物，通過(guò)旁路途徑激活補(bǔ)體，形成C5b－9膜攻擊復(fù)合物，對(duì)足細(xì)胞造成損傷，破壞腎小球的濾過(guò)屏障，產(chǎn)生蛋白尿。本研究中利用中醫(yī)針刺療法配合西醫(yī)治療PLA2R抗體陽(yáng)性的中度膜性腎病，療效較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)過(guò)科室臨床檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及腎組織活檢，確診為PLA2R抗體陽(yáng)性中度膜性腎病，Ehrenreich－Churg膜性腎病分期[5]為Ⅲ期或Ⅳ期；24 h尿蛋白 3．5 ～ 6．0 g／d，血肌酐(SCr)＜ 133 μmol／L；無(wú)可能對(duì)檢測(cè)結(jié)果造成影響的嚴(yán)重合并癥等。本研究經(jīng)過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者和家屬均簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重肺、肝功能不全；收縮壓(SBP)＞ 230 mmHg（1 mm Hg＝0．133 kPa） 或 舒 張 壓(DBP)＞130 mmHg；合并惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫血液系統(tǒng)等疾病。

病例選擇與分組：選取我院腎內(nèi)科2016年3月至2017年1月收治的PLA2R抗體陽(yáng)性的中度膜性腎病患者70例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各35例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝35）

1．2 方法

所有患者均進(jìn)行對(duì)癥支持治療，飲食蛋白質(zhì)攝入限制在 0．8 g ／（kg·d）以下，同時(shí)給予充分熱量，總熱量應(yīng)不低于 146．54 kJ（35 kcal） ／（kg·d）。預(yù)防性給予抗凝治療，藥物首選低分子肝素注射劑，如患者長(zhǎng)期低蛋白血癥，可考慮切換口服華法令抗凝治療，并密切監(jiān)測(cè)凝血功能。對(duì)照組患者在上述對(duì)癥支持治療基礎(chǔ)上加用甲基潑尼松龍片（國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030727，規(guī)格為40 mg）和他克莫司緩釋膠囊（安斯泰來(lái)制藥＜中國(guó)＞有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110002，規(guī)格為每粒5 mg），在治療前8周每日口服甲基潑尼松龍40 mg，8周后，每4周減少10 mg，最后穩(wěn)定在每日口服10 mg；開(kāi)始治療時(shí)即每日口服他克莫司 0．05 mg ／（kg·d），服用1周后檢查藥物濃度，通過(guò)調(diào)整劑量使患者的血藥濃度維持在10 ng／mL，治療半年。

治療組患者在對(duì)照組患者治療基礎(chǔ)上，另加針刺腎俞穴、氣海穴、關(guān)元穴、三陰交穴、足三里穴、曲池穴，每天針刺 1次，行針15 min，7 d為1個(gè)療程，針刺4個(gè)療程，住院1個(gè)月，院外隨訪(fǎng)3個(gè)月（不針刺）。

1．3 觀(guān)察指標(biāo)

比較兩組患者治療前（T1），治療后 1個(gè)月（T2）和院外隨訪(fǎng)3個(gè)月（T3）的 PLA2R抗體、24 h尿蛋白、血清白蛋白、腎小球?yàn)V過(guò)率估算值（eGFR）、血小板計(jì)數(shù)。其中eGFR的計(jì)算參考中國(guó)人校正腎臟病飲食改良公式[6]。并觀(guān)察患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。用Microsoft Excel 2007版軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)；不同時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，如結(jié)果為陽(yáng)性，則利用 q檢驗(yàn)進(jìn)行兩兩比較。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2和表3。兩組患者不良反應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05）。

3 討論

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PLA2R抗體，24 h尿蛋白，血清白蛋白，eGFR，血小板計(jì)數(shù)比較（，n＝35）

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PLA2R抗體，24 h尿蛋白，血清白蛋白，eGFR，血小板計(jì)數(shù)比較（，n＝35）

項(xiàng)目 對(duì)照組治療組T1T2T3T1T2T3 PLA2R 抗體（RU ／mL）24 h 尿蛋白（g）血清白蛋白（g／L）eGFR（mL ／min）血小板計(jì)數(shù)（×109／L）23．18 ± 7．25 4．24 ± 0．48 31．20 ± 1．39 74．37 ± 9．01 398．77 ± 34．57 16．35 ± 5．26 3．42 ± 0．39 32．13 ± 2．66 85．64 ± 10．36 368．95 ± 33．54 11．23 ± 6．36 3．12 ± 0．43 34．39 ± 2．92 93．36 ± 11．50 335．49 ± 34．12 24．23 ± 6．78 4．25 ± 0．51 32．10 ± 1．89 75．25 ± 8．65 397．56 ± 35．37 12．31 ± 5．23 3．21 ± 0．40 34．03 ± 2．16 94．70 ± 9．89 341．25 ± 32．55 7．81 ± 4．23 2．05 ± 0．62 37．60 ± 2．26 102．21 ± 8．53 259．16 ± 32．28項(xiàng)目 不同時(shí)間點(diǎn)比較 組間比較 處理因素與時(shí)間交互作用PLA2R 抗體（RU ／mL）24 h 尿蛋白（g）血清白蛋白（g／L）eGFR（mL ／min）血小板計(jì)數(shù)（×109／L）F值11．305 12．258 12．541 19．553 13．869 P值＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01 F值12．577 15．368 13．331 14．694 18．667 P值＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01 F值18．636 13．442 15．417 12．361 13．598 P值＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01＜ 0．01

特發(fā)性膜性腎病是自身免疫性疾病，主要病理特征是腎小球基底膜上皮細(xì)胞下的免疫復(fù)合物沉積伴基底膜增厚[7－8]。有數(shù)據(jù)顯示，該病在成人腎病綜合征中占30% ～40%[9]。特發(fā)性膜性腎病臨床表現(xiàn)個(gè)性化，故盡管已用多種藥物，但治療效果仍不理想。有研究顯示，30%的患者即使不治療，疾病癥狀也可緩解[10]，但40%的患者即使按照流程進(jìn)行治療，約10年后仍會(huì)進(jìn)入腎病終末期[11]。對(duì)于特發(fā)性膜性腎病的治療，一般均以個(gè)體化方案的免疫抑制治療為主，防止并發(fā)癥，減少藥品不良反應(yīng)和毒副作用[12]。臨床對(duì)于腎功能正常、非腎病范圍蛋白尿的初發(fā)患者，不給予免疫抑制治療，只對(duì)癥治療，如維持血壓、監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等；而隨著臨床表現(xiàn)的加重，如患者出現(xiàn)大量蛋白尿，就要使用免疫抑制劑或與激素聯(lián)用進(jìn)行治療[13]。

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n＝35]

按中醫(yī)理論，可將膜性腎病歸為水腫進(jìn)行辨證施治。以腎失開(kāi)闔，氣化失常為始，血行無(wú)力，滯而成瘀，水氣不蒸化而成為濕，瘀濕結(jié)合，泛濫肌膚形成水腫，久病則耗損津液，化燥凝血，瘀重絡(luò)傷，故瘀血是本病的主要病因[14]。以此理論為基礎(chǔ)，在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，可配合中醫(yī)針刺腎俞穴、氣海穴、關(guān)元穴、三陰交穴、足三里穴、曲池穴進(jìn)行治療[15]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，針刺腎俞穴可改善腎功能，促進(jìn)腎小管近端的排泄功能，增大腎的血流量；氣海穴有培補(bǔ)元?dú)狻⒁婺I固精、補(bǔ)益回陽(yáng)功效；針灸關(guān)元穴能暖丹田、壯元陽(yáng)、養(yǎng)腎精；針刺三陰交穴可運(yùn)轉(zhuǎn)氣機(jī)和疏通水道；針灸足三里穴，對(duì)垂體－腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)功能有雙向性良性調(diào)節(jié)作用，有提高機(jī)體防御疾病的能力；曲池穴為手陽(yáng)明之合，對(duì)人體的消化系統(tǒng)、血液循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等均有明顯的調(diào)整作用。通過(guò)針刺以上穴位，可起到補(bǔ)益脾腎、通暢氣機(jī)、祛除瘀濁和恢復(fù)腎絡(luò)的功效。

本研究結(jié)果顯示，單純使用西醫(yī)治療盡管也取得了一定的療效，但增加針刺穴位療效明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．01）。盡管中西醫(yī)理論不一樣，但本研究中的方法可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，且治療過(guò)程中的不良反應(yīng)發(fā)生率并未上升，也證明了中醫(yī)針刺相關(guān)穴位治療方式的安全性。

綜上所述，使用針刺配合西醫(yī)治療抗磷脂酶A2受體抗體陽(yáng)性中度膜性腎病的患者，可顯著改善各項(xiàng)生理指標(biāo)，提高療效，值得臨床推廣。但本研究所納入病例數(shù)量較少，尚需進(jìn)一步研究。

[1]Aubertin P， Ayav C， Stolz A， et al．Management of idiopathic membranous nephropathy：evaluation of a standardized strategy in a Lorraine health network[J]．Nephrol Ther，2015，11（1）：16 － 26．

[2]Tran TH，J Hughes G，Greenfeld C，et al．Overview of current and alternative therapies for idiopathic membranous nephropathy[J]．Pharmacotherapy，2015，35（4）：396 － 411．

[3]Zhu P，Zhou FD，Wang SX，et al．Increasing frequency of idiopathic membranous nephropathy in primary glomerular disease：a 10 －year renal biopsy study from a single Chinese nephrology centre[J]．Nephrology（Carlton），2015，20（8）：560 － 566．

[4]Wang Y，Wang GP，Li BM，et al．Clinicopathological analysis of idiopathic membranous nephropathy in young adults[J]．Genet Mol Res，2015，14（2）：4541 － 4548．

[5]姚霞娟，胡 宏，張英姿，等．不同分期特發(fā)性膜性腎病的臨床病理特點(diǎn)和治療體會(huì)[J]．中國(guó)臨床研究，2016，29（6）：760－763．

[6]王述蓮，孫 鈞，鄭繼偉，等．抗磷脂酶A2受體抗體表達(dá)在特發(fā)性膜性腎病人腎組織及血液中的檢測(cè)價(jià)值[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：434 － 436．

[7]林偉鋒，李 航，李雪梅，等．抗磷脂酶A2受體抗體與特發(fā)性膜性腎病的關(guān)系[J]．中華內(nèi)科雜志，2015，54（9）：783 －788．

[8]方 玲，顧向明，周澤紅，等．ELISA檢測(cè)血清抗磷脂酶A2受體抗體在膜性腎病中的應(yīng)用探討[J]．國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（4）：450 － 451．

[9]符克英，蔡俊宏，符生苗，等．抗磷脂酶A2受體抗體檢測(cè)在特發(fā)性膜性腎病診斷中的意義[J]．海南醫(yī)學(xué)，2015，26（11）：1626－1628．

[10]郭 玉，徐 丹，陸 晨，等．特發(fā)性膜性腎病關(guān)聯(lián)基因多態(tài)性研究進(jìn)展[J]．臨床腎臟病雜志，2016，16（4）：249 －253．

[11]郭紅霞，史均寶，陸 敏，等．環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療以腎病綜合征為臨床表現(xiàn)的特發(fā)性膜性腎病療效[J]．臨床薈萃，2015，30（1）：104 － 106．

[12]楊雪芬，潘陽(yáng)彬，丁國(guó)華，等．成人特發(fā)性膜性腎病與分泌型磷脂酶A2－ⅠB及抗磷脂酶A2受體抗體的相關(guān)性研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，18（9）：1018 － 1022．

[13]高世平，王 莉，姚 恬．特發(fā)性膜性腎病患者免疫抑制劑治療效果的影響因素[J]．海南醫(yī)學(xué)，2017，27（8）：1230 －1232．

[14]周 密，祝勝郎．特發(fā)性膜性腎病研究進(jìn)展[J]．臨床軍醫(yī)雜志，2017，45（4）：434 － 437．

[15]楊書(shū)光，竇艷娜，王春燕，等．M型磷脂酶 A2受體相關(guān)檢測(cè)在成人特發(fā)性膜性腎病診斷中的應(yīng)用[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2017，27（5）：42 － 46．